一例腹部創(chuàng)傷患者護理查房

nsmc護理人員簽名：第1頁/共59頁第一頁，共60頁。nsmc

時間就是生命第2頁/共59頁第二頁，共60頁。nsmc

隨著現(xiàn)代化的建設，交通事業(yè)的高速化，以及人們在運動方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴重創(chuàng)傷日趨多見，更加復雜，已成為一個不容忽視的全球性問題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害”、“發(fā)達社會的疾病”、“最常見、最廣泛存在的社會災害”。

嚴重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地搶救和治療這些嚴重創(chuàng)傷，是醫(yī)學研究的一個重要課題。

今天我們只探討嚴重腹部閉合性損傷的急診急救第3頁/共59頁第三頁，共60頁。nsmc

腹部閉合性損傷在臨床上很常見，常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中，多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。嚴重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。此時患者易因為肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。易因為肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。如不及時有效地進行處理,可造成嚴重的后果。第4頁/共59頁第四頁，共60頁。nsmc教學目標掌握腹部損傷病人處理原則、護理評估的主要內(nèi)容、主要護理診斷、護理措施、健康教育.熟悉腹部損傷病人的分類,實質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)了解常見的實驗室檢查第5頁/共59頁第五頁，共60頁。nsmc

病例：一般情況：患者涂趁心，女，30歲，已婚，農(nóng)民。平素身體健康。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認藥物、食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術(shù)史。配偶身體健康。否認家族性遺傳病及傳染病史?，F(xiàn)病史：6月25日下午因外傷后腹部疼痛半小時余由120送入我科。體檢：意識清楚，痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床蒼白，全身皮膚濕冷，血壓一度下降至80/50mmhg左右，經(jīng)擴容后恢復至102/60mmhg左右。患者受傷以來，較為躁動，未進飲食，未解大小便。感到上腹部疼痛難忍，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，變化體位后無緩解，伴頭部傷口疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐、胸痛、呼吸困難、血尿等。急診擬“腹部閉合性損傷、失血性休克”收治入科。外科情況：右側(cè)面部后上方可見一縱行皮膚裂口長約3cm，深及皮下組織；腹部可見大面積皮膚擦傷及瘀斑，擠壓征（+）腹腔穿刺不凝血。輔助檢驗：頭、胸、腹CT示：“肝臟包膜下血腫”，“脾臟出血可能”。醫(yī)療初步診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝挫裂傷；頭皮裂傷；全身多處皮膚擦傷。術(shù)后診斷：創(chuàng)傷性失血性休克；肝破裂；頭皮裂傷；多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)）；全身多處皮膚擦傷16：30分，患者出現(xiàn)神志不清伴點頭樣呼吸，急診經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，血壓測不出。16:40分，與家人溝通告知病危并簽字，患者自主呼吸消失，雙瞳孔散大到邊、固定，光反射消失。18：00，患者心跳停止，立即心肺復蘇，搶救10分鐘后復蘇成功。仍沒有自主呼吸。21：50家人要求手術(shù)治療，愿意承擔一切風險，于22：20分送入手術(shù)室，0：15分宣布死亡。第6頁/共59頁第六頁，共60頁。nsmc第7頁/共59頁第七頁，共60頁。nsmc一、定義及特點

定義：腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點：涉及面廣——包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復雜——可同時有多臟器和組織損傷危險性大——大出血和感染是死亡的主因第8頁/共59頁第八頁，共60頁。nsmc

二、分類

腹部傷分為閉合傷與開放傷

常見閉合傷有撞擊傷、打擊傷、墜落傷、擠壓傷、沖擊傷、座帶綜合征等；常見開放傷有刀刺傷、槍彈傷等；另有醫(yī)源性損傷，如內(nèi)窺鏡檢查。第9頁/共59頁第九頁，共60頁。nsmc分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實質(zhì)性臟器損傷

肝脾腎胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱直腸第10頁/共59頁第十頁，共60頁。nsmc第11頁/共59頁第十一頁，共60頁。nsmc

常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。腹部損傷的范圍及嚴重程度在很大程度上取決于暴力的強度、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。另外，取決于內(nèi)臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及是否有病理改變因素。

第12頁/共59頁第十二頁，共60頁。nsmc第13頁/共59頁第十三頁，共60頁。nsmc

肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟容易破裂，如果這些臟器原來已有病理改變者更容易破裂。上腹受碰撞或擠壓時，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。腸道的固定部分比活動部分更容易受損傷。充盈的空腔臟器比排空的空腔臟器更易破裂。第14頁/共59頁第十四頁，共60頁。nsmc腹部不同部位的損傷第15頁/共59頁第十五頁，共60頁。nsmc1.肝破裂

ruptureofliver

損傷特點：診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動脈結(jié)扎、切除、補片修補、肝門阻斷第16頁/共59頁第十六頁，共60頁。nsmc第17頁/共59頁第十七頁，共60頁。nsmc2.脾破裂

splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。第18頁/共59頁第十八頁，共60頁。nsmc延遲性脾破裂定義：病人外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀特點：傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)表現(xiàn)：失血性休克和腹膜炎治療：脾臟切除第19頁/共59頁第十九頁，共60頁。nsmc脾破裂分級

Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實質(zhì)破裂延及脾門或脾部分斷裂Ⅳ級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂第20頁/共59頁第二十頁，共60頁。nsmc（一）損傷特點：位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。（二）診斷要點：

上腹部受傷史腹膜刺激征休克血、尿、腹液淀粉酶高

B超和CT提示

3.胰腺損傷第21頁/共59頁第二十一頁，共60頁。nsmc（一）損傷特點：穿透傷多。（二）診斷要點：上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，X線示膈下游離氣體。（三）治療原則：止血、清創(chuàng)、修補。（四）手術(shù)方法：1.胃修補術(shù)

2.胃部分切除術(shù)注意：不要遺漏胃后壁。4.胃損傷第22頁/共59頁第二十二頁，共60頁。nsmc（一）損傷特點：合并傷多，容易遺漏，死亡率高。（二）診斷要點：上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不宜確診。（三）治療原則：簡單、迅速、有效。5.十二指腸損傷第23頁/共59頁第二十三頁，共60頁。nsmc

三、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：腹痛、休克、腹膜刺征空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎；實質(zhì)性臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血第24頁/共59頁第二十四頁，共60頁。nsmc

四、輔助檢查

1.血常規(guī)2.尿常規(guī)

3.血、尿淀粉酶4.腹部平片

5.B超6.CT7.選擇性動脈造影8.腹腔穿刺

9.腹腔灌洗（三）診斷性剖腹探查術(shù)第25頁/共59頁第二十五頁，共60頁。nsmc

(1)實驗室檢查：

腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時，白細胞計數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，提示有泌尿器官的損傷。

第26頁/共59頁第二十六頁，共60頁。nsmc(2)B型超聲檢查：

B超檢查具有經(jīng)濟方便，可重復進行動態(tài)觀察、無創(chuàng)無痛、以及診斷準確率高等優(yōu)點?？筛鶕?jù)B超檢查估計出腹腔積液的量，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml。由于氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。第27頁/共59頁第二十七頁，共60頁。nsmc(3)X線檢查：

常用的有胸片和立位腹部平片。根據(jù)需要可拍骨盆正、側(cè)位片。大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂者，腹部平片顯示隔下新月形陰影，提示有游離氣體。一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來。腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚，腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離，是腹腔內(nèi)積血量大的表現(xiàn)。腹膜后血腫時，腰大肌影消失。脾破裂時，可表現(xiàn)為胃向右移、橫結(jié)腸向下移、胃大彎有鋸齒形壓跡。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。

第28頁/共59頁第二十八頁，共60頁。nsmc(4)CT檢查：

CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對實質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。掃描前靜脈應用60％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃腸道造影劑進行增強對比，可使影像更為清晰。第29頁/共59頁第二十九頁，共60頁。nsmc(5)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：

是診斷準確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達90％左右。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。通過觀察抽出液的性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、混濁、腹水、膽汁或尿液)。借此幫助判斷是什么性質(zhì)的臟器受損。第30頁/共59頁第三十頁，共60頁。nsmc以下幾點有助于明確是哪一類臟器破裂：根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④腸內(nèi)容物—

多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結(jié)腸損傷時—

腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。第31頁/共59頁第三十一頁，共60頁。nsmc腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)５00～1000ml無菌生理鹽水第32頁/共59頁第三十二頁，共60頁。nsmc

五、治療（一）現(xiàn)場急救與后送（二）急診室分類與早期治療（三）確定性手術(shù)治療第33頁/共59頁第三十三頁，共60頁。nsmc腹部閉合性損傷的急救

其中建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要環(huán)節(jié)。傷情嚴重時應留置尿管。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。而建立靜脈通道是補液擴容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但要求做到：牢固、通暢、清潔。首先要建立和保證三個通道的暢通，實施有效的復蘇。

第34頁/共59頁第三十四頁，共60頁。nsmc腹部閉合性損傷的救治原則

嚴重腹部閉合性損傷危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在傷后數(shù)小時死亡。因此抓住這一時間是搶救成功的關(guān)鍵。其搶救措施主要是:（1）針對休克大出血，應快速擴容，立即建立2條靜脈通（2）抓住手術(shù)時機，及時剖腹探查，這是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（3）及時處理危及生命的腹外合并傷（如胸腔閉式引流、骨折固定等）。（4）統(tǒng)一指揮搶救，一個嚴重創(chuàng)傷往往需要多人進行救治，必需有一個權(quán)威人士指導，搶救工作才能有條不紊的進行，取得最佳的療效。第35頁/共59頁第三十五頁，共60頁。nsmc腹部閉合性損傷的救治程序

救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結(jié)合具體情況進行處置。

（1）首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過的同時對患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。（2）腹部損傷休克的主要原因是實質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應在抗休克的同時緊急手術(shù)。不要待血壓回升后再手術(shù)，更不要頻繁搬動患者去做輔助檢查，這樣不但對診斷無補，反而會加重病情，延誤最佳搶救時機。（3）手術(shù)進腹后應遵循全面探查先止血、再修補、后清理腹腔的原則進行。第36頁/共59頁第三十六頁，共60頁。nsmc非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素做好術(shù)前準備第37頁/共59頁第三十七頁，共60頁。nsmc手術(shù)治療已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重第38頁/共59頁第三十八頁，共60頁。nsmc剖腹探查術(shù)注意事項邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴密觀察。處理原則:先止血后修補，先重后輕第39頁/共59頁第三十九頁，共60頁。nsmc

護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育

六、護理第40頁/共59頁第四十頁，共60頁。nsmc【護理措施】（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應加以保護。第41頁/共59頁第四十一頁，共60頁。nsmc（二）嚴密觀察病情觀察全身情況(隔15～30分鐘四測1次、神志、瞳孔、面色)局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音）注意有無合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）觀察期禁用止痛劑

【護理措施】第42頁/共59頁第四十二頁，共60頁。nsmc（三）治療護理措施1、半坐臥位。2、禁食、禁飲。3、胃腸減壓。4、防治感染。5、補液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）6、盡快做好術(shù)前準備(思想、討論、簽字、備皮等）7、手術(shù)治療

【護理措施】第43頁/共59頁第四十三頁，共60頁。nsmc術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素一般情況受傷史既往史（2）身體狀況局部、全身、輔助檢查（3）心理和社會支持狀況術(shù)后評估

有無腹腔膿腫和出血第44頁/共59頁第四十四頁，共60頁。nsmc體液不足疼痛恐懼潛在并發(fā)癥常見護理診斷/問題第45頁/共59頁第四十五頁，共60頁。nsmc護理目標病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

第46頁/共59頁第四十六頁，共60頁。nsmc護理措施1維持體液平衡擴充血容量記錄出入量定時檢測中心靜脈壓，并結(jié)合血壓的變化，調(diào)整輸液的速度和量。觀察脫水的癥狀有無改善消除病因：及時做好急癥手術(shù)前準備采取合適體位第47頁/共59頁第四十七頁，共60頁。nsmc2有效緩解疼痛體位禁食和禁灌腸胃腸減壓病情觀察鎮(zhèn)靜、止痛護理措施第48頁/共59頁第四十八頁，共60頁。nsmc3減輕恐懼心理耐心解釋病情介紹治療過程理解同情病人現(xiàn)身說教法護理措施第49頁/共59頁第四十九頁，共60頁。nsmc病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；病人能否運用某些非藥物性的止痛措施。病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護理。病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理評價第50頁/共59頁第五十頁，共60頁。nsmc1.加強對勞動保護、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進行全面檢查，不能因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就診。健康教育第51頁/共59頁第五十一頁，共60頁。nsmc②嚴重創(chuàng)傷救治策略--損傷控制性手術(shù)①創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇

七、救治進展第52頁/共59頁第五十二頁，共60頁。nsmc創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇（1）

嚴重腹部創(chuàng)傷合并休克的發(fā)生率較高,傳統(tǒng)的觀點和臨床措施是：努力盡早、盡快地充分液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復蘇（AggressiveResuscitation）。但是近年的研究表明，對于有活動性出血休克病人徹底手術(shù)止血以前，效果有時并不理想，常因大出血而死亡。給患者大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應，造成血栓移位，會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。相反，限制性液體復蘇的方法卻取得令人矚目的成果。因此，提出限制性液體復蘇（LimitedResuscitation）的概念。第53頁/共59頁第五十三頁，共60頁。nsmc創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇（2）

限制性液體復蘇的理由是：⒈開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；⒉在血壓恢復后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；⒊隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；⒋輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。第54頁/共59頁第五十四頁，共60頁。nsmc創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復蘇（3）

限制液體復蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段：

第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復蘇，比例2.5：1；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第55頁/共59頁