陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速課件

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349定義：指異位激動(dòng)在希氏束以上的心動(dòng)過(guò)速。主要由折返機(jī)制造成，少數(shù)為自律性增高引起。病因：見(jiàn)于先心病，預(yù)激綜合征，心肌炎等基礎(chǔ)疾病，但多數(shù)患兒無(wú)器質(zhì)性心臟疾患。感染為常見(jiàn)誘因，也可見(jiàn)于疲勞，精神緊張，過(guò)度換氣，心臟手術(shù)后。2陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349分類AVNRT(房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速)：是最常見(jiàn)的PSVT（室上速）之一。占40%AVRT(房室折返性心動(dòng)過(guò)速)：也是是最常見(jiàn)的PSVT之一。約占50%；IART（房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速）及SART（竇房折返性心動(dòng)過(guò)速）約＜10%。AT（房性心動(dòng)過(guò)速）＜10%。AVNRT與AVRT約占整個(gè)PSVT的90%左右。3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349病因多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒(méi)有明顯的器質(zhì)性心臟?。?。也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無(wú)關(guān)。少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾患有關(guān)。4陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349臨床表現(xiàn)發(fā)作特點(diǎn)：呈現(xiàn)突然開(kāi)始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)歷。5陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349臨床表現(xiàn)癥狀本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過(guò)；少數(shù)因心室率過(guò)快而發(fā)生暈厥。心悸、氣急、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺(jué)。還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難，心衰（持續(xù)超過(guò)24小時(shí)者，易引發(fā)心力衰竭），甚至意識(shí)喪失或暈厥。有些小兒表現(xiàn)為腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。體檢時(shí)心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。心率很快，可達(dá)150~250bpm，小兒160~300bpm。6陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動(dòng)所致。AVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見(jiàn)型，即慢-快（S-F）型。不典型或少見(jiàn)型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。7陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是AVNDP(房室結(jié)雙徑路)的存在，它提供了AVNRT的折返環(huán)路。折返激動(dòng)形成的條件：需要有提供激動(dòng)折返的徑路—折返環(huán)（解剖決定型和功能決定型）。在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)。8陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349形成折返激動(dòng)的三個(gè)條件9陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速9134910陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速9134911陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349心電圖S-F12陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349逆行P波單向阻滯13陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349AVN折返性心動(dòng)過(guò)速(P波看不清)14陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349心電圖檢查1.R-R間隔絕對(duì)勻齊，心室率嬰兒250～325次/min，兒童160～200次/min。

2.QRS波形態(tài)正常。若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則QRS波增寬，呈右束支阻滯型;若為逆?zhèn)餍团月氛鄯担瑒t呈預(yù)繳綜合征圖型。

15陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349心電圖檢查3.逆行P波大約半數(shù)病例可見(jiàn)逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)，緊隨QRS波之后。

4.ST-T波可呈缺血型改變，發(fā)作終止后仍可持續(xù)1～2周。16陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349鑒別診斷典型病例診斷不困難，但在嬰兒期需與竇性心動(dòng)過(guò)速鑒別，其心率亦可達(dá)200次/min以上，但R-R間隔非絕對(duì)勻齊。室上速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或?yàn)槟嫦蛐团月氛鄯?，則QRS波寬大、畸形，需與陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。心率增快明顯，需與心房撲動(dòng)鑒別。17陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349鑒別診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速尚應(yīng)與慢性房性心動(dòng)過(guò)速、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速及非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速區(qū)別，后者又稱結(jié)自律過(guò)速。18陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349鑒別診斷結(jié)自律過(guò)速心電圖特點(diǎn)：①心室率70～130次/min。②心房激動(dòng)表現(xiàn)：無(wú)P波，逆行P波或與QRS波形成脫節(jié)的竇性P波。③可發(fā)生房室脫節(jié)及竇性激動(dòng)奪獲心室。由于心率不快或加快不嚴(yán)重，不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，多無(wú)癥狀。合并房室脫節(jié)者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內(nèi)手術(shù)引起。無(wú)房室脫節(jié)者多因迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)選擇性抑制所致，心臟正常，預(yù)后較好。治療針對(duì)原發(fā)病為主。19陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349鑒別診斷嬰兒室上速并發(fā)心力衰竭時(shí)，因呼吸急促，肺部啰音及肝臟腫大，可誤診為肺炎，應(yīng)予注意。20陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349治療急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法（無(wú)器質(zhì)性心臟病，心力衰竭患者可選用：刺激壓舌板刺激咽部使之產(chǎn)生惡心，嘔吐或深吸氣后屏氣，如無(wú)效可試用壓迫頸動(dòng)脈竇法）藥物腺苷與鈣通道阻滯劑（維拉帕米）洋地黃與β受體阻滯劑普羅帕酮（心律平）其他藥物食管心房調(diào)搏直流電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)藥物RFCA（射頻消融術(shù)）：已十分成熟。且安全、有效、根治。21陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349房室折返性心動(dòng)過(guò)速旁路參與的PSVT在臨床上非常多見(jiàn)。由于旁路具有傳導(dǎo)速度快的特點(diǎn)，故發(fā)生室上速時(shí)會(huì)發(fā)生快速心室率，部分則引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙而危及生命。由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ?，所以它引起室上速時(shí)可分為順向型和逆向型，而以順向型多見(jiàn)。22陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349AVRT圖示23陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349合并束支阻滯時(shí)24陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349心內(nèi)電生理圖25陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349心內(nèi)電生理檢查26陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349治療發(fā)作期治療（同AVNRT治療）緩解期治療（治療原發(fā)病及消除病因）27陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349小兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療方法(一)治療包括終止發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)兩方面。1.終止發(fā)作應(yīng)根據(jù)病因、患兒心功能狀態(tài)及心律失常的機(jī)制，選擇適當(dāng)?shù)姆椒八幬?。并注意消除病因及糾正血流動(dòng)力學(xué)改變。(1)房室交界區(qū)折返及順向型房室旁道折返室上速：絕大多數(shù)室上速屬于這兩型。28陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349治療①興奮迷走神經(jīng)：通過(guò)血管壓力感受器反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，延緩房室傳導(dǎo)從而終止發(fā)作。興奮迷走神經(jīng)有致血壓下降、心搏驟停的可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖及血壓。心動(dòng)過(guò)速終止，立即停用。適用于發(fā)病早期，心功能正常。無(wú)器質(zhì)性心臟病及竇房結(jié)功能正常者。29陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349治療可采用以下方法：A.按壓頸動(dòng)脈竇：較大兒童有效。病兒仰臥位，頭略后仰、側(cè)頸。按壓部位為下頜角水平，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，向頸椎橫突方向用力，每次5～10s，先按壓右側(cè)，無(wú)效可再壓左側(cè)，不可同時(shí)按壓兩側(cè)。B.屏氣法：用于較大兒童，令患兒吸氣后用力屏氣10～20s。C.冰袋法：對(duì)小嬰兒和新生兒效果較好。用裝4～5℃的冰水袋，或以冰水浸濕的毛巾敷整個(gè)面部，引起潛水反射，強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)。每次10～15s，1次無(wú)效，隔3～5min可再用，一般不超過(guò)3次。較大兒童可令其屏氣，并將面部浸入冰水盆中。D.靜脈注射升壓藥：適用于并發(fā)低血壓及上述方法無(wú)效者。常用去氧腎上腺素(新福林)0.01～0.1mg/kg，加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射，如血壓較用藥前上升一倍或發(fā)作終止，立即停用。也可用甲氧明0.05～0.1mg/kg緩慢靜注。

30陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349藥物治療②抗心律失常藥：靜脈用藥應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜脈滴注或口服維持療效。可選用下列藥物：A.心律平：是IC類藥，療效高。北京兒童醫(yī)院37例次室上速患兒的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)89%。該藥起效快，平均復(fù)律時(shí)間8min。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無(wú)效，間隔20～30min給第2次，一般不超過(guò)3次。有明顯心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者禁忌。31陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349藥物治療B.維拉帕米(異搏停)：為鈣通道阻滯藥。對(duì)房室結(jié)有顯著的抑制作用，但可增進(jìn)旁道前向傳導(dǎo)，加快心室率，故不宜用于逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯敌膭?dòng)過(guò)速。靜脈注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超過(guò)3mg，加入葡萄糖溶液中緩慢注入，15～20min后未轉(zhuǎn)復(fù)者，可再給一劑。并發(fā)心力衰竭、低血壓及傳導(dǎo)阻滯者禁忌。嚴(yán)禁與β阻滯藥合用。療效與普羅帕酮(心律平)相近，但對(duì)新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏，不宜應(yīng)用。應(yīng)備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應(yīng)急需。32陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349藥物治療C.三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注射有強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)作用，并可減慢房室傳導(dǎo)，抑制竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s內(nèi)快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均復(fù)律時(shí)間在20s內(nèi)。首劑無(wú)效，3～5min后可加倍劑量，重復(fù)應(yīng)用1～2次。有效率達(dá)85%～90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性心律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及室性期前收縮，但持續(xù)數(shù)秒鐘即自行消失。有傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯，終止以房室結(jié)為折返環(huán)的房室折返及房室結(jié)折返室上速，而對(duì)房室結(jié)未參與的竇房結(jié)折返及房?jī)?nèi)折返(包括心房撲動(dòng))心動(dòng)過(guò)速，則發(fā)生房室阻滯，使心室率減慢，從而顯露異位P波，故有利于鑒別室上速的類型。

33陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349藥物治療D.洋地黃制劑：室上速并發(fā)心力衰竭者藥物轉(zhuǎn)復(fù)首選毛花苷C(西地蘭)或地高辛靜脈注射。有增強(qiáng)心臟收縮力，抑制房室傳導(dǎo)的作用。首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每4～6小時(shí)1次。起效慢，需2h以上，轉(zhuǎn)復(fù)率約70%左右。毛花苷C(西地蘭)飽和量新生兒0.02～0.04mg/kg，1個(gè)月～2歲0.04～0.06mg/kg，2歲以上0.02～0.04mg/kg，地高辛飽和量新生兒0.02～0.03mg/kg，1個(gè)月～2歲0.03～0.04mg/kg，2歲以上0.02～0.03mg/kg。E.其他藥物：普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無(wú)效時(shí)也可試用。近來(lái)報(bào)道索他洛爾(sotalol)(又稱心得怡)治療折返性室上性心動(dòng)過(guò)速療效高達(dá)89%，無(wú)嚴(yán)重副作用。34陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349電學(xué)治療③電學(xué)治療：可采用：A.同步直流電擊復(fù)律：用于并發(fā)心力衰竭，心源性休克或心電圖示寬大QRS波不易和室性心動(dòng)過(guò)速鑒別者。電能量0.5～1.0J/(s·kg)，如未復(fù)律，可加大量重復(fù)電擊，一般不宜超過(guò)3次。電擊復(fù)律作用迅速，效果好，較安全。B.心房調(diào)搏復(fù)律：食管心房調(diào)搏或右房?jī)?nèi)調(diào)搏，以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作。作用迅速，效果好。食管調(diào)搏較簡(jiǎn)便、安全。35陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349(2)逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯凳疑纤伲狠^為少見(jiàn)。藥物首選普羅帕酮(心律平)，其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應(yīng)期縮短。如<220ms。易引起室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，發(fā)生猝死。如并發(fā)心功能不全時(shí)，應(yīng)立即采用同步直流電擊復(fù)律或心房調(diào)搏治療。36陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349(3)房?jī)?nèi)折返及自律性室上速：均甚少見(jiàn)。上述藥物治療往往無(wú)效。近來(lái)報(bào)道IC類藥氟卡尼效果較好。靜脈注射及口服均為2mg/kg，該藥半衰期長(zhǎng)，2次/d。副作用有眩暈、視力模糊、頭痛、惡心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯及輕度抑制心肌收縮力。有心功能不全者慎用。37陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速91349(4)竇房結(jié)折返室上速：見(jiàn)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征。不宜用抗心律失常藥物或電擊復(fù)律，可采用心房調(diào)搏或起搏器治療。胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速：可通過(guò)胎兒超聲心動(dòng)圖確診。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可致胎兒心力衰竭，胎兒水腫。明確診斷后應(yīng)予治療。如胎齡已達(dá)28周，肺發(fā)育已高度成熟，可予引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩可興奮迷走神經(jīng)，終止室上速發(fā)作。若條件不成熟，通過(guò)給孕婦用地高辛，經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)。先用地高辛1～1.5mg在12～24h分次靜脈注射或口服，然后用0.25mg，1～2次/d維持，可轉(zhuǎn)復(fù)胎兒室上速。孕婦地高辛有效血藥濃度為0.8～1.0ng/ml。出生后繼續(xù)用地高辛維持量3～6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。38陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速913492.預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于反復(fù)發(fā)作或并發(fā)嚴(yán)重心功能障礙者，終止發(fā)作后應(yīng)繼續(xù)口服藥