重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理

重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1液體復(fù)蘇液體管理？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1液體管理液體復(fù)蘇重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體總量、種類、速度的管理重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1液體管理的目的補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1危重病人的特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動(dòng)性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)作用：吸收能量重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過(guò)量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過(guò)重第3間隙重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過(guò)率價(jià)廉時(shí)效短重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級(jí)NaCl

半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖4-7萬(wàn)1541546-12小時(shí)20-50%羥乙基淀粉

淀粉10-30萬(wàn)

0.3-0.71541543-4小時(shí)80-100%明膠

多肽3-5萬(wàn)1541544-6小時(shí)20-50%人血白蛋白

白蛋白7萬(wàn)18天18ml/g重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無(wú)灌注不足；器官功能——有無(wú)重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧，堿剩余，血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1失血性休克評(píng)估重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測(cè)紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測(cè)血清蛋白濃度。急性失液的評(píng)估重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)估突發(fā)的一過(guò)性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定原則：依據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍，在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇

1992年以來(lái)，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過(guò)動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時(shí)間不超過(guò)“治療時(shí)間窗”重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1時(shí)機(jī)——延遲還是及時(shí)？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開(kāi)始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒(méi)有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1

ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒(méi)有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液?重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液?重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1若沒(méi)有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒(méi)有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過(guò)重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1如何判斷液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇只是保證治療過(guò)程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)定液體復(fù)蘇成功與否的標(biāo)準(zhǔn)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1全程監(jiān)測(cè)為進(jìn)行滴定式治療，需對(duì)病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測(cè)、組織pH測(cè)定動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測(cè)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1三個(gè)問(wèn)題1、隨著液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？3、血壓恢復(fù)后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測(cè)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1液體復(fù)蘇失敗的原因及處理ICU的液體復(fù)蘇往往是延遲的影響液體復(fù)蘇成功的因素是多方面的，最大的問(wèn)題往往是原發(fā)病沒(méi)有得到有效的控制液體復(fù)蘇的失敗預(yù)示著病情的加重，往往需要進(jìn)一步的抗休克治療，控制原發(fā)病同時(shí)要回顧分析檢測(cè)的參數(shù)及液體種類的選擇重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理-1液體選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)重癥患者的液體復(fù)