椎管內(nèi)阿片類藥物的應(yīng)用 課件

椎管內(nèi)阿片類藥物的選擇和應(yīng)用

目前急性疼痛治療方面努力方向?qū)Ψ前⑵愭?zhèn)痛輔助劑堅(jiān)持不懈地追求。

精益求精的連續(xù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)。阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用。疼痛治療存在著效果差、副作用、并發(fā)癥。人們對(duì)疼痛治療的合理性、有效性、安全性提出更高的要求。阿片類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制

阿片生物堿結(jié)合

G-蛋白耦聯(lián)的阿片受體抑制

腺苷酸環(huán)化酶激活

內(nèi)向的鉀通道抑制

電壓依賴性鈣通道降低

神經(jīng)興奮性止痛。

鎮(zhèn)痛效果不僅與阿片藥到達(dá)阿片受體位點(diǎn)的能力（與受體結(jié)合的親和力，即藥理學(xué)差異）有關(guān)，還與阿片藥到達(dá)阿片受體的過(guò)程（生化特性，即完成這一過(guò)程的速度和彌散的程度）有關(guān)。

椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物穿過(guò)

硬膜和蛛網(wǎng)膜彌散

腦脊液軟膜脊髓白質(zhì)、灰質(zhì)結(jié)合脊髓背角阿片受體。阿片類藥物硬膜外腔：三種方式（1）腦脊液---脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（2）全身吸收入血---脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（3）彌散---脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)

硬膜和蛛網(wǎng)膜脊髓背角阿片受體

阿片類藥鎮(zhèn)痛血液大腦阿片受體腦脊液典型病例：一例53歲女性患者，因卵巢癌轉(zhuǎn)移疼痛，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛，初始每日8mg鎮(zhèn)痛滿意，三周后開(kāi)始增加，接下來(lái)2周增加到32mg/d，鎮(zhèn)痛仍然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常滿意，兩周后開(kāi)始增加劑量，但劑量增加到1200ug/d時(shí)又改用嗎啡，10mg/d即獲得滿意效果。這個(gè)例子說(shuō)明了什么？請(qǐng)大家思考一下。

芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透過(guò)蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液，在穿過(guò)脊髓時(shí)易在脊髓白質(zhì)被吸收而只有部分到達(dá)灰質(zhì)。

動(dòng)物研究表明蛛網(wǎng)膜下腔注射疏水性藥物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比親水性藥物嗎啡低。與椎管內(nèi)給藥的臨床結(jié)果是一致的。因此，脊髓細(xì)胞外液間隙生物利用度是阿片類藥物能夠到達(dá)受體的關(guān)鍵。靜脈鎮(zhèn)痛VandeWalleJetal.

靜脈鎮(zhèn)痛中舒芬太尼和芬太尼的效價(jià)比為8~10：1ActaAnaesthesiolBelg,1976,27:129-138

硬膜外鎮(zhèn)痛Gelleretal.腹部手術(shù)——4.2：1(AnesthAnalg,1993,76:1243-1250)

Cohenetal.與0.1%布比卡因聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后——2.5：1（Anesthesiology,1993,78:486-491）

Capognaetal.分娩第一產(chǎn)程最低鎮(zhèn)痛效能——5.9：1（AnesthAnalg,2003,96:1178-1182）Codaetal.健康志愿者——3：1（Anesthesiology,1994,81:1149-1161）

硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔給藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用本身不能證明這種給藥方式的合理性。必須綜合分析給藥途徑的費(fèi)用、創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛效果和副作用等方面，椎管內(nèi)給藥必須具有良好的性價(jià)比。必須做到合理、有效、安全。

下面將討論哪種藥物更適合椎管內(nèi)給藥。

嗎啡

無(wú)論硬膜外給藥還是蛛網(wǎng)膜下腔給藥均能通過(guò)椎管內(nèi)機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可以作為椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

許多研究者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)應(yīng)用芬太尼無(wú)論靜脈給藥還是硬膜外給藥，芬太尼產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛作用、副作用，需要同樣的芬太尼劑量，血漿芬太尼的濃度也相同。單獨(dú)持續(xù)應(yīng)用芬太尼產(chǎn)生的硬膜外鎮(zhèn)痛似乎是經(jīng)全身吸收并再分布至大腦所致。

為什么芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果好？★硬膜外給藥后剛開(kāi)始血漿芬太尼濃度與靜脈給藥并不相當(dāng)，需要數(shù)小時(shí)才能接近。這提示芬太尼硬膜外推注或短期應(yīng)用比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注更易產(chǎn)生經(jīng)脊髓介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用。分娩痛與術(shù)后疼痛機(jī)制不一樣：

★母體內(nèi)源性疼痛生理反應(yīng)與術(shù)后疼痛激發(fā)的內(nèi)源性疼痛機(jī)制有本質(zhì)的區(qū)別（如孕婦對(duì)局麻藥更敏感）。因此，以上兩種因素導(dǎo)致芬太尼在產(chǎn)婦即使較低濃度也比其他術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效果。

結(jié)果：

羅哌卡因（ml/48h）靜態(tài)痛咳嗽痛運(yùn)動(dòng)Bp↓HR↓腸功能SpO2N230－－－－－－－N+F204

－－－－－－＋↓

加用芬太尼不能改善鎮(zhèn)痛作用，反而增加呼吸抑制。舒芬太尼的優(yōu)點(diǎn)1、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。2、催眠作用較好。3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。4、對(duì)呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短。5、可用于持續(xù)靜脈輸注。6、可用于區(qū)域阻滯病人清醒鎮(zhèn)靜術(shù)或術(shù)后ICU插管病人靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)。封頂效應(yīng)

蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛有“封頂效應(yīng)”。劑量大于5或10ug并不能產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，由于血藥濃度的增加相反產(chǎn)生更大的副作用（如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等）。

阿芬太尼

目前認(rèn)為，硬膜外阿芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是經(jīng)全身吸收后再分布至腦而產(chǎn)生的。因此硬膜外應(yīng)用阿芬太尼的理由并不充分。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿芬太尼缺乏臨床研究，但根據(jù)動(dòng)物研究其鎮(zhèn)痛作用起效快和持續(xù)時(shí)間較短。

小結(jié)：

嗎啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼雷米芬太尼硬膜外腔適合適合適合？？（短期）（藥效低）蛛網(wǎng)膜適合適合適合？？下腔（藥效低）阿片類藥物作用強(qiáng)度依賴于藥物在CNS受體部位的內(nèi)在活性，以及藥物在作用部位的濃度。前者取決于所選擇的藥物，后者取決于給藥劑量和阿片類藥的藥代動(dòng)力學(xué)。

阿片類藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥。最佳配方是否是：阿片類藥物+局麻藥？效價(jià)比值的不同可能與阻滯部位和是否復(fù)合局麻藥及局麻藥濃度有關(guān)國(guó)外：術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛濃度為1μg/ml，10ml/h

（AnesthAnalg,1999,89:395-398）Brodneretal：0.75μg/ml舒芬太尼復(fù)合0.2%羅哌卡因更適用于腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛