卒中后癲癇的長(zhǎng)程管理課件

1卒中后癲癇及長(zhǎng)程管理2國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時(shí)以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來(lái)十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-823概念卒中后癲癇發(fā)作（post-strokeseizure)卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)

5流行病學(xué)所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因6危險(xiǎn)因素腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.7癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動(dòng)脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者9病理和發(fā)病機(jī)制早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生；瘢痕形成10發(fā)作類型全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉11發(fā)作類型國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國(guó)際研究：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%13腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDSandgraphicseizures:2.4%NormalEEG17.1%14腦血流降低的EEG變化15急性腦梗死EEG改變17左側(cè)腦葉出血18蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,200519EEG改變與神經(jīng)元損傷EPC,epilepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,periodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,200521癲癇長(zhǎng)程管理的目標(biāo)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會(huì)22癲癇長(zhǎng)程管理流程圖232014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。252011AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(Revisedfromthepreviousguideline)精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(Newrecommendation)卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。262009AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)。

可在SAH后的超急性期,對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥(Ⅲ類，B級(jí)證據(jù))。但若患者有以下危險(xiǎn)因素,如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級(jí)證據(jù))。29劑量原則單用還是聯(lián)合用藥如何觀察藥物副作用停藥原則首次用藥的時(shí)間傳統(tǒng)的基本原則如何選藥

抗癲癇藥物治療的基本原則30選用AEDs需綜合考慮的因素個(gè)體化治療藥物的選擇應(yīng)權(quán)衡來(lái)自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費(fèi)用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性31

癲癇治療領(lǐng)域主要指南2013年ILAE指南更新2012年NICE指南更新英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所32成人部分起源癲癇推薦級(jí)別更新推薦級(jí)別ILAE2006ILAE2013A級(jí)CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級(jí)VPAVPAC級(jí)GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD級(jí)——CZP,PRM33癲癇類型一線用藥全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強(qiáng)直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癲癇類型的治療推薦34傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-315

0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年內(nèi)癲癇無(wú)發(fā)作的比例傳統(tǒng)AED(n=289)新型AED(n=134)單藥治療的癲癇患者1

P=NS67%69%傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物35Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇

的療效與耐受性包含6346例患者共43項(xiàng)研究評(píng)估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復(fù)雜部分起源癲癇的療效和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6736抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評(píng)價(jià)抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6737減藥停藥原則2-5年無(wú)發(fā)作，考慮停藥停藥前評(píng)估復(fù)發(fā)可能性，若腦電圖異常復(fù)發(fā)率升高，

延長(zhǎng)服藥停藥應(yīng)緩慢至數(shù)月到1年以上撤藥期間發(fā)作，應(yīng)立即停止撤藥，恢復(fù)至發(fā)作前劑量多藥聯(lián)合單次減少一種藥物，每次間隔至少1個(gè)月不同綜合征停藥或緩解率不同38癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程39癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療安定:10-20mg,<2mg/min,IV,然后安定100mg在24小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)。注意呼吸、血壓。丙戊酸鈉（Valproate）:25mg/kgIV。開浦蘭（Keppra）:1500-2000mg,IV,bid。Vimpat(Locosamide):200mgIV,then100-150mgpoBid.40頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療苯巴比妥(Phenobarbital)10-20mg/kg,IV@60mg/min.咪達(dá)唑侖(midazolam),0.1-0.3mg/kgIV,@0.05-0.4mg/kg/minIVdrop.丙泊酚(propofol):試用糖皮質(zhì)激素或鎂制劑.41預(yù)后預(yù)后多數(shù)良好，治療有效率約78%。常規(guī)抗癇藥物治療多數(shù)早發(fā)型卒中后癲癇一年后停藥不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。遲發(fā)型卒中后癲癇多為膠質(zhì)疤痕或中風(fēng)囊刺激所致，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長(zhǎng)期服藥治療。42小結(jié)卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作,兩者的預(yù)后不同。不推薦