整合型老年人健康服務(wù)體系研究

整合型老年人健康服務(wù)體系研究一、引言黨的十九大報(bào)告將“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略〞納入國家發(fā)展的重要戰(zhàn)略安排，明確了人民健康不僅在于有病能醫(yī)，更重要的是保持健康的生活狀態(tài)。隨著中國步入老齡化，老年人的健康問題已經(jīng)由家庭層面上升至層面，同樣，也成為健康中國建設(shè)的主要方向之一。健康中國戰(zhàn)略明確提出“為老年人提供連續(xù)的健康服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)〞的要求，同時強(qiáng)調(diào)“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行抹暤陌l(fā)展理念。社會體系對老年群體的支持不能僅突出疾病治療，要符合現(xiàn)實(shí)情況并將眼光放長遠(yuǎn)，在治病的基礎(chǔ)上，幫助老年人保持健康的身體狀態(tài)，真正實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提高。那么，如何將傳統(tǒng)的老年人疾病治療升華至健康狀態(tài)的保持，如何確保老年群體能夠享有健康生活，如何規(guī)劃老年人健康服務(wù)的發(fā)展方向，都是值得思考的。眾所周知，老年人的健康維護(hù)是一個相對復(fù)雜的問題。單純地依靠醫(yī)療服務(wù)或照料服務(wù)，已無法滿足老年人的健康需求。對此，西方國家將醫(yī)療資源與照料資源進(jìn)行整合配置，利用照料服務(wù)支撐醫(yī)療服務(wù)，探索出整合型老年人健康服務(wù)體系〔IntegratedCareforOlderPersons，下稱“整合型健康服務(wù)〞〕，以回應(yīng)老年人愈發(fā)長期的、復(fù)雜的、綜合的健康需求[1-2]。英國作為較早開始整合改革的國家之一，已在整合方面探索數(shù)十載并取得了相當(dāng)多的成就。針對上述問題，本文選取英國作為研究對象，對其整合型健康服務(wù)進(jìn)行梳理與探討，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國實(shí)際，提出一些思考。二、整合型健康服務(wù)的內(nèi)涵及主要實(shí)踐模式1.整合型健康服務(wù)的內(nèi)涵關(guān)于整合以及整合型健康服務(wù)的內(nèi)涵，和學(xué)術(shù)界已進(jìn)行了數(shù)十年的討論，但至今仍未得到統(tǒng)一的定義?？傮w上說，整合是一套基于部門間、機(jī)構(gòu)間、專業(yè)間的互動合作而進(jìn)行服務(wù)供給的系統(tǒng)模型[1]。以服務(wù)使用者為中心，通過團(tuán)隊(duì)合作的形式[3]，將醫(yī)療部門和照料部門的資金、、服務(wù)進(jìn)行整合，以達(dá)到實(shí)現(xiàn)整體效率最大化，提高使用者滿意度，改善長期患病老人和復(fù)雜需求老人生活質(zhì)量的目標(biāo)[4]。這樣一種通過在醫(yī)療領(lǐng)域和照料領(lǐng)域之間構(gòu)建聯(lián)通互動，降低碎片化供給、重復(fù)工作、資源浪費(fèi)，減少不必要住院，依托社區(qū)和家庭幫助老人盡早出院且盡快恢復(fù)獨(dú)立生活的模式，稱為整合型健康服務(wù)[5]。整合型健康服務(wù)是針對老年人設(shè)計(jì)的綜合性服務(wù)體系。在方面，英國的整合型健康服務(wù)采用合并預(yù)算制。20世紀(jì)90年代以前，國民衛(wèi)生保健服務(wù)〔NationalHealthService，下稱NHS〕附屬于英國衛(wèi)生部，并由衛(wèi)生部建立預(yù)算，進(jìn)行撥款;社會照料服務(wù)部門則由地方議會建立預(yù)算，大部分資金出自地方，僅少量資金依靠，兩者實(shí)行獨(dú)立預(yù)算。啟動整合型健康服務(wù)后，為提高資金利用效率，避免獨(dú)立預(yù)算造成的責(zé)任推脫，醫(yī)療部門和社會照料部門實(shí)行專用的合并預(yù)算，以資助一系列的醫(yī)療服務(wù)和社會照料服務(wù)。在服務(wù)形式方面，英國實(shí)行協(xié)同工作制。NHS和地方均有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況和老人的需要委派服務(wù)，同時，地方和NHS將各自服務(wù)與對方服務(wù)合并，統(tǒng)一為老年人提供服務(wù)組合[6]。2.整合型健康服務(wù)的主要實(shí)踐模式英國在整合服務(wù)領(lǐng)域的探索與改革已經(jīng)歷了數(shù)十載，其間不斷提出新的方式，亦不斷否定掉一些不夠合理和完善的舉措。同時，放權(quán)和地方增權(quán)理念的提出，使地方在實(shí)踐中擁有更多的自主權(quán)和責(zé)任。因此，英國整合型健康服務(wù)并不存在全國統(tǒng)一的固定模式，而是在秉承一致理念的前提下，地方和NHS根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)同工作。本文將側(cè)重于跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)、過渡性服務(wù)、統(tǒng)一評估機(jī)制、個案管理模式等幾個較廣，效果較為理想的具體做法?！?〕跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)。老年人的健康維護(hù)是一個綜合性的問題，分化的工作方式缺乏互補(bǔ)性與連續(xù)性，無法保證服務(wù)質(zhì)量和效率。醫(yī)療、照料服務(wù)的整合供給決定了兩部門必然的合作關(guān)系。具體到實(shí)踐中，統(tǒng)一評估模式詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)的制定，出院前老人下一步照料方案的確定，老人和兩部門間有效溝通的建立，都需要相關(guān)專業(yè)人士改變傳統(tǒng)獨(dú)立的工作模式，為實(shí)現(xiàn)整合目標(biāo)而開展協(xié)同工作。跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、護(hù)理協(xié)調(diào)員、職業(yè)治療師、理療師以及社會工作者構(gòu)成[4]，利用專業(yè)間的對接，形成一個服務(wù)提供者，以信息共享和個案管理為基礎(chǔ)，提供多種服務(wù)的組合，從而滿足老年群體復(fù)雜且多樣的需求。從外在形式來看，該模式是將相關(guān)的專業(yè)人士組成團(tuán)隊(duì)，將多種專業(yè)視角集中于一項(xiàng)服務(wù)中;實(shí)質(zhì)上，該模式是在整合理念下而產(chǎn)生的一種人事組織形式，即在保持原先雇傭關(guān)系的基礎(chǔ)上，圍繞整合型健康服務(wù)的需求，形成內(nèi)部平等的合作團(tuán)隊(duì)。在團(tuán)隊(duì)中，各成員充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，力圖實(shí)現(xiàn)總體大于各部分之和，更好地捕捉和滿足個體的真實(shí)需求。從另一角度來看，跨專業(yè)合作是整合型健康服務(wù)的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)模式，但并非否定獨(dú)立工作的有效性和合理性，而是針對碎片化服務(wù)所導(dǎo)致的資源不合理利用問題，提供一種可能的解決方式[7]?！?〕過渡性服務(wù)。根據(jù)英國衛(wèi)生部的官方解釋，過渡性服務(wù)指的是介于醫(yī)院與家庭之間的持續(xù)性照顧服務(wù)，通過減少不必要入院、促進(jìn)提早出院等方式，實(shí)現(xiàn)提升服務(wù)質(zhì)量、提高老人生活獨(dú)立性的目標(biāo)[6]。就內(nèi)容而言，過渡性服務(wù)是一系列不同服務(wù)措施的統(tǒng)稱，大體上包含四種服務(wù)類型：在家就醫(yī)、提早出院、社區(qū)康復(fù)和綜合居家照顧。雖然過渡性服務(wù)涉及面廣且內(nèi)容繁多，但筆者認(rèn)為，可將其理解為針對老人特殊需要而設(shè)計(jì)的全方位護(hù)理過程或護(hù)理集合，基本運(yùn)行機(jī)制可進(jìn)行如下歸納：若老人在家出現(xiàn)緊急情況，由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)〔包含護(hù)士、護(hù)理人員、全科醫(yī)生和治療師〕組成的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)首先進(jìn)行處理，第一時間解決老人問題，同時認(rèn)定是否存在入院治療的必要，如需進(jìn)一步治療則送入醫(yī)院;若老人因病住院，尤其患中風(fēng)或手術(shù)過后，則可接受強(qiáng)化康復(fù)服務(wù)，由專業(yè)人員介入，幫助老人加速身體機(jī)能恢復(fù)，縮短住院時長;老人出院后，可在家接受由專業(yè)護(hù)理人員提供的綜合性照料，以幫助其盡早康復(fù)，恢復(fù)生活獨(dú)立性。可以看出，過渡性服務(wù)的目標(biāo)不在于單一的基本醫(yī)療服務(wù)，而是由依靠醫(yī)療手段治療疾病，發(fā)展為獲得功能恢復(fù)和獨(dú)立生活。無論在設(shè)計(jì)層面還是實(shí)踐操作中，過渡性服務(wù)都明確地強(qiáng)調(diào)減少不必要住院、縮短住院時長、盡可能恢復(fù)獨(dú)立生活能力等目標(biāo)，其目的有二：一是出于節(jié)省公共資源的考慮，為醫(yī)院減輕一定的病床壓力;二是通過減少住院時長、加快返家速度，以尊重老人隱私、自主，增加生活舒適度，從而回應(yīng)整合型健康服務(wù)以人為本的基本理念[8]?！?〕統(tǒng)一評估機(jī)制。老人的身體狀況和相應(yīng)的需求，是醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理人員在決定治療及護(hù)理措施時的主要依據(jù)。但不同專業(yè)機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立自主的評估方法和信息記錄，機(jī)構(gòu)間信息不認(rèn)可、不共享，意味著老人需要在多個機(jī)構(gòu)進(jìn)行重復(fù)多次的評估。老人信息的分散收集和保存成為英國打造高效服務(wù)目標(biāo)的主要障礙之一[9]。英國衛(wèi)生部于2001年開始在全國范圍內(nèi)推行統(tǒng)一評估機(jī)制，由地方組織和指導(dǎo)，以協(xié)議的形式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和照料機(jī)構(gòu)之間建立跨專業(yè)認(rèn)同的老人信息數(shù)據(jù)互通。本著完善老年服務(wù)的原則，經(jīng)過醫(yī)療、照料部門專家的反復(fù)討論和協(xié)商，最終敲定統(tǒng)一評估體系的標(biāo)準(zhǔn)和涉及的幾個方面，包括：使用者意愿、疾病治療史、疾病預(yù)防、個人護(hù)理和身體機(jī)能狀況、感官測試、心理健康狀況、主要社會關(guān)系、安全設(shè)備、生活，以及狀況[10]。統(tǒng)一評估機(jī)制全面實(shí)行后，老人在所有指定機(jī)構(gòu)評估的結(jié)果均被認(rèn)可，評估結(jié)果根據(jù)地方的決策，或形成電子由老人、護(hù)理協(xié)調(diào)員共同保管，或上傳至地方統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，日后供醫(yī)療和照料機(jī)構(gòu)參考。統(tǒng)一評估機(jī)制在英國也被稱為一次性評估，顧名思義，同樣的評估和問詢項(xiàng)目即使在不同專業(yè)機(jī)構(gòu)間也只需進(jìn)行一次。在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評估體系下，老人信息在醫(yī)療部門和照料部門之間可流通共享，避免了重復(fù)工作、資源浪費(fèi)和效率低下，同時提升了跨機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)協(xié)同工作的公平性，在整合型健康服務(wù)體系的完善中起到了至關(guān)重要的作用。〔4〕個案管理模式。整合型健康服務(wù)旨在整合醫(yī)療和照料資源，以向老人提供更優(yōu)質(zhì)的綜合服務(wù)，但需要考慮的是，在老人、醫(yī)療部門、社會服務(wù)部門三方之間，如何進(jìn)行有效的溝通和合理的安排。針對這一問題，英國創(chuàng)立了一種新的應(yīng)對機(jī)制——個案管理模式。依據(jù)英國衛(wèi)生部2000年發(fā)布的政策解釋，個案管理模式是一個統(tǒng)稱，主要由護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理協(xié)調(diào)、護(hù)理管理和護(hù)理審查四個部分構(gòu)成[11]。地方根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況自行組織安排個案管理模式的具體實(shí)施，但基本機(jī)制需保持一致：為每一位老人指派護(hù)理協(xié)調(diào)員進(jìn)行需求評估，并在尊重老人意愿的基礎(chǔ)上為其制定護(hù)理計(jì)劃，由協(xié)調(diào)員為老人組織協(xié)調(diào)醫(yī)療和照料服務(wù)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理服務(wù)的過程和質(zhì)量，定期更新和審查護(hù)理個案，與老人及其家屬保持聯(lián)絡(luò)。不難發(fā)現(xiàn)，在整個過程中，兩個關(guān)鍵因素是護(hù)理協(xié)調(diào)員和護(hù)理計(jì)劃。協(xié)調(diào)員發(fā)揮核心作用，幫助老人準(zhǔn)確認(rèn)定其護(hù)理需求，更為重要的是，在多個服務(wù)供給機(jī)構(gòu)間以中間人身份為老人協(xié)調(diào)安排護(hù)理服務(wù)組合。而與老人共同制定的護(hù)理計(jì)劃，則是整個服務(wù)過程的腳本，也是監(jiān)督、審查的重要依據(jù)。個案管理模式是在堅(jiān)持以人為本的前提下，為老人提供整合型的個性化護(hù)理服務(wù)，充分尊重和滿足每一位老人的需求。不同于以往碎片化形式的護(hù)理，當(dāng)老人有需要時不必專門求助全科醫(yī)生或呼叫救護(hù)車，而是直接聯(lián)系護(hù)理協(xié)調(diào)員，協(xié)調(diào)員行使其職責(zé)和權(quán)限，為老人安排相應(yīng)的服務(wù)[12]。個案管理模式的推行，為老人提供了更多便利，同時也利于確保健康服務(wù)的合理性和科學(xué)性。值得注意的變化是，個案管理機(jī)制未實(shí)施前，老人通常是在出現(xiàn)問題或有護(hù)理需求后，再向相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求幫助;實(shí)行個案管理機(jī)制后，協(xié)調(diào)員依據(jù)護(hù)理計(jì)劃，整合多方資源，形成服務(wù)路徑，幫助老人維持健康狀態(tài)，并監(jiān)控其身體狀況的變化。變被動為主動，變滯后為預(yù)先的舉措，有助于提升健康服務(wù)體系的整體服務(wù)質(zhì)量和效率，同時，在一定程度上為老人免除后顧之憂。三、對英國整合型健康服務(wù)的分析與討論通過對整合具體事實(shí)的闡明，可以得出英國整合型健康服務(wù)體系的本質(zhì)是服務(wù)供給模式的變革，即醫(yī)療與照料服務(wù)由獨(dú)立供給發(fā)展為整合供給。在此基礎(chǔ)上，英國為何要進(jìn)行這種大規(guī)模的改革，改革效果如何，該模式得以實(shí)現(xiàn)的先決條件有哪些，都是需要深入探究的問題。1.整合型健康服務(wù)的發(fā)展動因首先，實(shí)施整合的根源在于醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)的碎片化供給。這是遺留問題，源頭在于制度初設(shè)時，英國將兩者設(shè)置為彼此獨(dú)立的系統(tǒng)。根據(jù)1946年〔英國國民衛(wèi)生保健服務(wù)法〕〔NationalHealthServiceAct〕與1948年〔英國國民救助法〕〔NationalAssistanceAct〕的決定，醫(yī)療服務(wù)劃入NHS的職責(zé)范圍，接受直接支持，而社會照料服務(wù)則主要由地方承擔(dān);NHS負(fù)責(zé)急性診療以及后續(xù)照顧，地方負(fù)責(zé)提供居所和一系列家居服務(wù)。兩大部門獨(dú)立運(yùn)行，正是造成醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)長期呈分散狀態(tài)的根本原因[13]。老年人通常伴有多種慢性病及功能障礙，因此醫(yī)療和照料服務(wù)的使用率遠(yuǎn)高于其他群體，且涉及多個領(lǐng)域、多種服務(wù)和多個部門，碎片化的供給模式無法與需求銜接[1]。如迪克遜和格萊斯比〔DicksonandGlasby〕所言，老年人愈發(fā)復(fù)雜的需求屬于“資源密集型〞，與傳統(tǒng)的健康問題相比，需要投入更多的資源和時間，任何機(jī)構(gòu)或部門都無法獨(dú)立解決[14]。其次，日趨嚴(yán)峻的老齡化壓力。英國是較早步入老齡化社會的國家之一，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)的測算，以65歲為基準(zhǔn)年齡，1970年英國的平均預(yù)期壽命與基準(zhǔn)年齡之差為14.5年，2013年這一差值升至19.8年，即1970年英國人口平均預(yù)期壽命為79.5歲，到2013年達(dá)到84.8歲[15]。預(yù)期壽命的不斷延長是值得欣喜的，但隨之增長的是老年疾病的發(fā)病率，以及身體與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。研究表明，英國近一半的75歲以上老人患有三種以上的慢性病，而85歲以上老人患有多種功能障礙的概率是65歲至69歲老人的六倍[14]。然而，作為傳統(tǒng)的照料提供者，配偶和家庭成員的供養(yǎng)能力隨社會發(fā)展而減弱，獨(dú)居老人的數(shù)量逐年上升。這些趨勢都預(yù)示著英國必須盡快完善醫(yī)療與照料服務(wù)體系，妥善應(yīng)對老年群體復(fù)雜的健康問題和生活需求[16]。再次，老齡化壓力加劇了NHS與照料服務(wù)機(jī)構(gòu)的邊界沖突，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。自20世紀(jì)60年代起，老人長期住院“占床〞現(xiàn)象引發(fā)了醫(yī)生的不滿。醫(yī)生認(rèn)為多數(shù)老人的真實(shí)需要是照料服務(wù)而非醫(yī)療服務(wù)，地方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。地方則聲稱他們負(fù)責(zé)照料的是情況較為嚴(yán)重甚至失能的老人[3]。除此之外，NHS由撥款，照料服務(wù)主要由地方支持，分立的預(yù)算和有限的資源，導(dǎo)致兩部門在老年人問題上都試圖規(guī)避責(zé)任，以減少支出，控制成本。邊界沖突直接導(dǎo)致的結(jié)果是老年人應(yīng)有待遇降低，尤其是有醫(yī)療需求但沒有急性病的老人，往往被忽視、被安排漫長的排隊(duì)，在兩大部門都不能得到合理的待遇[13]。由此可見，老齡化趨勢導(dǎo)致老年人服務(wù)需求量驟增，而醫(yī)療服務(wù)和照料服務(wù)的碎片化供給已不具有可持續(xù)性。英國對醫(yī)療和照料資源進(jìn)行探索式的整合，具有必要性和現(xiàn)實(shí)性。2.對整合型健康服務(wù)的評論整合型健康服務(wù)因地方?jīng)Q策而呈現(xiàn)多樣性，整體評估較難實(shí)現(xiàn)。評估研究多關(guān)注某一地區(qū)或某幾個地區(qū)的小樣本評估，或是關(guān)于某幾種整合手段的效果檢驗(yàn)，尚缺乏新舊模式整體效果的對比，因此，難以得出篤定的系統(tǒng)性結(jié)論[17-18]。盡管如此，我們?nèi)匀豢梢缘贸鲆韵氯齻€基本判斷。第一，跨專業(yè)的連續(xù)性服務(wù)為老人提供了更優(yōu)質(zhì)的照顧?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)使老人的問題在第一時間得到解決，統(tǒng)一評估機(jī)制的一站式服務(wù)也使老人享受到了諸多便利[19]。尤其在較為偏遠(yuǎn)的郡縣，醫(yī)療資源和服務(wù)資源分布密度較低，整合手段的推廣為老人節(jié)省了大量時間和路程。除此之外，托貝區(qū)的評估調(diào)查顯示，實(shí)行過渡性服務(wù)和統(tǒng)一評估機(jī)制后，老人入院率有所降低，平均住院日呈下降趨勢，出院后進(jìn)入老人護(hù)理中心的人數(shù)有所減少，在家獨(dú)立生活的老人人數(shù)有所增加[1]。該服務(wù)也基本得到了老人的認(rèn)可。在托貝區(qū)、劍橋郡和國王基金會的調(diào)查中，整合型健康服務(wù)的使用者滿意程度普遍較高。其中，國王基金會的報(bào)告顯示，77%的被訪老人對整體服務(wù)表示滿意;在劍橋郡，85%的受訪老人對醫(yī)療服務(wù)表示滿意，82%的被訪者認(rèn)為從康復(fù)治療中受益最多[20]。第二，整合型健康服務(wù)有助于公共服務(wù)體系的完善。整合型健康服務(wù)通過集中的社區(qū)照料代替昂貴的住院、急診護(hù)理和居住照顧中心，降低了醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出，進(jìn)而減輕了財(cái)政壓力。不僅如此，整合的高效、促進(jìn)了整體醫(yī)療服務(wù)體系的高效運(yùn)行。統(tǒng)一評估機(jī)制實(shí)現(xiàn)了信息的共享，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和照料機(jī)構(gòu)減少了重復(fù)性工作以及資源浪費(fèi)。提前出院和減少入院目標(biāo)的達(dá)成，“盤活〞了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位長期堵塞的現(xiàn)象，促使醫(yī)療資源更加合理地配置。第三，實(shí)踐過程中顯露出一些障礙。其一，時間成本較高。NHS與社會照料部門自建立起就形成分立的格局，數(shù)十年的發(fā)展更加深化這一狀態(tài)，兩部門依照自身發(fā)展路徑各自形成了內(nèi)部循環(huán)。整合理念意味著兩大部門需要打破傳統(tǒng)格局，走向緊密的聯(lián)系。英國已消耗了大量的管理時間用以協(xié)調(diào)相關(guān)事項(xiàng)，但仍存在諸多懸而未決的問題。其二，認(rèn)同存在困難。合作的基礎(chǔ)是相互的認(rèn)可與接納，但實(shí)踐中并非如此。較為突出的是醫(yī)生群體，因其無可取代的專業(yè)權(quán)威，處于相對強(qiáng)勢的地位，不愿接納其他專業(yè)人員的理念，并傾向于領(lǐng)導(dǎo)合作團(tuán)隊(duì)[21]。這種狀態(tài)不利于團(tuán)隊(duì)氛圍，也與平等合作的設(shè)計(jì)初衷不符。除醫(yī)生外，其他專業(yè)人士也存在抵觸改變、不接納其他專業(yè)的現(xiàn)象。英國采取培訓(xùn)、會議、團(tuán)建活動等方式，以強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的共同愿景、接納程度及凝聚力，取得了一定效果，但仍需繼續(xù)完善。綜上，整合實(shí)踐中確實(shí)存在一些問題，但不可否認(rèn)的是，無論對于老人健康、精神、生活狀態(tài)，抑或是對于英國公共服務(wù)體系，整合確實(shí)起到了諸多積極作用。3.對整合型健康服務(wù)先決條件的探究如前所述，整合型健康服務(wù)已發(fā)揮其正面效應(yīng)，成為英國應(yīng)對老齡化問題的主要對策之一。那么，是哪些先行因素促使英國得以建立整合體系，通過對發(fā)展路徑的研究，筆者認(rèn)為可歸納為三個方面。首先，醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)照料服務(wù)發(fā)展較為均衡、完善，并存在雙向需要。NHS和社區(qū)照料同屬于二戰(zhàn)后福利國家體制，職責(zé)和專業(yè)地位的差別確實(shí)帶來了重視程度和社會地位等方面的差異，但二者在發(fā)展水平上基本達(dá)到一致的高度。因此，在完成各自工作的同時，仍有能力應(yīng)對合作項(xiàng)目。除此之外，二者之間的雙向需求日益凸顯。社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為老年人情況復(fù)雜，尤其遇到突發(fā)狀況時，家人、社工已無法妥善處理，需要某種機(jī)制追蹤老人日常身體狀況，確保相應(yīng)資源及時配置到社區(qū)層面，從而彌補(bǔ)服務(wù)供給的滯后性。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，醫(yī)院治療完成后仍需要與之銜接的照料安排，以妥善處理老年人后續(xù)的恢復(fù)與養(yǎng)護(hù)。從表象上看，僅為服務(wù)形式的銜接，實(shí)質(zhì)上則需要信息共享、專業(yè)人員交流、相互的行政許可，如此后續(xù)照料計(jì)劃才有可能及時到位。機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行勢必阻礙服務(wù)銜接的進(jìn)程，那么，探索機(jī)構(gòu)間的合作自然是題中之義。其次，合作模式已成為英國公共服務(wù)領(lǐng)域中的常態(tài)化機(jī)制。新改革新〔NewPublicManagement〕始于20世紀(jì)80年代左右，是在信息化和全球化時代背景下，以英國、美國為代表的西方國家對本國公共管理部門展開的改革運(yùn)動，通過強(qiáng)調(diào)和提升公共服務(wù)效率，以解決傳統(tǒng)行政模式無法適應(yīng)經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展的問題。新公共管理影響范圍較大，同時波及部分發(fā)展中國家及轉(zhuǎn)型國家。風(fēng)潮影響了整個英國公共服務(wù)體系，本著經(jīng)濟(jì)、效率的原則，英國對其和公共組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、服務(wù)供給方式、資源利用方式進(jìn)行了革新。在新公共管理改革下，合作成為資源整合的有效方式，也成為英國公共部門的一種習(xí)慣和行為方式[22]。這種合作的氛圍激發(fā)了英國對本國醫(yī)療部門和社會照料部門的整合改革，依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)與照料機(jī)構(gòu)的協(xié)同工作、醫(yī)療人員與護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作、與護(hù)的專業(yè)融合，更好地應(yīng)對老年群體的健康維護(hù)問題。再次，IT技術(shù)在公共事務(wù)中的廣泛加速了整合的實(shí)現(xiàn)。從前面可知，統(tǒng)一評估機(jī)制是最主要的入門標(biāo)準(zhǔn)，個案管理模式是整個服務(wù)體系的軸心，兩者皆以數(shù)據(jù)的儲存和共享為基本，得益于IT技術(shù)的支撐，統(tǒng)一評估機(jī)制、個案管理模式的政策理念才得以突破技術(shù)屏障。進(jìn)而，跨專業(yè)人士、機(jī)構(gòu)通過團(tuán)隊(duì)合作組成服務(wù)供給者，為老年群體設(shè)計(jì)出一套無縫式的服務(wù)組合。英國的實(shí)踐證明，電子化服務(wù)在改革中起到愈發(fā)關(guān)鍵的作用，技術(shù)的不斷突破將更有力地推進(jìn)和保障服務(wù)供給的革新[23]。四、關(guān)于中國健康保障資源整合的思考通過上述的探究與歸納，已明確英國整合型健康服務(wù)的實(shí)踐模式、發(fā)展動因、實(shí)施效果，以及先行因素?？梢郧宄乜吹?，該服務(wù)體系以NHS為運(yùn)轉(zhuǎn)中心，社區(qū)為平臺，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的連續(xù)性，旨在幫助老年群體維持健康的生活狀態(tài)。同樣地，老年人健康也是當(dāng)下中國著力解決的突出問題。明確表示，要把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，積極應(yīng)對人口老齡化。筆者認(rèn)為，通過對英國實(shí)踐的分析，可從以下幾個方面為中國老年健康服務(wù)提供一些思考。其一，健康服務(wù)體系的發(fā)展離不開照料服務(wù)的支持。英國在推進(jìn)整合型健康服務(wù)過程中，醫(yī)療服務(wù)是主導(dǎo)，部分與醫(yī)療相關(guān)聯(lián)的照料服務(wù)為重要支撐〔精神慰藉、家務(wù)整理等與醫(yī)療不直接相關(guān)的項(xiàng)目不包含在內(nèi)〕，二者相互作用、配合，形成多方位覆蓋老年健康需求的動態(tài)機(jī)制。不同于英國，社區(qū)照料服務(wù)在中國起步較晚。經(jīng)過20余年的發(fā)展，確實(shí)具有一定規(guī)模。根據(jù)民政部〔2017年社會服務(wù)發(fā)展公報(bào)〕，截至2017年底，全國共有各類社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施40.7萬個，其中城市社區(qū)服務(wù)中心〔站〕覆蓋率已達(dá)到78.6%[24]。但不可否認(rèn)，社區(qū)照料的現(xiàn)實(shí)是硬件設(shè)施建設(shè)進(jìn)展遠(yuǎn)快于服務(wù)水平提升速度，且發(fā)展水平存在較大的地區(qū)差異，整體服務(wù)仍處在較為薄弱的發(fā)展階段，尚無法發(fā)揮重要作用[25]。照料服務(wù)自身還不成熟，實(shí)現(xiàn)服務(wù)銜接，配合醫(yī)療服務(wù)則更為困難。若兩者發(fā)展水平始終無法匹配，必然會影響國家“為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)〞發(fā)展理念的實(shí)現(xiàn)。其二，機(jī)構(gòu)間深度合作在中國有一定難度，但希望大于障礙。在新公共管理改革浪潮影響下，中國也試圖通過政社合作、機(jī)構(gòu)合作等方式提高服務(wù)效率，但跨機(jī)構(gòu)深度合作依然存在制度障礙。類似于“統(tǒng)一評估機(jī)制〞這種需要機(jī)構(gòu)間相互認(rèn)可和接納的合作項(xiàng)目，在當(dāng)下形勢下暫不易實(shí)現(xiàn)。英國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)均由NHS設(shè)立，衛(wèi)生部統(tǒng)一管理，統(tǒng)一撥款，醫(yī)院之間不存在競爭關(guān)系。故而統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、相互承認(rèn)相對容易。中國的公立醫(yī)院為非營利機(jī)構(gòu)，但同時也是自負(fù)盈虧的主體，財(cái)政補(bǔ)貼僅占公立醫(yī)院總收入的約1/10，其余大部分則依靠醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)效益。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的〔2018中國衛(wèi)生健康年鑒〕顯示，在2013—2017年公立醫(yī)院平均年收入中，補(bǔ)貼占比分別為8.0%、7.7%、9.1%、9.2%[26]，在主要依靠經(jīng)營效益的模式下，公立醫(yī)院已形成各為一家的格局。在此背景下，若進(jìn)行信息共享、專業(yè)協(xié)作，無疑將產(chǎn)生利益沖突，阻礙進(jìn)程。不過，雖然合作模式尚未成為中國的文化，但近年來的機(jī)構(gòu)改革顯示出中國在健康資源和管理整合方面有了前瞻性考慮與設(shè)計(jì)。新組建的國家衛(wèi)生健康委員會和國家醫(yī)療保障局都是在整合原先部委職能的基礎(chǔ)上，共同深化體制改革，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)國家“大衛(wèi)生，大健康〞的目標(biāo)。特別是國家醫(yī)療保障局，將推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、“三醫(yī)聯(lián)動〞改革，不斷完善城