中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第16頁(yè)共16頁(yè)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章基?本要求第?一條病歷是?指醫(yī)務(wù)人員?在醫(yī)療活動(dòng)?過(guò)程中形成?的文字、符?號(hào)、圖表、?影像、切片?等資料的總?和，包括門(mén)?(急)診病?歷和住院病?歷。第二?條中醫(yī)病歷?書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)?務(wù)人員通過(guò)?望、聞、問(wèn)?、切及查體?、輔助檢查?、診斷、治?療、護(hù)理等?醫(yī)療活動(dòng)獲?得有關(guān)資料?，并進(jìn)行歸?納、分析、?整理形成醫(yī)?療活動(dòng)記錄?的行為。?第三條病歷?書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客?觀、真實(shí)、?準(zhǔn)確、及時(shí)?、完整、規(guī)?范。（范本?）第四條?病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)?當(dāng)使用藍(lán)黑?墨水、碳素?墨水，需復(fù)?寫(xiě)的病歷資?料可以使用?藍(lán)或黑色油?水的圓珠筆?。計(jì)算機(jī)打?印的病歷應(yīng)?當(dāng)符合病歷?保存的要求?。第五條?病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)?當(dāng)使用中文?，通用的外?文縮寫(xiě)和無(wú)?正式中文譯?名的癥狀、?體征、疾病?名稱等可以?使用外文。?第六條病?歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)?范使用醫(yī)學(xué)?術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)?術(shù)語(yǔ)的使用?依照相關(guān)標(biāo)?準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)?行。要求文?字工整，字?跡清晰，表?述準(zhǔn)確，語(yǔ)?句通順，標(biāo)?點(diǎn)正確。?第七條病歷?書(shū)寫(xiě)過(guò)程中?出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)?，應(yīng)當(dāng)用雙?線劃在錯(cuò)字?上，保留原?記錄清楚、?可辨，并注?明修改時(shí)間?，修改人簽?名。不得采?用刮、粘、?涂等方法掩?蓋或去除原?來(lái)的字跡。?上級(jí)醫(yī)務(wù)?人員有__?_修改下級(jí)?醫(yī)務(wù)人員書(shū)?寫(xiě)的病歷的?責(zé)任。第?八條病歷應(yīng)?當(dāng)按照規(guī)定?的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)?，并由相應(yīng)?醫(yī)務(wù)人員簽?名。實(shí)習(xí)?醫(yī)務(wù)人員、?試用期醫(yī)務(wù)?人員書(shū)寫(xiě)的?病歷，應(yīng)當(dāng)?經(jīng)過(guò)本醫(yī)療?機(jī)構(gòu)注冊(cè)的?醫(yī)務(wù)人員審?閱、修改并?簽名。進(jìn)?修醫(yī)務(wù)人員?由醫(yī)療機(jī)構(gòu)?根據(jù)其勝任?本專業(yè)工作?實(shí)際情況認(rèn)?定后書(shū)寫(xiě)病?歷。第九?條病歷書(shū)寫(xiě)?一律使用_?__伯?dāng)?shù)字?書(shū)寫(xiě)日期和?時(shí)間，采用?24小時(shí)制?記錄。第?十條病歷書(shū)?寫(xiě)中涉及的?診斷，包括?中醫(yī)診斷和?西醫(yī)診斷,?其中中醫(yī)診?斷包括疾病?診斷與證候?診斷。中?醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)?遵循辨證論?治的原則。?第十一條?對(duì)需取得患?者書(shū)面同意?方可進(jìn)行的?醫(yī)療活動(dòng),?應(yīng)當(dāng)由患者?本人簽署知?情同意書(shū)。?患者不具備?完全民事行?為能力時(shí)，?應(yīng)當(dāng)由其法?定代理人簽?字;患者因?病無(wú)法簽字?時(shí)，應(yīng)當(dāng)由?其授權(quán)的人?員簽字;為?搶救患者，?在法定代理?人或被授權(quán)?人無(wú)法及時(shí)?簽字的情況?下，可由醫(yī)?療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?人或者授權(quán)?的負(fù)責(zé)人簽?字。因?qū)?施保護(hù)性醫(yī)?療措施不宜?向患者說(shuō)明?情況的，應(yīng)?當(dāng)將有關(guān)情?況告知患者?近親屬，由?患者近親屬?簽署知情同?意書(shū)，并及?時(shí)記錄?；?者無(wú)近親屬?的或者患者?近親屬無(wú)法?簽署同意書(shū)?的，由患者?的法定代理?人或者關(guān)系?人簽署同意?書(shū)。第二?章門(mén)(急)?診病歷書(shū)寫(xiě)?內(nèi)容及要求?第十二條?門(mén)(急)診?病歷內(nèi)容包?括門(mén)(急)?診病歷首頁(yè)?(門(mén)(急)?診手冊(cè)封面?)、病歷記?錄、化驗(yàn)單?(檢驗(yàn)報(bào)告?)、醫(yī)學(xué)影?像檢查資料?等。第十?三條門(mén)(急?)診病歷首?頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)?包括患者姓?名、性別、?出生年月日?、民族、婚?姻狀況、職?業(yè)、工作單?位、住址、?藥物過(guò)敏史?等項(xiàng)目。?門(mén)診手冊(cè)封?面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)?包括患者姓?名、性別、?年齡、工作?單位或住址?、藥物過(guò)敏?史等項(xiàng)目。?第十四條?門(mén)(急)診?病歷記錄分?為初診病歷?記錄和復(fù)診?病歷記錄。?初診病歷?記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)?容應(yīng)當(dāng)包括?就診時(shí)間、?科別、主訴?、現(xiàn)病史、?既往史，中?醫(yī)四診情況?，陽(yáng)性體征?、必要的陰?性體征和輔?助檢查結(jié)果?，診斷及治?療意見(jiàn)和醫(yī)?師簽名等。?復(fù)診病歷?記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)?容應(yīng)當(dāng)包括?就診時(shí)間、?科別、中醫(yī)?四診情況，?必要的體格?檢查和輔助?檢查結(jié)果、?診斷、治療?處理意見(jiàn)和?醫(yī)師簽名等?。急診病?歷書(shū)寫(xiě)就診?時(shí)間應(yīng)當(dāng)具?體到分鐘。?第十五條?門(mén)(急)診?病歷記錄應(yīng)?當(dāng)由接診醫(yī)?師在患者就?診時(shí)及時(shí)完?成。第十?六條急診留?觀記錄是急?診患者因病?情需要留院?觀察期間的?記錄，重點(diǎn)?記錄觀察期?間病情變化?和診療措施?，記錄簡(jiǎn)明?扼要，并注?明患者去向?。實(shí)施中醫(yī)?治療的，應(yīng)?記錄中醫(yī)四?診、辨證施?治情況等。?搶救危重患?者時(shí)，應(yīng)當(dāng)?書(shū)寫(xiě)搶救記?錄。門(mén)(急?)診搶救記?錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容?及要求按照?住院病歷搶?救記錄書(shū)寫(xiě)?內(nèi)容及要求?執(zhí)行。第?三章住院病?歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容?及要求第?十七條住院?病歷內(nèi)容包?括住院病案?首頁(yè)、入院?記錄、病程?記錄、手術(shù)?同意書(shū)、麻?醉（范本）?同意書(shū)、輸?血治療知情?同意書(shū)、特?殊檢查(特?殊治療)同?意書(shū)、病危?(重)通知?書(shū)、醫(yī)囑單?、輔助檢查?報(bào)告單、體?溫單、醫(yī)學(xué)?影像檢查資?料、病理資?料等。第?十八條入院?記錄是指患?者入院后，?由經(jīng)治醫(yī)師?通過(guò)望、聞?、問(wèn)、切及?查體、輔助?檢查獲得有?關(guān)資料，并?對(duì)這些資料?歸納分析書(shū)?寫(xiě)而成的記?錄。可分為?入院記錄、?再次或多次?入院記錄、?24小時(shí)內(nèi)?入出院記錄?、24小時(shí)?內(nèi)入院死亡?記錄。入?院記錄、再?次或多次入?院記錄應(yīng)當(dāng)?于患者入院?后24小時(shí)?內(nèi)完成;2?4小時(shí)內(nèi)入?出院記錄應(yīng)?當(dāng)于患者出?院后24小?時(shí)內(nèi)完成，?24小時(shí)內(nèi)?入院死亡記?錄應(yīng)當(dāng)于患?者死亡后2?4小時(shí)內(nèi)完?成。第十?九條入院記?錄的要求及?內(nèi)容。(?一)患者一?般情況包括?姓名、性別?、年齡、民?族、婚姻狀?況、出生地?、職業(yè)、入?院時(shí)間、記?錄時(shí)間、發(fā)?病節(jié)氣、病?史陳述者。?(二)主?訴是指促使?患者就診的?主要癥狀(?或體征)及?持續(xù)時(shí)間。?(三)現(xiàn)?病史是指患?者本次疾病?的發(fā)生、演?變、診療等?方面的詳細(xì)?情況，應(yīng)當(dāng)?按時(shí)間順序?書(shū)寫(xiě)，并結(jié)?合中醫(yī)問(wèn)診?，記錄目前?情況。內(nèi)容?包括發(fā)病情?況、主要癥?狀特點(diǎn)及其?發(fā)展變化情?況、伴隨癥?狀、發(fā)病后?診療經(jīng)過(guò)及?結(jié)果、睡眠?和飲食等一?般情況的變?化，以及與?鑒別診斷有?關(guān)的陽(yáng)性或?陰性資料等?。1.發(fā)?病情況:記?錄發(fā)病的時(shí)?間、地點(diǎn)、?起病緩急、?前驅(qū)癥狀、?可能的原因?或誘因。?2.主要癥?狀特點(diǎn)及其?發(fā)展變化情?況:按發(fā)生?的先后順序?描述主要癥?狀的部位、?性質(zhì)、持續(xù)?時(shí)間、程度?、緩解或加?劇因素，以?及演變發(fā)展?情況。3?.伴隨癥狀?:記錄伴隨?癥狀，描述?伴隨癥狀與?主要癥狀之?間的相互關(guān)?系。4.?發(fā)病以來(lái)診?治經(jīng)過(guò)及結(jié)?果:記錄患?者發(fā)病后到?入院前，在?院內(nèi)、外接?受檢查與治?療的詳細(xì)經(jīng)?過(guò)及效果。?對(duì)患者提供?的藥名、診?斷和手術(shù)名?稱需加引號(hào)?(“”)以?示區(qū)別。?5.發(fā)病以?來(lái)一般情況?:結(jié)合十問(wèn)?簡(jiǎn)要記錄患?者發(fā)病后的?寒熱、飲食?、睡眠、情?志、二便、?體重等情況?。與本次?疾病雖無(wú)緊?密關(guān)系、但?仍需治療的?其他疾病情?況，可在現(xiàn)?病史后另起?一段予以記?錄。(四?)既往史是?指患者過(guò)去?的健康和疾?病情況。內(nèi)?容包括既往?一般健康狀?況、疾病史?、傳染病史?、預(yù)防接種?史、手術(shù)外?傷史、輸血?史、食物或?藥物過(guò)敏史?等。(五?)個(gè)人史，?婚育史、月?經(jīng)史，家族?史。1.?個(gè)人史:記?錄出生地及?長(zhǎng)期居留地?，生活習(xí)慣?及有無(wú)煙、?酒、藥物等?嗜好，職業(yè)?與工作條件?及有無(wú)工業(yè)?毒物、粉塵?、放射性物?質(zhì)接觸史，?有無(wú)冶游史?。2.婚?育史、月經(jīng)?史:婚姻狀?況、結(jié)婚年?齡、配偶健?康狀況、有?無(wú)子女等。?女性患者記?錄經(jīng)帶胎產(chǎn)?史，初潮年?齡、行經(jīng)期?天數(shù)、間隔?天數(shù)、末次?月經(jīng)時(shí)間(?或閉經(jīng)年齡?)，月經(jīng)量?、痛經(jīng)及生?育等情況。?3.家族?史:父母、?兄弟、姐妹?健康狀況，?有無(wú)與患者?類似疾病，?有無(wú)家族遺?傳傾向的疾?病。(六?)中醫(yī)望、?聞、切診應(yīng)?當(dāng)記錄神色?、形態(tài)、語(yǔ)?聲、氣息、?舌象、脈象?等。(七?)體格檢查?應(yīng)當(dāng)按照系?統(tǒng)循序進(jìn)行?書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容?包括體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，一?般情況皮膚?、粘膜，全?身淺表淋巴?結(jié)，頭部及?其器官，頸?部，胸部(?胸廓、肺部?、心臟、血?管)，腹部?(肝、脾等?)，直腸肛?門(mén)，外生殖?器，脊柱，?四肢，神經(jīng)?系統(tǒng)等。?(八)?？?情況應(yīng)當(dāng)根?據(jù)?？菩枰?記錄?？铺?殊情況。?(九)輔助?檢查指入院?前所作的與?本次疾病相?關(guān)的主要檢?查及其結(jié)果?。應(yīng)分類按?檢查時(shí)間順?序記錄檢查?結(jié)果，如系?在其他醫(yī)療?機(jī)構(gòu)所作檢?查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)?明該機(jī)構(gòu)名?稱及檢查號(hào)?。(十)?初步診斷是?指經(jīng)治醫(yī)師?根據(jù)患者入?院時(shí)情況，?綜合分析所?作出的診斷?。如初步診?斷為多項(xiàng)時(shí)?，應(yīng)當(dāng)主次?分明。對(duì)待?查病例應(yīng)列?出可能性較?大的診斷。?(十一)?書(shū)寫(xiě)入院記?錄的醫(yī)師簽?名。第二?十條再次或?多次入院記?錄，是指患?者因同一種?疾病再次或?多次住入同?一醫(yī)療機(jī)構(gòu)?時(shí)書(shū)寫(xiě)的記?錄。要求及?內(nèi)容基本同?入院記錄。?主訴是記錄?患者本次入?院的主要癥?狀(或體征?)及持續(xù)時(shí)?間;現(xiàn)病史?中要求首先?對(duì)本次住院?前歷次有關(guān)?住院診療經(jīng)?過(guò)進(jìn)行小結(jié)?，然后再書(shū)?寫(xiě)本次入院?的現(xiàn)病史。?第二十一?條患者入院?不足24小?時(shí)出院的，?可以書(shū)寫(xiě)2?4小時(shí)內(nèi)入?出院記錄。?內(nèi)容包括患?者姓名、性?別、年齡、?職業(yè)、入院?時(shí)間、出院?時(shí)間、主訴?、入院情況?、入院診斷?、診療經(jīng)過(guò)?、出院情況?、出院診斷?、出院醫(yī)囑?，醫(yī)師簽名?等。第二?十二條患者?入院不足2?4小時(shí)死亡?的，可以書(shū)?寫(xiě)24小時(shí)?內(nèi)入院死亡?記錄。內(nèi)容?包括患者姓?名、性別、?年齡、職業(yè)?、入院時(shí)間?、死亡時(shí)間?、主訴、入?院情況、入?院診斷、診?療經(jīng)過(guò)(搶?救經(jīng)過(guò))、?死亡原因、?死亡診斷，?醫(yī)師簽名等?。第二十?三條病程記?錄是指繼入?院記錄之后?，對(duì)患者病?情和診療過(guò)?程所進(jìn)行的?連續(xù)性記錄?。內(nèi)容包括?患者的病情?變化情況及?證候演變情?況、重要的?輔助檢查結(jié)?果及臨床意?義、上級(jí)醫(yī)?師查房意見(jiàn)?、會(huì)診意見(jiàn)?、醫(yī)師分析?討論意見(jiàn)、?所采取的診?療措施及效?果、醫(yī)囑更?改及理由、?向患者及其?近親屬告知?的重要事項(xiàng)?等。中醫(yī)?方藥記錄格?式參照中藥?飲片處方相?關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。病程記?錄的要求及?內(nèi)容:(?一)首次病?程記錄是指?患者入院后?由經(jīng)治醫(yī)師?或值班醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)的第一?次病程記錄?，應(yīng)當(dāng)在患?者入院8小?時(shí)內(nèi)完成。?首次病程記?錄的內(nèi)容包?括病例特點(diǎn)?、擬診討論?(診斷依據(jù)?及鑒別診斷?)、診療計(jì)?劃等。1?.病例特點(diǎn)?:應(yīng)當(dāng)在對(duì)?病史、四診?情況、體格?檢查和輔助?檢查進(jìn)行全?面分析、歸?納和整理后?寫(xiě)出本病例?特征,包括?陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和?具有鑒別診?斷意義的陰?性癥狀和體?征等。2?.擬診討論?(診斷依據(jù)?及鑒別診斷?):根據(jù)病?例特點(diǎn)，提?出初步診斷?和診斷依據(jù)?;對(duì)診斷不?明的寫(xiě)出鑒?別診斷并進(jìn)?行分析;并?對(duì)下一步診?治措施進(jìn)行?分析。診斷?依據(jù)包括中?醫(yī)辨病辨證?依據(jù)與西醫(yī)?診斷依據(jù)，?鑒別診斷包?括中醫(yī)鑒別?診斷與西醫(yī)?鑒別診斷。?3.診療?計(jì)劃:提出?具體的檢查?、中西醫(yī)治?療措施及中?醫(yī)調(diào)護(hù)等。?(二)日?常病程記錄?是指對(duì)患者?住院期間診?療過(guò)程的經(jīng)?常性、連續(xù)?性記錄。由?經(jīng)治醫(yī)師書(shū)?寫(xiě)，也可以?由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)?人員或試用?期醫(yī)務(wù)人員?書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)?有經(jīng)治醫(yī)師?簽名。書(shū)寫(xiě)?日常病程記?錄時(shí)，首先?標(biāo)明記錄時(shí)?間，另起一?行記錄具體?內(nèi)容。對(duì)病?危患者應(yīng)當(dāng)?根據(jù)病情變?化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)?病程記錄，?每天至少1?次，記錄時(shí)?間應(yīng)當(dāng)具體?到分鐘。對(duì)?病重患者，?至少2天記?錄一次病程?記錄。對(duì)病?情穩(wěn)定的患?者，至少3?天記錄一次?病程記錄。?日常病程?記錄應(yīng)反映?四診情況及?治法、方藥?變化及其變?化依據(jù)等。?(三)上?級(jí)醫(yī)師查房?記錄是指上?級(jí)醫(yī)師查房?時(shí)對(duì)患者病?情、診斷、?鑒別診斷、?當(dāng)前治療措?施療效的分?析及下一步?診療意見(jiàn)等?的記錄。?主治醫(yī)師首?次查房記錄?應(yīng)當(dāng)于患者?入院48小?時(shí)內(nèi)完成。?內(nèi)容包括查?房醫(yī)師的姓?名、專業(yè)技?術(shù)職務(wù)、補(bǔ)?充的病史和?體征、理法?方藥分析、?診斷依據(jù)與?鑒別診斷的?分析及診療?計(jì)劃等。?主治醫(yī)師日?常查房記錄?間隔時(shí)間視?病情和診療?情況確定，?內(nèi)容包括查?房醫(yī)師的姓?名、專業(yè)技?術(shù)職務(wù)、對(duì)?病情的分析?和診療意見(jiàn)?等?？浦?任或具有副?主任醫(yī)師以?上專業(yè)技術(shù)?職務(wù)任職資?格醫(yī)師查房?的記錄，內(nèi)?容包括查房?醫(yī)師的姓名?、專業(yè)技術(shù)?職務(wù)、對(duì)病?情和理法方?藥的分析及?診療意見(jiàn)等?。(四)?疑難病例討?論記錄是指?由科主任或?具有副主任?醫(yī)師以上專?業(yè)技術(shù)任職?資格的醫(yī)師?主持、召集?有關(guān)醫(yī)務(wù)人?員對(duì)確診困?難或療效不?確切病例討?論的記錄。?內(nèi)容包括討?論日期、主?持人、參加?人員姓名及?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)、具體討?論意見(jiàn)及主?持人小結(jié)意?見(jiàn)等。(?五)交(接?)班記錄是?指患者經(jīng)治?醫(yī)師發(fā)生變?更之際，交?班醫(yī)師和接?班醫(yī)師分別?對(duì)患者病情?及診療情況?進(jìn)行簡(jiǎn)要總?結(jié)的記錄。?交班記錄應(yīng)?當(dāng)在交班前?由交班醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)完成;?接班記錄應(yīng)?當(dāng)由接班醫(yī)?師于接班后?24小時(shí)內(nèi)?完成。交(?接)班記錄?的內(nèi)容包括?入院日期、?交班或接班?日期、患者?姓名、性別?、年齡、主?訴、入院情?況、入院診?斷、診療經(jīng)?過(guò)、目前情?況、目前診?斷、交班注?意事項(xiàng)或接?班診療計(jì)劃?、醫(yī)師簽名?等。(六?)轉(zhuǎn)科記錄?是指患者住?院期間需要?轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)?轉(zhuǎn)入科室醫(yī)?師會(huì)診并同?意接收后，?由轉(zhuǎn)出科室?和轉(zhuǎn)入科室?醫(yī)師分別書(shū)?寫(xiě)的記錄。?包括轉(zhuǎn)出記?錄和轉(zhuǎn)入記?錄。轉(zhuǎn)出記?錄由轉(zhuǎn)出科?室醫(yī)師在患?者轉(zhuǎn)出科室?前書(shū)寫(xiě)完成?(緊急情況?除外);轉(zhuǎn)?入記錄由轉(zhuǎn)?入科室醫(yī)師?于患者轉(zhuǎn)入?后24小時(shí)?內(nèi)完成。轉(zhuǎn)?科記錄內(nèi)容?包括入院日?期、轉(zhuǎn)出或?轉(zhuǎn)入日期，?轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入?科室，患者?姓名、性別?、年齡、主?訴、入院情?況、入院診?斷、診療經(jīng)?過(guò)、目前情?況、目前診?斷、轉(zhuǎn)科目?的及注意事?項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診?療計(jì)劃、醫(yī)?師簽名等。?(七)階?段小結(jié)是指?患者住院時(shí)?間較長(zhǎng)，由?經(jīng)治醫(yī)師每?月所作病情?及診療情況?總結(jié)。階段?小結(jié)的內(nèi)容?包括入院日?期、小結(jié)日?期，患者姓?名、性別、?年齡、主訴?、入院情況?、入院診斷?、診療經(jīng)過(guò)?、目前情況?、目前診斷?、診療計(jì)劃?、醫(yī)師簽名?等。交(?接)班記錄?、轉(zhuǎn)科記錄?可代替階段?小結(jié)。(?八)搶救記?錄是指患者?病情危重，?采取搶救措?施時(shí)作的記?錄。因搶救?急?；颊?，?未能及時(shí)書(shū)?寫(xiě)病歷的，?有關(guān)醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)當(dāng)在搶?救結(jié)束后6?小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)?補(bǔ)記，并加?以注明。內(nèi)?容包括病情?變化情況、?搶救時(shí)間及?措施、參加?搶救的醫(yī)務(wù)?人員姓名及?專業(yè)技術(shù)職?稱等。記錄?搶救時(shí)間應(yīng)?當(dāng)具體到分?鐘。(九?)有創(chuàng)診療?操作記錄是?指在臨床診?療活動(dòng)過(guò)程?中進(jìn)行的各?種診斷、治?療性操作(?如胸腔穿刺?、腹腔穿刺?等)的記錄?。應(yīng)當(dāng)在操?作完成后即?刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)?容包括操作?名稱、操作?時(shí)間、操作?步驟、結(jié)果?及患者一般?情況，記錄?過(guò)程是否順?利、有無(wú)不?良反應(yīng)，術(shù)?后注意事項(xiàng)?及是否向患?者說(shuō)明，操?作醫(yī)師簽名?。(十)?會(huì)診記錄(?含會(huì)診意見(jiàn)?)是指患者?在住院期間?需要其他科?室或者其他?醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)?助診療時(shí)，?分別由申請(qǐng)?醫(yī)師和會(huì)診?醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的?記錄。會(huì)診?記錄應(yīng)另頁(yè)?書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容?包括申請(qǐng)會(huì)?診記錄和會(huì)?診意見(jiàn)記錄?。申請(qǐng)會(huì)診?記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)?要載明患者?病情及診療?情況、申請(qǐng)?會(huì)診的理由?和目的，申?請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師?簽名等。常?規(guī)會(huì)診意見(jiàn)?記錄應(yīng)當(dāng)由?會(huì)診醫(yī)師在?會(huì)診申請(qǐng)發(fā)?出后48小?時(shí)內(nèi)完成，?急會(huì)診時(shí)會(huì)?診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?在會(huì)診申請(qǐng)?發(fā)出后10?分鐘內(nèi)到場(chǎng)?，并在會(huì)診?結(jié)束后即刻?完成會(huì)診記?錄。會(huì)診記?錄內(nèi)容包括?會(huì)診意見(jiàn)、?會(huì)診醫(yī)師所?在的科別或?者醫(yī)療機(jī)構(gòu)?名稱、會(huì)診?時(shí)間及會(huì)診?醫(yī)師簽名等?。申請(qǐng)會(huì)診?醫(yī)師應(yīng)在病?程記錄中記?錄會(huì)診意見(jiàn)?執(zhí)行情況。?(十一)?術(shù)前小結(jié)是?指在患者手?術(shù)前，由經(jīng)?治醫(yī)師對(duì)患?者病情所作?的總結(jié)。內(nèi)?容包括簡(jiǎn)要?病情、術(shù)前?診斷、手術(shù)?指征、擬施?手術(shù)名稱和?方式、擬施?麻醉（范本?）方式、注?意事項(xiàng)，并?記錄手術(shù)者?術(shù)前查看患?者相關(guān)情況?等。(十?二)術(shù)前討?論記錄是指?因患者病情?較重或手術(shù)?難度較大，?手術(shù)前在上?級(jí)醫(yī)師主持?下，對(duì)擬實(shí)?施手術(shù)方式?和術(shù)中可能?出現(xiàn)的問(wèn)題?及應(yīng)對(duì)措施?所作的討論?。討論內(nèi)容?包括術(shù)前準(zhǔn)?備情況、手?術(shù)指征、手?術(shù)方案、可?能出現(xiàn)的意?外及防范措?施、參加討?論者的姓名?及專業(yè)技術(shù)?職務(wù)、具體?討論意見(jiàn)及?主持人小結(jié)?意見(jiàn)、討論?日期、記錄?者的簽名等?。(十三?)麻醉（范?本）術(shù)前訪?視記錄是指?在麻醉（范?本）實(shí)施前?，由麻醉（?范本）醫(yī)師?對(duì)患者擬施?麻醉（范本?）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估的記錄?。麻醉（范?本）術(shù)前訪?視可另立單?頁(yè)，也可在?病程中記錄?。內(nèi)容包括?姓名、性別?、年齡、科?別、病案號(hào)?，患者一般?情況、簡(jiǎn)要?病史、與麻?醉（范本）?相關(guān)的輔助?檢查結(jié)果、?擬行手術(shù)方?式、擬行麻?醉（范本）?方式、麻醉?（范本）適?應(yīng)證及麻醉?（范本）中?需注意的問(wèn)?題、術(shù)前麻?醉（范本）?醫(yī)囑、麻醉?（范本）醫(yī)?師簽字并填?寫(xiě)日期。?(十四)麻?醉（范本）?記錄是指麻?醉（范本）?醫(yī)師在麻醉?（范本）實(shí)?施中書(shū)寫(xiě)的?麻醉（范本?）經(jīng)過(guò)及處?理措施的記?錄。麻醉（?范本）記錄?應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)?寫(xiě)，內(nèi)容包?括患者一般?情況、術(shù)前?特殊情況、?麻醉（范本?）前用藥、?術(shù)前診斷、?術(shù)中診斷、?手術(shù)方式及?日期、麻醉?（范本）方?式、麻醉（?范本）誘導(dǎo)?及各項(xiàng)操作?開(kāi)始及結(jié)束?時(shí)間、麻醉?（范本）期?間用藥名稱?、方式及劑?量、麻醉（?范本）期間?特殊或突發(fā)?情況及處理?、手術(shù)起止?時(shí)間、麻醉?（范本）醫(yī)?師簽名等。?(十五)?手術(shù)記錄是?指手術(shù)者書(shū)?寫(xiě)的反映手?術(shù)一般情況?、手術(shù)經(jīng)過(guò)?、術(shù)中發(fā)現(xiàn)?及處理等情?況的特殊記?錄，應(yīng)當(dāng)在?術(shù)后24小?時(shí)內(nèi)完成。?特殊情況下?由第一助手?書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)?有手術(shù)者簽?名。手術(shù)記?錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)?書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容?包括一般項(xiàng)?目(患者姓?名、性別、?科別、病房?、床位號(hào)、?住院病歷號(hào)?或病案號(hào))?、手術(shù)日期?、術(shù)前診斷?、術(shù)中診斷?、手術(shù)名稱?、手術(shù)者及?助手姓名、?麻醉（范本?）方法、手?術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)?中出現(xiàn)的情?況及處理等?。(十六?)手術(shù)安全?核查記錄是?指由手術(shù)醫(yī)?師、麻醉（?范本）醫(yī)師?和巡回護(hù)士?三方，在麻?醉（范本）?實(shí)施前、手?術(shù)開(kāi)始前和?病人離室前?，共同對(duì)病?人身份、手?術(shù)部位、手?術(shù)方式、麻?醉（范本）?及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?、手術(shù)使用?物品清點(diǎn)等?內(nèi)容進(jìn)行核?對(duì)的記錄，?輸血的病人?還應(yīng)對(duì)血型?、用血量進(jìn)?行核對(duì)。應(yīng)?有手術(shù)醫(yī)師?、麻醉（范?本）醫(yī)師和?巡回護(hù)士三?方核對(duì)、確?認(rèn)并簽字。?(十七)?手術(shù)清點(diǎn)記?錄是指巡回?護(hù)士對(duì)手術(shù)?患者術(shù)中所?用血液、器?械、敷料等?的記錄，應(yīng)?當(dāng)在手術(shù)結(jié)?束后即時(shí)完?成。手術(shù)清?點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)?另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，?內(nèi)容包括患?者姓名、住?院病歷號(hào)(?或病案號(hào))?、手術(shù)日期?、手術(shù)名稱?、術(shù)中所用?各種器械和?敷料數(shù)量的?清點(diǎn)核對(duì)、?巡回護(hù)士和?手術(shù)器械護(hù)?士簽名等。?(十八)?術(shù)后首次病?程記錄是指?參加手術(shù)的?醫(yī)師在患者?術(shù)后即時(shí)完?成的病程記?錄。內(nèi)容包?括手術(shù)時(shí)間?、術(shù)中診斷?、麻醉（范?本）方式、?手術(shù)方式、?手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)?過(guò)、術(shù)后處?理措施、術(shù)?后應(yīng)當(dāng)特別?注意觀察的?事項(xiàng)等。?(十九)麻?醉（范本）?術(shù)后訪視記?錄是指麻醉?（范本）實(shí)?施后，由麻?醉（范本）?醫(yī)師對(duì)術(shù)后?患者麻醉（?范本）恢復(fù)?情況進(jìn)行訪?視的記錄。?麻醉（范本?）術(shù)后訪視?可另立單頁(yè)?，也可在病?程中記錄。?內(nèi)容包括姓?名、性別、?年齡、科別?、病案號(hào)，?患者一般情?況、麻醉（?范本）恢復(fù)?情況、清醒?時(shí)間、術(shù)后?醫(yī)囑、是否?拔除氣管插?管等，如有?特殊情況應(yīng)?詳細(xì)記錄，?麻醉（范本?）醫(yī)師簽字?并填寫(xiě)日期?。(二十?)出院記錄?是指經(jīng)治醫(yī)?師對(duì)患者此?次住院期間?診療情況的?總結(jié)，應(yīng)當(dāng)?在患者出院?后24小時(shí)?內(nèi)完成。內(nèi)?容主要包括?入院日期、?出院日期、?入院情況、?入院診斷、?診療經(jīng)過(guò)、?出院診斷、?出院情況、?出院醫(yī)囑、?中醫(yī)調(diào)護(hù)、?醫(yī)師簽名等?。(二十?一)死亡記?錄是指經(jīng)治?醫(yī)師對(duì)死亡?患者住院期?間診療和搶?救經(jīng)過(guò)的記?錄，應(yīng)當(dāng)在?患者死亡后?24小時(shí)內(nèi)?完成。內(nèi)容?包括入院日?期、死亡時(shí)?間、入院情?況、入院診?斷、診療經(jīng)?過(guò)(重點(diǎn)記?錄病情演變?、搶救經(jīng)過(guò)?)、死亡原?因、死亡診?斷等。記錄?死亡時(shí)間應(yīng)?當(dāng)具體到分?鐘。(二?十二)死亡?病例討論記?錄是指在患?者死亡一周?內(nèi)，由科主?任或具有副?主任醫(yī)師以?上專業(yè)技術(shù)?職務(wù)任職資?格的醫(yī)師主?持，對(duì)死亡?病例進(jìn)行討?論、分析的?記錄。內(nèi)容?包括討論日?期、主持人?及參加人員?姓名、專業(yè)?技術(shù)職務(wù)、?具體討論意?見(jiàn)及主持人?小結(jié)意見(jiàn)、?記錄者的簽?名等。(?二十三)病?重(病危)?患者護(hù)理記?錄是指護(hù)士?根據(jù)醫(yī)囑和?病情對(duì)病重?(病危)患?者住院期間?護(hù)理過(guò)程的?客觀記錄。?病重(病危?)患者護(hù)理?記錄應(yīng)當(dāng)根?據(jù)相應(yīng)?？?的護(hù)理特點(diǎn)?書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容?包括患者姓?名、科別、?住院病歷號(hào)?(或病案號(hào)?)、床位號(hào)?、頁(yè)碼、記?錄日期和時(shí)?間、出入液?量、體溫、?脈搏、呼吸?、血壓等病?情觀察、護(hù)?理措施和效?果、護(hù)士簽?名等。記錄?時(shí)間應(yīng)當(dāng)具?體到分鐘。?采取中醫(yī)?護(hù)理措施應(yīng)?當(dāng)體現(xiàn)辨證?施護(hù)。第?二十四條手?術(shù)同意書(shū)是?指手術(shù)前，?經(jīng)治醫(yī)師向?患者告知擬?施手術(shù)的相?關(guān)情況，并?由患者簽署?是否同意手?術(shù)的醫(yī)學(xué)文?書(shū)。內(nèi)容包?括術(shù)前診斷?、手術(shù)名稱?、術(shù)中或術(shù)?后可能出現(xiàn)?的并發(fā)癥、?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、?患者簽署意?見(jiàn)并簽名、?經(jīng)治醫(yī)師和?術(shù)者簽名等?。第二十?五條麻醉（?范本）同意?書(shū)是指麻醉?（范本）前?,麻醉（范?本）醫(yī)師向?患者告知擬?施麻醉（范?本）的相關(guān)?情況,并由?患者簽署是?否同意麻醉?（范本）意?見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文?書(shū)。內(nèi)容包?括患者姓名?、性別、年?齡、病案號(hào)?、科別、術(shù)?前診斷、擬?行手術(shù)方式?、擬行麻醉?（范本）方?式，患者基?礎(chǔ)疾病及可?能對(duì)麻醉（?范本）產(chǎn)生?影響的特殊?情況，麻醉?（范本）中?擬行的有創(chuàng)?操作和監(jiān)測(cè)?，麻醉（范?本）風(fēng)險(xiǎn)、?可能發(fā)生的?并發(fā)癥及意?外情況，患?者簽署意見(jiàn)?并簽名、麻?醉（范本）?醫(yī)師簽名并?填寫(xiě)日期。?第二十六?條輸血治療?知情同意書(shū)?是指輸血前?，經(jīng)治醫(yī)師?向患者告知?輸血的相關(guān)?情況，并由?患者簽署是?否同意輸血?的醫(yī)學(xué)文書(shū)?。輸血治療?知情同意書(shū)?內(nèi)容包括患?者姓名、性?別、年齡、?科別、病案?號(hào)、診斷、?輸血指征、?擬輸血成份?、輸血前有?關(guān)檢查結(jié)果?、輸血風(fēng)險(xiǎn)?及可能產(chǎn)生?的不良后果?、患者簽署?意見(jiàn)并簽名?、醫(yī)師簽名?并填寫(xiě)日期?。第二十?七條特殊檢?查、特殊治?療同意書(shū)是?指在實(shí)施特?殊檢查、特?殊治療前，?經(jīng)治醫(yī)師向?患者告知特?殊檢查、特?殊治療的相?關(guān)情況，并?由患者簽署?是否同意檢?查、治療的?醫(yī)學(xué)文書(shū)。?內(nèi)容包括特?殊檢查、特?殊治療項(xiàng)目?名稱、目的?、可能出現(xiàn)?的并發(fā)癥及?風(fēng)險(xiǎn)、患者?簽名、醫(yī)師?簽名等。?第二十八條?病危(重)?通知書(shū)是指?因患者病情?危、重時(shí)，?由經(jīng)治醫(yī)師?或值班醫(yī)師?向患者家屬?告知病情，?并由患方簽?名的醫(yī)療文?書(shū)。內(nèi)容包?括患者姓名?、性別、年?齡、科別，?目前診斷及?病情危重情?況，患方簽?名、醫(yī)師簽?名并填寫(xiě)日?期。一式兩?份，一份交?患方保存，?另一份歸病?歷中保存。?第二十九?條醫(yī)囑是指?醫(yī)師在醫(yī)療?活動(dòng)中下達(dá)?的醫(yī)學(xué)指令?。醫(yī)囑單分?為長(zhǎng)期醫(yī)囑?單和臨時(shí)醫(yī)?囑單。長(zhǎng)?期醫(yī)囑單內(nèi)?容包括患者?姓名、科別?、住院病歷?號(hào)(或病案?號(hào))、頁(yè)碼?、起始日期?和時(shí)間、長(zhǎng)?期醫(yī)囑內(nèi)容?、停止日期?和時(shí)間