常規(guī)工程交工技術(shù)文件編制指引（試行）

附錄A：交工技術(shù)文件表格模板序號(hào)文件名稱1封面2卷內(nèi)目錄3圖紙會(huì)審記錄4設(shè)計(jì)交底會(huì)議紀(jì)要5施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表6工程開(kāi)工報(bào)審表7開(kāi)工報(bào)告8技術(shù)、安全及文明施工交底記錄9工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表10材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄11合格證匯總表12材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼單13特種工登記表14特種工上崗證復(fù)印件粘貼單15施工測(cè)量放線記錄16工序質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單17閥門試驗(yàn)記錄18溝槽開(kāi)挖驗(yàn)收記錄19溝槽回填、示蹤線及警示標(biāo)志施工檢查記錄20管道焊縫分布單線圖21PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄22PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄23全自動(dòng)熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表24鋼制管道焊接檢查記錄25鋼制管道焊縫返修檢查記錄26焊口無(wú)損檢測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表27埋地鋼質(zhì)管道補(bǔ)口、補(bǔ)傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄28隱蔽工程驗(yàn)收記錄29管道除銹、刷漆檢查記錄30管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄31調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄32設(shè)備及附件防雷接地測(cè)試記錄33管道系統(tǒng)吹掃記錄34室外燃?xì)夤艿缽?qiáng)度試驗(yàn)記錄35室外燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗(yàn)記錄36室內(nèi)燃?xì)夤艿缽?qiáng)度試驗(yàn)記錄37室內(nèi)燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗(yàn)記錄38犧牲陽(yáng)極埋設(shè)檢查記錄39測(cè)試樁安裝記錄40犧牲陽(yáng)極電參數(shù)測(cè)試記錄41交工設(shè)備及材料一覽表42定向鉆測(cè)量成國(guó)圖43定向鉆測(cè)量成果表44工程竣工報(bào)驗(yàn)單45竣工驗(yàn)收單46變更洽商單47現(xiàn)場(chǎng)簽證單48竣工報(bào)告安陽(yáng)華潤(rùn)燃?xì)庥邢薰痉饷姘妇硖?hào)：第/卷第/冊(cè)一般封閉一般封閉工程名稱：工程編號(hào)：先不要填卷名：先不要填歸檔時(shí)間：保存期限：施工單位（蓋章）：簽字：日期：年月日監(jiān)理單位（蓋章）：簽章：日期：年月日建設(shè)單位（蓋章）：簽字：日期：年月日卷內(nèi)目錄第頁(yè)/共頁(yè)序號(hào)資料名稱數(shù)量頁(yè)次備注加上任務(wù)書加上任務(wù)書編制人：年月日審核人：年月日?qǐng)D紙會(huì)審記錄（共頁(yè)）工程名稱工程編號(hào)會(huì)審地點(diǎn)會(huì)審時(shí)間會(huì)審范圍項(xiàng)目情況工程概況工程概況會(huì)審意見(jiàn)記錄序號(hào)會(huì)審意見(jiàn)會(huì)審確定設(shè)計(jì)是否合規(guī)范，工藝能否對(duì)條件。設(shè)計(jì)說(shuō)明行不行，發(fā)的圖紙全不全。提的問(wèn)題叫意見(jiàn)，確定就是給答案。部門姓名要填寫，簽字人多往上添。與會(huì)人員單位名稱姓名本項(xiàng)目中的職責(zé)圖紙會(huì)審記錄（會(huì)審意見(jiàn)續(xù)表續(xù)表）會(huì)審意見(jiàn)記錄序號(hào)會(huì)審意見(jiàn)會(huì)審確定內(nèi)容不多可以不要該頁(yè)內(nèi)容不多可以不要該頁(yè)參加會(huì)審人員施工單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位年月日年月日年月日年月日設(shè)計(jì)交底會(huì)議紀(jì)要工程名稱工程編號(hào)交底地點(diǎn)交底時(shí)間交底范圍會(huì)議紀(jì)要是對(duì)設(shè)計(jì)內(nèi)涵的交代和說(shuō)明，提出對(duì)施工材料、施工方法與質(zhì)量的要求等。不同于施工技術(shù)交底中側(cè)重于指導(dǎo)施工隊(duì)伍如何解決具體問(wèn)題的內(nèi)容。是對(duì)設(shè)計(jì)內(nèi)涵的交代和說(shuō)明，提出對(duì)施工材料、施工方法與質(zhì)量的要求等。不同于施工技術(shù)交底中側(cè)重于指導(dǎo)施工隊(duì)伍如何解決具體問(wèn)題的內(nèi)容。記錄設(shè)計(jì)單位闡述的工程要點(diǎn)、難點(diǎn)，施工、監(jiān)理單位提出的問(wèn)題，以及設(shè)計(jì)單位的答復(fù)。參加設(shè)計(jì)交底人員設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年月日年月日年月日年月日施工方案仍用以前的版本施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表施工方案仍用以前的版本工程名稱：工程編號(hào)：我方已根據(jù)施工合同及其他有關(guān)規(guī)定完成了的施工組織設(shè)計(jì)（方案）編制，本次申報(bào)內(nèi)容系第次申報(bào)，申報(bào)內(nèi)容已經(jīng)我公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)/施工方案必須包含大氣污染防治、揚(yáng)塵治理措施必須包含大氣污染防治、揚(yáng)塵治理措施項(xiàng)目部（章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：建設(shè)單位（章）工程管理員：日期：工程開(kāi)工報(bào)審表工程名稱：工程編號(hào)：我方承擔(dān)的工程，已完成了開(kāi)工前各項(xiàng)工作，具備了開(kāi)工條件，申請(qǐng)于年月日開(kāi)工，請(qǐng)核準(zhǔn)。附件：不得代簽字不得代簽字項(xiàng)目部(章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審核意見(jiàn)：不得委托總監(jiān)代表代簽不得委托總監(jiān)代表代簽項(xiàng)目監(jiān)理單位(章)總監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：建設(shè)單位（章）工程管理員：日期：開(kāi)工報(bào)告工程名稱工程編號(hào)建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計(jì)單位計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期工期（日歷日）工程概況開(kāi)工條件具備性審查施工組織設(shè)計(jì)和技術(shù)方案已審批設(shè)計(jì)交底及圖紙會(huì)審已完成指項(xiàng)目經(jīng)理和“五大員”施工放線已報(bào)驗(yàn)指項(xiàng)目經(jīng)理和“五大員”材料、勞動(dòng)力、機(jī)械設(shè)備已按計(jì)劃進(jìn)場(chǎng)施工管理人員配備到位施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已達(dá)到開(kāi)工條件安全措施、文明施工措施已建立建全開(kāi)工前的建設(shè)手續(xù)已辦妥其他：施工單位意見(jiàn)：施工單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理簽字：項(xiàng)目經(jīng)理年月日監(jiān)理單位意見(jiàn)：監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師簽字總監(jiān)理工程師年月日建設(shè)單位意見(jiàn)：建設(shè)單位（蓋章）甲方代表簽字：甲方代表年月日如有延期、停工申請(qǐng)附后技術(shù)、安全及文明施工交底記錄如有延期、停工申請(qǐng)附后工程名稱工程編號(hào)施工單位日期建設(shè)工程施工前，由施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員將工序中的關(guān)鍵技術(shù)及安全文明措施對(duì)有關(guān)管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行交底建設(shè)工程施工前，由施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員將工序中的關(guān)鍵技術(shù)及安全文明措施對(duì)有關(guān)管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行交底主要內(nèi)容和要求：施工組織設(shè)計(jì)總體關(guān)鍵施工技術(shù)、安全技術(shù)和質(zhì)量保證措施；施工（焊接）作業(yè)指導(dǎo)書的技術(shù)操作和質(zhì)量、安全保證措施；圖紙會(huì)審內(nèi)容；設(shè)計(jì)變更（若有）；施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收規(guī)范的有關(guān)條文；技術(shù)、安全及文明施工交底記錄應(yīng)根據(jù)施工過(guò)程變化，及時(shí)補(bǔ)充新內(nèi)容。還應(yīng)包括：作業(yè)條件、施工準(zhǔn)備、施工方法、技術(shù)要求、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、安全文明措施、管道及材料保護(hù)以及需要交底的其他事項(xiàng)。交底人接受交底人(施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員)(有關(guān)管理人員和作業(yè)人員)工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表工程名稱：工程編號(hào)：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）于年月日運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)，擬用于工程部位的（工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備），經(jīng)我方檢驗(yàn)合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查。施工單位對(duì)運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、材料報(bào)監(jiān)理審核的表單，每一批次設(shè)備、材料運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，施工單位均要填寫本表單。附件：施工單位對(duì)運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、材料報(bào)監(jiān)理審核的表單，每一批次設(shè)備、材料運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，施工單位均要填寫本表單。工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單質(zhì)量證明文件自檢結(jié)果本次報(bào)審內(nèi)容系第次報(bào)審項(xiàng)目部（章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審查意見(jiàn)：經(jīng)檢查，上述（工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備），（符合/不符合）設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，（準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許）進(jìn)場(chǎng)，（同意/不同意）使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見(jiàn)：建設(shè)單位（章）工程管理員：日期：材料、構(gòu)配件及設(shè)備檢查記錄工程名稱工程編號(hào)材料需要代換時(shí)，應(yīng)取得設(shè)計(jì)單位簽字同意意見(jiàn)，符合相關(guān)國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)方可使用。材料需要代換時(shí)，應(yīng)取得設(shè)計(jì)單位簽字同意意見(jiàn)，符合相關(guān)國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)方可使用。名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量單位生產(chǎn)廠家檢查記錄檢查方式檢查結(jié)果工程物資按驗(yàn)收管理的要求，分為三類：工程物資按驗(yàn)收管理的要求，分為三類：1類：僅需有質(zhì)量證明文件的設(shè)備、材料，如管材、管件、調(diào)壓器、防腐材料、焊接材料等。2類：除質(zhì)量證明文件，還需要復(fù)試檢驗(yàn)，如閥門、補(bǔ)償器。3類：除質(zhì)量證明文件，還需要第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，如計(jì)量器具。所需工程物資均應(yīng)有出廠質(zhì)量證明文件（包括產(chǎn)品合格證、質(zhì)量合格證、檢驗(yàn)報(bào)告、試驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、和質(zhì)量保證書等）。應(yīng)反映物資的規(guī)格、品種、數(shù)量、性能等指標(biāo)。由供應(yīng)商直接運(yùn)抵施工現(xiàn)場(chǎng)的材料、設(shè)備，建設(shè)單位應(yīng)參與檢查并簽署；由成員企業(yè)倉(cāng)庫(kù)直接運(yùn)抵施工現(xiàn)場(chǎng)的，建設(shè)單位可不參與檢查和簽署。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年月日年月日年月日合格證匯總表工程名稱工程編號(hào)匯總?cè)掌谛蛱?hào)主材及設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號(hào)要與后面的粘貼單一一對(duì)應(yīng)。要與后面的粘貼單一一對(duì)應(yīng)。要包含壓力表鑒定證書要包含壓力表鑒定證書施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日材料、構(gòu)配件及設(shè)備合格證粘貼單工程名稱工程編號(hào)粘貼處：要求粘貼原件要求粘貼原件施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年月日年月日年月日特種工登記表工程名稱工程編號(hào)施工單位進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的PE焊工、電焊工必須有焊工證，該焊工證與焊接內(nèi)容必須資質(zhì)相符，并且在有效期內(nèi)。登記表上焊工為實(shí)際操作人員，不得冒名頂替，且需報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位備案，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。姓名合格證號(hào)項(xiàng)目（代號(hào)）有效期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日特種工上崗證復(fù)印件粘貼單工程名稱工程編號(hào)本表所附特種工證需與相應(yīng)特種工登記表所登記的特種工相對(duì)應(yīng)，并需與原件核實(shí)。本表所附特種工證需與相應(yīng)特種工登記表所登記的特種工相對(duì)應(yīng)，并需與原件核實(shí)。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日施工測(cè)量放線記錄工程名稱工程編號(hào)放線部位放線班組儀器名稱及型號(hào)放線日期溝槽開(kāi)挖前，應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管道地面實(shí)際高程進(jìn)行測(cè)量，而不能以圖紙字面高程作為現(xiàn)狀地面高程。工程竣工時(shí)地面高程無(wú)變化的，竣工圖上管線地面高程以此測(cè)量記錄為依據(jù)；地面高程發(fā)生變化的，應(yīng)重新對(duì)管道地面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)出的結(jié)果作為竣工圖管線地面高程的數(shù)據(jù)。當(dāng)測(cè)出的現(xiàn)狀地面高程與設(shè)計(jì)圖地面高程偏差值過(guò)大時(shí)，應(yīng)及時(shí)向監(jiān)理或建設(shè)單位反映，查出原因。放線記錄（附圖）：溝槽開(kāi)挖前，應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管道地面實(shí)際高程進(jìn)行測(cè)量，而不能以圖紙字面高程作為現(xiàn)狀地面高程。工程竣工時(shí)地面高程無(wú)變化的，竣工圖上管線地面高程以此測(cè)量記錄為依據(jù)；地面高程發(fā)生變化的，應(yīng)重新對(duì)管道地面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)出的結(jié)果作為竣工圖管線地面高程的數(shù)據(jù)。當(dāng)測(cè)出的現(xiàn)狀地面高程與設(shè)計(jì)圖地面高程偏差值過(guò)大時(shí)，應(yīng)及時(shí)向監(jiān)理或建設(shè)單位反映，查出原因。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日施工單位每完成一項(xiàng)工序后，應(yīng)填此表向監(jiān)理單位申請(qǐng)質(zhì)量檢驗(yàn)，同一項(xiàng)工序不同期施工的，要分開(kāi)報(bào)驗(yàn)。工序質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單施工單位每完成一項(xiàng)工序后，應(yīng)填此表向監(jiān)理單位申請(qǐng)質(zhì)量檢驗(yàn)，同一項(xiàng)工序不同期施工的，要分開(kāi)報(bào)驗(yàn)。工程名稱：工程編號(hào)：茲報(bào)驗(yàn)：□1設(shè)備安裝□2溝槽開(kāi)挖□3管道組對(duì)、焊接□4樓幢立管、戶內(nèi)安裝□5陰級(jí)保護(hù)□6管道除銹、刷漆□7電氣、儀表安裝□8管道吹掃、通球、干燥□9管道試壓、氣密□10溝槽回填□11警示帶（樁）、示蹤線□12設(shè)備及附件防雷接地測(cè)試□13埋地管補(bǔ)口、防腐層檢查第幾批□14第幾批早子分部/分項(xiàng)/檢驗(yàn)批名稱：早部位：驗(yàn)收時(shí)間：項(xiàng)目部（章）：晚項(xiàng)目經(jīng)理：晚日期：晚監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄：晚1、收到施工相應(yīng)自評(píng)/檢查資料和驗(yàn)收記錄表共頁(yè)，收到時(shí)間：2、晚檢查人：晚日期：審查意見(jiàn)：□可進(jìn)行后續(xù)施工?！鹾蓑?yàn)未通過(guò)，不得進(jìn)入下道工序施工，整改后再報(bào)。監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：晚日期：晚審查意見(jiàn)：建設(shè)單位（章）：晚工程管理員：晚日期：閥門試驗(yàn)記錄工程名稱工程編號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa）外觀檢查強(qiáng)度試驗(yàn)嚴(yán)密性試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果試壓介質(zhì)壓力（MPa）時(shí)間（分鐘）試壓介質(zhì)壓力（MPa）時(shí)間（分鐘）公稱壓力≥工作壓力，公稱壓力≥工作壓力，設(shè)計(jì)壓力=1.5×工作壓力1.5倍公稱壓力1.5倍公稱壓力2分鐘1.1.1倍公稱壓力5分鐘施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日水位深溝槽開(kāi)挖驗(yàn)收記錄水位深工程名稱工程編號(hào)管溝位置開(kāi)挖方式地下水位起止點(diǎn)樁號(hào)/位置檢查點(diǎn)樁號(hào)/位置管徑土質(zhì)類別管溝開(kāi)挖寬度（米）管溝實(shí)際挖深（米）設(shè)計(jì)管底埋深（米）沒(méi)有劃/沒(méi)有劃/起止上口下口管底管底管溝檢查情況中心偏移必填必填實(shí)長(zhǎng)溝內(nèi)積水、雜物施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日溝槽回填、示蹤線及警示標(biāo)志施工檢查記錄工程名稱工程編號(hào)序號(hào)檢查位置或范圍質(zhì)量情況檢查項(xiàng)目1管道規(guī)格2回填長(zhǎng)度（米）3槽底和回填土質(zhì)4示蹤線鋪設(shè)情況檢查5示蹤線帶電檢查結(jié)果6管道兩側(cè)及管頂以上0.5m內(nèi)回填及夯實(shí)情況7警示帶鋪設(shè)情況檢查8距管頂0.5m以上的回填及夯實(shí)情況9地面標(biāo)志樁/警示牌檢查結(jié)果10地貌或路面恢復(fù)情況11閥井規(guī)格及數(shù)量（個(gè)）12閥井處示蹤線檢查情況附注及簡(jiǎn)圖：要求繪制回填斷面簡(jiǎn)圖要求繪制回填斷面簡(jiǎn)圖施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日管道焊縫分布單線圖工程名稱工程編號(hào)增加焊材增加焊材管道材質(zhì)焊接材料焊口數(shù)量繪圖日期要求按比例繪制可以用A4紙直接繪制附后，作為繪制竣工圖的依據(jù)。要求按比例繪制可以用A4紙直接繪制附后，作為繪制竣工圖的依據(jù)。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日注：示意圖應(yīng)按比例畫出單線圖,標(biāo)示出樁號(hào)（部位）、焊縫相對(duì)位置及焊縫編號(hào)。PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號(hào)焊口編號(hào)焊工姓名或編號(hào)焊接日期管道規(guī)格加熱電壓（伏特）承插深度（毫米）加熱時(shí)間（秒）冷卻時(shí)間（秒）質(zhì)量檢查結(jié)果增加增加質(zhì)檢員現(xiàn)場(chǎng)填寫質(zhì)檢員現(xiàn)場(chǎng)填寫施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號(hào)焊口編號(hào)焊工姓名或編號(hào)焊接日期管道規(guī)格對(duì)口合格情況加熱時(shí)間（秒）冷卻時(shí)間(秒)翻邊寬度(毫米)翻邊高度(毫米)錯(cuò)邊(毫米)表面有無(wú)缺陷翻邊切除檢查質(zhì)量檢查結(jié)果質(zhì)檢員現(xiàn)場(chǎng)填寫質(zhì)檢員現(xiàn)場(chǎng)填寫施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日全自動(dòng)熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表工程名稱工程編號(hào)打印件必須與焊接記錄一一對(duì)應(yīng)，全自動(dòng)焊機(jī)采用熱敏紙（幾個(gè)月-幾年打印件必須與焊接記錄一一對(duì)應(yīng)，全自動(dòng)焊機(jī)采用熱敏紙（幾個(gè)月-幾年）現(xiàn)場(chǎng)打印，若保存環(huán)境光照時(shí)間長(zhǎng)，溫度濕度高，字跡褪色較快。打印數(shù)據(jù)匯總后應(yīng)盡快復(fù)印存檔。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日鋼質(zhì)管道焊接檢查記錄工程名稱工程編號(hào)檢查部位、區(qū)段管道材質(zhì)焊口編號(hào)焊工姓名或編號(hào)焊接日期管道規(guī)格固定或轉(zhuǎn)動(dòng)焊口焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結(jié)果無(wú)損檢測(cè)方法焊縫等級(jí)無(wú)損檢測(cè)結(jié)果不合格要寫明原因不合格要寫明原因用羅馬數(shù)字寫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ用羅馬數(shù)字寫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，無(wú)探傷劃/施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日鋼質(zhì)管道焊縫返修檢查記錄工程名稱工程編號(hào)焊口編號(hào)焊工姓名或編號(hào)返修日期返修原因返修次數(shù)管道規(guī)格焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結(jié)果無(wú)損檢測(cè)方法無(wú)損檢測(cè)結(jié)果不合格要寫明原因不合格要寫明原因施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日焊口無(wú)損檢測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表（后附探傷報(bào)告、評(píng)定表、節(jié)點(diǎn)圖）工程名稱工程編號(hào)管線長(zhǎng)度（米）焊口總數(shù)（道）探傷比例要求（%）15-100%15-100%探傷口數(shù)（道）焊工編號(hào)或姓名此焊工焊接的焊口總數(shù)一次焊接焊縫返修合格焊口數(shù)焊接一次合格率焊縫等級(jí)（數(shù)量）合格焊口數(shù)焊縫等級(jí)（數(shù)量）ⅠⅡⅢⅠⅡⅢ施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日注：探傷報(bào)告應(yīng)附在表后。

PE膠粘帶、熱縮帶、熱縮套埋地鋼質(zhì)管道補(bǔ)口、補(bǔ)傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄（小管道用后面的表）PE膠粘帶、熱縮帶、熱縮套工程名稱工程編號(hào)補(bǔ)口材料補(bǔ)口材料規(guī)格補(bǔ)口材料厚度（毫米）補(bǔ)口搭接寬度（毫米）電火花檢測(cè)電壓（kV）補(bǔ)口/補(bǔ)傷位置（焊口編號(hào)或范圍）補(bǔ)口位置除銹檢查補(bǔ)口位置外觀檢查補(bǔ)傷材料補(bǔ)傷位置外觀檢查電火花檢測(cè)防腐層粘結(jié)力檢測(cè)檢查結(jié)論補(bǔ)傷棒補(bǔ)傷片熱收縮帶范圍指所檢查的管段范圍，如樁號(hào)范圍指所檢查的管段范圍，如樁號(hào)50N/cm50N/cm20N/cm20N/cm施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日隱蔽工程驗(yàn)收記錄工程名稱工程編號(hào)隱蔽工程名稱（待定）檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內(nèi)容與結(jié)果某某段地埋管段管溝、直埋等某某段地埋管段管溝、直埋等說(shuō)明或簡(jiǎn)圖必須后附照片，跟以前要求一樣簡(jiǎn)單說(shuō)明隱蔽規(guī)模，有特殊構(gòu)造的需畫圖必須后附照片，跟以前要求一樣簡(jiǎn)單說(shuō)明隱蔽規(guī)模，有特殊構(gòu)造的需畫圖施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日管道除銹、刷漆檢查記錄工程名稱工程編號(hào)除銹除銹方式使用工具及材料檢查的管道規(guī)格及長(zhǎng)度除銹質(zhì)量檢查鋼材表面無(wú)可見(jiàn)油脂和污垢，且無(wú)附著的氧化皮、鋼材表面無(wú)可見(jiàn)油脂和污垢，且無(wú)附著的氧化皮、焊渣、毛刺、鐵銹和油漆等，底材顯露金屬光澤為除銹合格。刷漆底漆材料底漆涂刷遍數(shù)面漆材料面漆涂刷遍數(shù)檢查位置/范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容刷漆前檢查無(wú)油污物無(wú)氧化皮無(wú)浮銹刷漆質(zhì)量檢查涂層均勻，顏色一致涂膜附著牢固，沒(méi)有脫落、皺紋、針孔等缺陷涂層完整，沒(méi)有損壞、流淌施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位年月日年月日年月日含室內(nèi)外安裝檢查表管道、管件及附屬設(shè)施安裝檢查記錄含室內(nèi)外安裝檢查表工程名稱工程編號(hào)檢查范圍施工及檢查情況檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注管道連接質(zhì)量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內(nèi)無(wú)接頭，管口平整、固定、牢固，封口光滑，兩端與墻面平齊。引入管安裝安裝位置滿足設(shè)計(jì)要求，防腐層表面整齊，搭接均勻、無(wú)褶皺。管道和金屬支架涂漆附著良好，色澤一致，無(wú)流淌及污染現(xiàn)象。計(jì)量表安裝安裝平整，表前閥關(guān)閉。管件、附件及閥門安裝設(shè)計(jì)要求和相關(guān)規(guī)范法蘭連接法蘭連接平行度≯1.5%D且≯2mm，安裝牢固施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日調(diào)壓設(shè)施及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號(hào)調(diào)壓設(shè)施調(diào)壓箱生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號(hào)調(diào)壓柜生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號(hào)安裝檢查記錄序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)論1安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調(diào)壓器安裝高度（不是箱底）6放散管高度（管口）7基礎(chǔ)檢查8圍欄檢查閥門井規(guī)格型號(hào)（通徑）閥門材質(zhì)數(shù)量座閥門井檢查記錄序號(hào)檢查內(nèi)容檢查結(jié)論1位置2閥門井砌筑上口：下口：深度：3井內(nèi)閥門安裝或長(zhǎng)或長(zhǎng)×寬×深施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日設(shè)備及附件防雷接地測(cè)試記錄工程名稱測(cè)試儀器名稱測(cè)試儀器型號(hào)測(cè)試人監(jiān)測(cè)人接地類別及要求接地類型及標(biāo)準(zhǔn)阻值編號(hào)接地位置或設(shè)備名稱實(shí)測(cè)阻值（Ω）季節(jié)系數(shù)測(cè)試結(jié)果測(cè)試日期備注工作接地≤4Ω12重復(fù)接地≤10Ω12345防雷接地≤30Ω12345保護(hù)接地≤4Ω12345施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日管道系統(tǒng)吹掃記錄工程名稱工程編號(hào)序號(hào)起止樁號(hào)或位置管道長(zhǎng)度(米)管道規(guī)格吹掃壓力（MPa）吹掃介質(zhì)吹掃次數(shù)氣流速度（米/秒）吹掃檢查結(jié)果備注不得長(zhǎng)于不得長(zhǎng)于500米吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復(fù)位情況檢查：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日室外燃?xì)夤艿缽?qiáng)度試驗(yàn)記錄工程名稱工程編號(hào)試壓范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日分段長(zhǎng)度（米）必必須填寫設(shè)計(jì)壓力（MPa）試驗(yàn)壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表編號(hào)(分開(kāi)寫)壓力表量程壓力表精度等級(jí)試壓前檢查壓力表有效期至(分開(kāi)寫)試壓方案得到批準(zhǔn)管道焊接、清掃合格管道回填情況升至50%試驗(yàn)壓力時(shí)初檢（有無(wú)泄漏或管道變形）穩(wěn)壓時(shí)間（分鐘）使用電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。使用電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。壓力表讀數(shù)（穩(wěn)壓后，開(kāi)始觀察時(shí)）觀察時(shí)間（分鐘）壓力表讀數(shù)（觀察結(jié)束時(shí)）壓降試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日室外燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗(yàn)記錄

工程名稱工程編號(hào)試壓范圍設(shè)計(jì)壓力試壓壓力試壓介質(zhì)壓力表編號(hào)壓力表量程壓力表精度等級(jí)壓力表有效期至壓力表數(shù)量試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)分試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)大氣壓試驗(yàn)結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分試驗(yàn)結(jié)束時(shí)大氣壓序號(hào)時(shí)間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（℃）序號(hào)時(shí)間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（℃）013114225個(gè)序號(hào)，25個(gè)序號(hào)，一個(gè)也不能少，壓力精確到小數(shù)點(diǎn)后三位15準(zhǔn)備雙份壓力表、氣壓表、溫度表準(zhǔn)備雙份壓力表、氣壓表、溫度表3164175186197208219221023112412修正計(jì)算及試壓結(jié)論△P=[H1+B1）-（H2+B2）×（273+t1)/(273+t2)],當(dāng)△P＜133Pa時(shí)視作合格。施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日室內(nèi)燃?xì)夤艿缽?qiáng)度試驗(yàn)記錄工程名稱工程編號(hào)試壓范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日設(shè)計(jì)壓力（MPa/Pa）試驗(yàn)壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□壓力表編號(hào)壓力表量程壓力表精度等級(jí)試壓前檢查壓力表有效期至試壓方案得到批準(zhǔn)管道安裝、質(zhì)量滿足規(guī)范要求管道已吹掃干凈與無(wú)關(guān)系統(tǒng)隔離，有明顯的標(biāo)識(shí)穩(wěn)壓時(shí)間（分鐘）壓力表讀數(shù)使用電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。使用電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。壓降試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日室內(nèi)燃?xì)夤艿绹?yán)密性試驗(yàn)記錄工程名稱工程編號(hào)試壓范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日年月日設(shè)計(jì)壓力（MPa/Pa）試驗(yàn)壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□U形水壓力計(jì)□U形水銀壓力計(jì)□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□U形水壓力計(jì)□U形水銀壓力計(jì)□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□U形水壓力計(jì)□U形水銀壓力計(jì)□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計(jì)□U形水壓力計(jì)□U形水銀壓力計(jì)壓力表量程彈簧、電子式壓力表精度等級(jí)U形壓力計(jì)最小分格值試壓前檢查壓力表有效期至強(qiáng)度試驗(yàn)已合格穩(wěn)壓時(shí)間（分鐘）電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。寫明壓力數(shù)值的單位。電子壓力計(jì)，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。寫明壓力數(shù)值的單位。壓力表讀數(shù)壓降試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日犧牲陽(yáng)極埋設(shè)檢查記錄工程名稱工程編號(hào)陽(yáng)極組編號(hào)陽(yáng)極埋設(shè)位置犧牲陽(yáng)極陽(yáng)極埋深（米）填包料重量（公斤）各接點(diǎn)質(zhì)量及絕緣情況結(jié)論型號(hào)數(shù)量（個(gè)）可使用絕對(duì)坐標(biāo)、樁號(hào)或相對(duì)永久參照物位置進(jìn)行描述可使用絕對(duì)坐標(biāo)、樁號(hào)或相對(duì)永久參照物位置進(jìn)行描述施工說(shuō)明及簡(jiǎn)圖：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日測(cè)試樁安裝記錄工程名稱工程編號(hào)測(cè)試電纜情況電纜型號(hào)測(cè)試陰極保護(hù)參數(shù)的裝置測(cè)試陰極保護(hù)參數(shù)的裝置電纜長(zhǎng)度（米）焊點(diǎn)處理焊點(diǎn)防腐焊接形式焊接時(shí)間測(cè)試樁安裝樁號(hào)埋深（米）測(cè)試頭固定安裝時(shí)間參比電極安裝規(guī)格、型號(hào)組合形式位置埋深（米）安裝時(shí)間工程內(nèi)容：監(jiān)理檢查意見(jiàn)：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日犧牲陽(yáng)極電參數(shù)測(cè)試記錄工程名稱工程編號(hào)陽(yáng)極組編號(hào)陽(yáng)極埋設(shè)位置管道開(kāi)路電位（V）管道保護(hù)電位（V）陽(yáng)極開(kāi)路電位（V）陽(yáng)極組輸出電流（mA）陽(yáng)極接地電阻（Ω）陽(yáng)極埋設(shè)處土壤電阻（Ω·m）測(cè)試結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日交工設(shè)備及材料一覽表工程名稱工程編號(hào)序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位工程使用量備注材料含主材、輔材材料含主材、輔材注明生產(chǎn)廠家注明生產(chǎn)廠家施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日定向鉆測(cè)量成果圖工程名稱工程編號(hào)施工單位工程地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員司鉆員導(dǎo)向員入土點(diǎn)坐標(biāo)入土角（度）出土點(diǎn)坐標(biāo)出土角（度）經(jīng)成員企業(yè)同意，定向鉆施工單位可使用自用表格。成果圖、成果表均應(yīng)為實(shí)際施工數(shù)據(jù)應(yīng)有平面圖及剖面圖，可繪制在一張表單中，也可分兩張表單分開(kāi)繪制。出土點(diǎn)與入土點(diǎn)應(yīng)使用絕對(duì)坐標(biāo)或相對(duì)永久參照物位置標(biāo)示平面簡(jiǎn)圖：經(jīng)成員企業(yè)同意，定向鉆施工單位可使用自用表格。成果圖、成果表均應(yīng)為實(shí)際施工數(shù)據(jù)應(yīng)有平面圖及剖面圖，可繪制在一張表單中，也可分兩張表單分開(kāi)繪制。出土點(diǎn)與入土點(diǎn)應(yīng)使用絕對(duì)坐標(biāo)或相對(duì)永久參照物位置標(biāo)示施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日定向鉆測(cè)量成果表工程名稱工程編號(hào)施工單位工程地點(diǎn)管徑入土點(diǎn)位置入土角管道長(zhǎng)度出土點(diǎn)位置出土角節(jié)點(diǎn)編號(hào)節(jié)點(diǎn)類型節(jié)點(diǎn)位置/坐標(biāo)地面標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高實(shí)際標(biāo)高節(jié)點(diǎn)類型為普通點(diǎn)、起弧點(diǎn)、弧頂、弧終點(diǎn)等節(jié)點(diǎn)類型為普通點(diǎn)、起弧點(diǎn)、弧頂、弧終點(diǎn)等用絕對(duì)坐標(biāo)或與出入土點(diǎn)的相對(duì)坐標(biāo)標(biāo)示用絕對(duì)坐標(biāo)或與出入土點(diǎn)的相對(duì)坐標(biāo)標(biāo)示要求是手寫件，不得機(jī)打要求是手寫件，不得機(jī)打記錄人：年月日施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 年月日年月日年月日工程竣工報(bào)驗(yàn)單（后附監(jiān)理評(píng)估報(bào)告）工程名稱：工程編號(hào)：至我方已按合同要求完成了，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予檢查和驗(yàn)收。附件：項(xiàng)目部(章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：審查意見(jiàn)：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程：1、（符合/不符合）我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)要求；2、（符合/不符合）我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、（符合/不符合）設(shè)計(jì)文件要求；4、（符合/不符合）施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗(yàn)收（合格/不合格），（滿足/不滿足）正式驗(yàn)收條件，（可以/不可以）組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：審查意見(jiàn)：建設(shè)單位工程管理員：日期：后附竣工驗(yàn)收移交表竣工、結(jié)算資料編制周期起始點(diǎn)竣工驗(yàn)收單后附竣工驗(yàn)收移交表竣工、結(jié)算資料編制周期起始點(diǎn)工程名稱工程編號(hào)開(kāi)工日期驗(yàn)收日期驗(yàn)收內(nèi)容本次驗(yàn)收范圍及項(xiàng)目，對(duì)民用戶寫明驗(yàn)收戶數(shù)；市政