常規(guī)工程交工技術文件編制指引（試行）

附錄A：交工技術文件表格模板序號文件名稱1封面2卷內(nèi)目錄3圖紙會審記錄4設計交底會議紀要5施工組織設計（方案）報審表6工程開工報審表7開工報告8技術、安全及文明施工交底記錄9工程材料、構配件、設備報審表10材料、構配件及設備檢查記錄11合格證匯總表12材料、構配件及設備合格證粘貼單13特種工登記表14特種工上崗證復印件粘貼單15施工測量放線記錄16工序質(zhì)量報驗單17閥門試驗記錄18溝槽開挖驗收記錄19溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄20管道焊縫分布單線圖21PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄22PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄23全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表24鋼制管道焊接檢查記錄25鋼制管道焊縫返修檢查記錄26焊口無損檢測情況統(tǒng)計表27埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄28隱蔽工程驗收記錄29管道除銹、刷漆檢查記錄30管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄31調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄32設備及附件防雷接地測試記錄33管道系統(tǒng)吹掃記錄34室外燃氣管道強度試驗記錄35室外燃氣管道嚴密性試驗記錄36室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄37室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄38犧牲陽極埋設檢查記錄39測試樁安裝記錄40犧牲陽極電參數(shù)測試記錄41交工設備及材料一覽表42定向鉆測量成國圖43定向鉆測量成果表44工程竣工報驗單45竣工驗收單46變更洽商單47現(xiàn)場簽證單48竣工報告安陽華潤燃氣有限公司封面案卷號：第/卷第/冊一般封閉一般封閉工程名稱：工程編號：先不要填卷名：先不要填歸檔時間：保存期限：施工單位（蓋章）：簽字：日期：年月日監(jiān)理單位（蓋章）：簽章：日期：年月日建設單位（蓋章）：簽字：日期：年月日卷內(nèi)目錄第頁/共頁序號資料名稱數(shù)量頁次備注加上任務書加上任務書編制人：年月日審核人：年月日圖紙會審記錄（共頁）工程名稱工程編號會審地點會審時間會審范圍項目情況工程概況工程概況會審意見記錄序號會審意見會審確定設計是否合規(guī)范，工藝能否對條件。設計說明行不行，發(fā)的圖紙全不全。提的問題叫意見，確定就是給答案。部門姓名要填寫，簽字人多往上添。與會人員單位名稱姓名本項目中的職責圖紙會審記錄（會審意見續(xù)表續(xù)表）會審意見記錄序號會審意見會審確定內(nèi)容不多可以不要該頁內(nèi)容不多可以不要該頁參加會審人員施工單位監(jiān)理單位設計單位建設單位年月日年月日年月日年月日設計交底會議紀要工程名稱工程編號交底地點交底時間交底范圍會議紀要是對設計內(nèi)涵的交代和說明，提出對施工材料、施工方法與質(zhì)量的要求等。不同于施工技術交底中側(cè)重于指導施工隊伍如何解決具體問題的內(nèi)容。是對設計內(nèi)涵的交代和說明，提出對施工材料、施工方法與質(zhì)量的要求等。不同于施工技術交底中側(cè)重于指導施工隊伍如何解決具體問題的內(nèi)容。記錄設計單位闡述的工程要點、難點，施工、監(jiān)理單位提出的問題，以及設計單位的答復。參加設計交底人員設計單位施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日年月日施工方案仍用以前的版本施工組織設計（方案）報審表施工方案仍用以前的版本工程名稱：工程編號：我方已根據(jù)施工合同及其他有關規(guī)定完成了的施工組織設計（方案）編制，本次申報內(nèi)容系第次申報，申報內(nèi)容已經(jīng)我公司技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計/施工方案必須包含大氣污染防治、揚塵治理措施必須包含大氣污染防治、揚塵治理措施項目部（章）項目經(jīng)理：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見：項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日期：工程開工報審表工程名稱：工程編號：我方承擔的工程，已完成了開工前各項工作，具備了開工條件，申請于年月日開工，請核準。附件：不得代簽字不得代簽字項目部(章）項目經(jīng)理：日期：審核意見：不得委托總監(jiān)代表代簽不得委托總監(jiān)代表代簽項目監(jiān)理單位(章)總監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日期：開工報告工程名稱工程編號建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位計劃開工日期計劃竣工日期工期（日歷日）工程概況開工條件具備性審查施工組織設計和技術方案已審批設計交底及圖紙會審已完成指項目經(jīng)理和“五大員”施工放線已報驗指項目經(jīng)理和“五大員”材料、勞動力、機械設備已按計劃進場施工管理人員配備到位施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件安全措施、文明施工措施已建立建全開工前的建設手續(xù)已辦妥其他：施工單位意見：施工單位（蓋章）項目經(jīng)理簽字：項目經(jīng)理年月日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（蓋章）總監(jiān)理工程師簽字總監(jiān)理工程師年月日建設單位意見：建設單位（蓋章）甲方代表簽字：甲方代表年月日如有延期、停工申請附后技術、安全及文明施工交底記錄如有延期、停工申請附后工程名稱工程編號施工單位日期建設工程施工前，由施工單位負責項目管理的技術人員將工序中的關鍵技術及安全文明措施對有關管理人員和作業(yè)人員進行交底建設工程施工前，由施工單位負責項目管理的技術人員將工序中的關鍵技術及安全文明措施對有關管理人員和作業(yè)人員進行交底主要內(nèi)容和要求：施工組織設計總體關鍵施工技術、安全技術和質(zhì)量保證措施；施工（焊接）作業(yè)指導書的技術操作和質(zhì)量、安全保證措施；圖紙會審內(nèi)容；設計變更（若有）；施工質(zhì)量標準及驗收規(guī)范的有關條文；技術、安全及文明施工交底記錄應根據(jù)施工過程變化，及時補充新內(nèi)容。還應包括：作業(yè)條件、施工準備、施工方法、技術要求、質(zhì)量標準、安全文明措施、管道及材料保護以及需要交底的其他事項。交底人接受交底人(施工單位負責項目管理的技術人員)(有關管理人員和作業(yè)人員)工程材料、構配件、設備報審表工程名稱：工程編號：致：（監(jiān)理機構）于年月日運抵現(xiàn)場，擬用于工程部位的（工程材料/構配件/設備），經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關資料報上，請予以審查。施工單位對運抵現(xiàn)場的設備、材料報監(jiān)理審核的表單，每一批次設備、材料運抵現(xiàn)場時，施工單位均要填寫本表單。附件：施工單位對運抵現(xiàn)場的設備、材料報監(jiān)理審核的表單，每一批次設備、材料運抵現(xiàn)場時，施工單位均要填寫本表單。工程材料、構配件或設備清單質(zhì)量證明文件自檢結果本次報審內(nèi)容系第次報審項目部（章）項目經(jīng)理：日期：審查意見：經(jīng)檢查，上述（工程材料/構配件/設備），（符合/不符合）設計文件和規(guī)范的要求，（準許/不準許）進場，（同意/不同意）使用于擬定部位。項目監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日期：材料、構配件及設備檢查記錄工程名稱工程編號材料需要代換時，應取得設計單位簽字同意意見，符合相關國家現(xiàn)行標準方可使用。材料需要代換時，應取得設計單位簽字同意意見，符合相關國家現(xiàn)行標準方可使用。名稱規(guī)格型號數(shù)量單位生產(chǎn)廠家檢查記錄檢查方式檢查結果工程物資按驗收管理的要求，分為三類：工程物資按驗收管理的要求，分為三類：1類：僅需有質(zhì)量證明文件的設備、材料，如管材、管件、調(diào)壓器、防腐材料、焊接材料等。2類：除質(zhì)量證明文件，還需要復試檢驗，如閥門、補償器。3類：除質(zhì)量證明文件，還需要第三方檢驗機構進行檢驗，如計量器具。所需工程物資均應有出廠質(zhì)量證明文件（包括產(chǎn)品合格證、質(zhì)量合格證、檢驗報告、試驗報告、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、和質(zhì)量保證書等）。應反映物資的規(guī)格、品種、數(shù)量、性能等指標。由供應商直接運抵施工現(xiàn)場的材料、設備，建設單位應參與檢查并簽署；由成員企業(yè)倉庫直接運抵施工現(xiàn)場的，建設單位可不參與檢查和簽署。施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日合格證匯總表工程名稱工程編號匯總?cè)掌谛蛱栔鞑募霸O備名稱規(guī)格型號單位數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號要與后面的粘貼單一一對應。要與后面的粘貼單一一對應。要包含壓力表鑒定證書要包含壓力表鑒定證書施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日材料、構配件及設備合格證粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：要求粘貼原件要求粘貼原件施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日特種工登記表工程名稱工程編號施工單位進場作業(yè)的進場作業(yè)的PE焊工、電焊工必須有焊工證，該焊工證與焊接內(nèi)容必須資質(zhì)相符，并且在有效期內(nèi)。登記表上焊工為實際操作人員，不得冒名頂替，且需報建設單位、監(jiān)理單位備案，并進行現(xiàn)場核查。姓名合格證號項目（代號）有效期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日特種工上崗證復印件粘貼單工程名稱工程編號本表所附特種工證需與相應特種工登記表所登記的特種工相對應，并需與原件核實。本表所附特種工證需與相應特種工登記表所登記的特種工相對應，并需與原件核實。施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日施工測量放線記錄工程名稱工程編號放線部位放線班組儀器名稱及型號放線日期溝槽開挖前，應對現(xiàn)場管道地面實際高程進行測量，而不能以圖紙字面高程作為現(xiàn)狀地面高程。工程竣工時地面高程無變化的，竣工圖上管線地面高程以此測量記錄為依據(jù)；地面高程發(fā)生變化的，應重新對管道地面進行測量，測出的結果作為竣工圖管線地面高程的數(shù)據(jù)。當測出的現(xiàn)狀地面高程與設計圖地面高程偏差值過大時，應及時向監(jiān)理或建設單位反映，查出原因。放線記錄（附圖）：溝槽開挖前，應對現(xiàn)場管道地面實際高程進行測量，而不能以圖紙字面高程作為現(xiàn)狀地面高程。工程竣工時地面高程無變化的，竣工圖上管線地面高程以此測量記錄為依據(jù)；地面高程發(fā)生變化的，應重新對管道地面進行測量，測出的結果作為竣工圖管線地面高程的數(shù)據(jù)。當測出的現(xiàn)狀地面高程與設計圖地面高程偏差值過大時，應及時向監(jiān)理或建設單位反映，查出原因。施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日施工單位每完成一項工序后，應填此表向監(jiān)理單位申請質(zhì)量檢驗，同一項工序不同期施工的，要分開報驗。工序質(zhì)量報驗單施工單位每完成一項工序后，應填此表向監(jiān)理單位申請質(zhì)量檢驗，同一項工序不同期施工的，要分開報驗。工程名稱：工程編號：茲報驗：□1設備安裝□2溝槽開挖□3管道組對、焊接□4樓幢立管、戶內(nèi)安裝□5陰級保護□6管道除銹、刷漆□7電氣、儀表安裝□8管道吹掃、通球、干燥□9管道試壓、氣密□10溝槽回填□11警示帶（樁）、示蹤線□12設備及附件防雷接地測試□13埋地管補口、防腐層檢查第幾批□14第幾批早子分部/分項/檢驗批名稱：早部位：驗收時間：項目部（章）：晚項目經(jīng)理：晚日期：晚監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄：晚1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共頁，收到時間：2、晚檢查人：晚日期：審查意見：□可進行后續(xù)施工?！鹾蓑炍赐ㄟ^，不得進入下道工序施工，整改后再報。監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：晚日期：晚審查意見：建設單位（章）：晚工程管理員：晚日期：閥門試驗記錄工程名稱工程編號名稱型號規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa）外觀檢查強度試驗嚴密性試驗試驗結果試壓介質(zhì)壓力（MPa）時間（分鐘）試壓介質(zhì)壓力（MPa）時間（分鐘）公稱壓力≥工作壓力，公稱壓力≥工作壓力，設計壓力=1.5×工作壓力1.5倍公稱壓力1.5倍公稱壓力2分鐘1.1.1倍公稱壓力5分鐘施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日水位深溝槽開挖驗收記錄水位深工程名稱工程編號管溝位置開挖方式地下水位起止點樁號/位置檢查點樁號/位置管徑土質(zhì)類別管溝開挖寬度（米）管溝實際挖深（米）設計管底埋深（米）沒有劃/沒有劃/起止上口下口管底管底管溝檢查情況中心偏移必填必填實長溝內(nèi)積水、雜物施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄工程名稱工程編號序號檢查位置或范圍質(zhì)量情況檢查項目1管道規(guī)格2回填長度（米）3槽底和回填土質(zhì)4示蹤線鋪設情況檢查5示蹤線帶電檢查結果6管道兩側(cè)及管頂以上0.5m內(nèi)回填及夯實情況7警示帶鋪設情況檢查8距管頂0.5m以上的回填及夯實情況9地面標志樁/警示牌檢查結果10地貌或路面恢復情況11閥井規(guī)格及數(shù)量（個）12閥井處示蹤線檢查情況附注及簡圖：要求繪制回填斷面簡圖要求繪制回填斷面簡圖施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日管道焊縫分布單線圖工程名稱工程編號增加焊材增加焊材管道材質(zhì)焊接材料焊口數(shù)量繪圖日期要求按比例繪制可以用A4紙直接繪制附后，作為繪制竣工圖的依據(jù)。要求按比例繪制可以用A4紙直接繪制附后，作為繪制竣工圖的依據(jù)。施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日注：示意圖應按比例畫出單線圖,標示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫編號。PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格加熱電壓（伏特）承插深度（毫米）加熱時間（秒）冷卻時間（秒）質(zhì)量檢查結果增加增加質(zhì)檢員現(xiàn)場填寫質(zhì)檢員現(xiàn)場填寫施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格對口合格情況加熱時間（秒）冷卻時間(秒)翻邊寬度(毫米)翻邊高度(毫米)錯邊(毫米)表面有無缺陷翻邊切除檢查質(zhì)量檢查結果質(zhì)檢員現(xiàn)場填寫質(zhì)檢員現(xiàn)場填寫施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表工程名稱工程編號打印件必須與焊接記錄一一對應，全自動焊機采用熱敏紙（幾個月-幾年打印件必須與焊接記錄一一對應，全自動焊機采用熱敏紙（幾個月-幾年）現(xiàn)場打印，若保存環(huán)境光照時間長，溫度濕度高，字跡褪色較快。打印數(shù)據(jù)匯總后應盡快復印存檔。施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日鋼質(zhì)管道焊接檢查記錄工程名稱工程編號檢查部位、區(qū)段管道材質(zhì)焊口編號焊工姓名或編號焊接日期管道規(guī)格固定或轉(zhuǎn)動焊口焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結果無損檢測方法焊縫等級無損檢測結果不合格要寫明原因不合格要寫明原因用羅馬數(shù)字寫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ用羅馬數(shù)字寫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，無探傷劃/施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日鋼質(zhì)管道焊縫返修檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名或編號返修日期返修原因返修次數(shù)管道規(guī)格焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量檢查結果無損檢測方法無損檢測結果不合格要寫明原因不合格要寫明原因施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日焊口無損檢測情況統(tǒng)計表（后附探傷報告、評定表、節(jié)點圖）工程名稱工程編號管線長度（米）焊口總數(shù)（道）探傷比例要求（%）15-100%15-100%探傷口數(shù)（道）焊工編號或姓名此焊工焊接的焊口總數(shù)一次焊接焊縫返修合格焊口數(shù)焊接一次合格率焊縫等級（數(shù)量）合格焊口數(shù)焊縫等級（數(shù)量）ⅠⅡⅢⅠⅡⅢ施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日注：探傷報告應附在表后。

PE膠粘帶、熱縮帶、熱縮套埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄（小管道用后面的表）PE膠粘帶、熱縮帶、熱縮套工程名稱工程編號補口材料補口材料規(guī)格補口材料厚度（毫米）補口搭接寬度（毫米）電火花檢測電壓（kV）補口/補傷位置（焊口編號或范圍）補口位置除銹檢查補口位置外觀檢查補傷材料補傷位置外觀檢查電火花檢測防腐層粘結力檢測檢查結論補傷棒補傷片熱收縮帶范圍指所檢查的管段范圍，如樁號范圍指所檢查的管段范圍，如樁號50N/cm50N/cm20N/cm20N/cm施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日隱蔽工程驗收記錄工程名稱工程編號隱蔽工程名稱（待定）檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內(nèi)容與結果某某段地埋管段管溝、直埋等某某段地埋管段管溝、直埋等說明或簡圖必須后附照片，跟以前要求一樣簡單說明隱蔽規(guī)模，有特殊構造的需畫圖必須后附照片，跟以前要求一樣簡單說明隱蔽規(guī)模，有特殊構造的需畫圖施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日管道除銹、刷漆檢查記錄工程名稱工程編號除銹除銹方式使用工具及材料檢查的管道規(guī)格及長度除銹質(zhì)量檢查鋼材表面無可見油脂和污垢，且無附著的氧化皮、鋼材表面無可見油脂和污垢，且無附著的氧化皮、焊渣、毛刺、鐵銹和油漆等，底材顯露金屬光澤為除銹合格。刷漆底漆材料底漆涂刷遍數(shù)面漆材料面漆涂刷遍數(shù)檢查位置/范圍檢查結果檢查內(nèi)容刷漆前檢查無油污物無氧化皮無浮銹刷漆質(zhì)量檢查涂層均勻，顏色一致涂膜附著牢固，沒有脫落、皺紋、針孔等缺陷涂層完整，沒有損壞、流淌施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日含室內(nèi)外安裝檢查表管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄含室內(nèi)外安裝檢查表工程名稱工程編號檢查范圍施工及檢查情況檢查內(nèi)容檢查結果備注管道連接質(zhì)量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內(nèi)無接頭，管口平整、固定、牢固，封口光滑，兩端與墻面平齊。引入管安裝安裝位置滿足設計要求，防腐層表面整齊，搭接均勻、無褶皺。管道和金屬支架涂漆附著良好，色澤一致，無流淌及污染現(xiàn)象。計量表安裝安裝平整，表前閥關閉。管件、附件及閥門安裝設計要求和相關規(guī)范法蘭連接法蘭連接平行度≯1.5%D且≯2mm，安裝牢固施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日調(diào)壓設施及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號調(diào)壓設施調(diào)壓箱生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號調(diào)壓柜生產(chǎn)廠家數(shù)量規(guī)格型號安裝檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結論1安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調(diào)壓器安裝高度（不是箱底）6放散管高度（管口）7基礎檢查8圍欄檢查閥門井規(guī)格型號（通徑）閥門材質(zhì)數(shù)量座閥門井檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結論1位置2閥門井砌筑上口：下口：深度：3井內(nèi)閥門安裝或長或長×寬×深施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日設備及附件防雷接地測試記錄工程名稱測試儀器名稱測試儀器型號測試人監(jiān)測人接地類別及要求接地類型及標準阻值編號接地位置或設備名稱實測阻值（Ω）季節(jié)系數(shù)測試結果測試日期備注工作接地≤4Ω12重復接地≤10Ω12345防雷接地≤30Ω12345保護接地≤4Ω12345施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日管道系統(tǒng)吹掃記錄工程名稱工程編號序號起止樁號或位置管道長度(米)管道規(guī)格吹掃壓力（MPa）吹掃介質(zhì)吹掃次數(shù)氣流速度（米/秒）吹掃檢查結果備注不得長于不得長于500米吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復位情況檢查：施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日室外燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日分段長度（米）必必須填寫設計壓力（MPa）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表編號(分開寫)壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至(分開寫)試壓方案得到批準管道焊接、清掃合格管道回填情況升至50%試驗壓力時初檢（有無泄漏或管道變形）穩(wěn)壓時間（分鐘）使用電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。使用電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。壓力表讀數(shù)（穩(wěn)壓后，開始觀察時）觀察時間（分鐘）壓力表讀數(shù)（觀察結束時）壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日室外燃氣管道嚴密性試驗記錄

工程名稱工程編號試壓范圍設計壓力試壓壓力試壓介質(zhì)壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級壓力表有效期至壓力表數(shù)量試驗開始時間年月日時分試驗開始時大氣壓試驗結束時間年月日時分試驗結束時大氣壓序號時間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（℃）序號時間壓力表讀數(shù)（MPa）管內(nèi)介質(zhì)溫度（℃）013114225個序號，25個序號，一個也不能少，壓力精確到小數(shù)點后三位15準備雙份壓力表、氣壓表、溫度表準備雙份壓力表、氣壓表、溫度表3164175186197208219221023112412修正計算及試壓結論△P=[H1+B1）-（H2+B2）×（273+t1)/(273+t2)],當△P＜133Pa時視作合格。施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日設計壓力（MPa/Pa）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□壓力表編號壓力表量程壓力表精度等級試壓前檢查壓力表有效期至試壓方案得到批準管道安裝、質(zhì)量滿足規(guī)范要求管道已吹掃干凈與無關系統(tǒng)隔離，有明顯的標識穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)使用電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。使用電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結果檢查內(nèi)容試壓日期年月日年月日年月日年月日設計壓力（MPa/Pa）試驗壓力（MPa）試壓介質(zhì)試壓用表具壓力表類型□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□U形水壓力計□U形水銀壓力計□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□U形水壓力計□U形水銀壓力計□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□U形水壓力計□U形水銀壓力計□彈簧壓力表□數(shù)字式壓力計□U形水壓力計□U形水銀壓力計壓力表量程彈簧、電子式壓力表精度等級U形壓力計最小分格值試壓前檢查壓力表有效期至強度試驗已合格穩(wěn)壓時間（分鐘）電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。寫明壓力數(shù)值的單位。電子壓力計，可把打印的表單粘貼附后，不必填寫試壓具體數(shù)據(jù)。寫明壓力數(shù)值的單位。壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及處理措施試壓結論施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日犧牲陽極埋設檢查記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設位置犧牲陽極陽極埋深（米）填包料重量（公斤）各接點質(zhì)量及絕緣情況結論型號數(shù)量（個）可使用絕對坐標、樁號或相對永久參照物位置進行描述可使用絕對坐標、樁號或相對永久參照物位置進行描述施工說明及簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日測試樁安裝記錄工程名稱工程編號測試電纜情況電纜型號測試陰極保護參數(shù)的裝置測試陰極保護參數(shù)的裝置電纜長度（米）焊點處理焊點防腐焊接形式焊接時間測試樁安裝樁號埋深（米）測試頭固定安裝時間參比電極安裝規(guī)格、型號組合形式位置埋深（米）安裝時間工程內(nèi)容：監(jiān)理檢查意見：施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日犧牲陽極電參數(shù)測試記錄工程名稱工程編號陽極組編號陽極埋設位置管道開路電位（V）管道保護電位（V）陽極開路電位（V）陽極組輸出電流（mA）陽極接地電阻（Ω）陽極埋設處土壤電阻（Ω·m）測試結論施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日交工設備及材料一覽表工程名稱工程編號序號名稱規(guī)格型號單位工程使用量備注材料含主材、輔材材料含主材、輔材注明生產(chǎn)廠家注明生產(chǎn)廠家施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日定向鉆測量成果圖工程名稱工程編號施工單位工程地點項目負責人質(zhì)檢員司鉆員導向員入土點坐標入土角（度）出土點坐標出土角（度）經(jīng)成員企業(yè)同意，定向鉆施工單位可使用自用表格。成果圖、成果表均應為實際施工數(shù)據(jù)應有平面圖及剖面圖，可繪制在一張表單中，也可分兩張表單分開繪制。出土點與入土點應使用絕對坐標或相對永久參照物位置標示平面簡圖：經(jīng)成員企業(yè)同意，定向鉆施工單位可使用自用表格。成果圖、成果表均應為實際施工數(shù)據(jù)應有平面圖及剖面圖，可繪制在一張表單中，也可分兩張表單分開繪制。出土點與入土點應使用絕對坐標或相對永久參照物位置標示施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日定向鉆測量成果表工程名稱工程編號施工單位工程地點管徑入土點位置入土角管道長度出土點位置出土角節(jié)點編號節(jié)點類型節(jié)點位置/坐標地面標高設計標高實際標高節(jié)點類型為普通點、起弧點、弧頂、弧終點等節(jié)點類型為普通點、起弧點、弧頂、弧終點等用絕對坐標或與出入土點的相對坐標標示用絕對坐標或與出入土點的相對坐標標示要求是手寫件，不得機打要求是手寫件，不得機打記錄人：年月日施工單位監(jiān)理單位建設單位 年月日年月日年月日工程竣工報驗單（后附監(jiān)理評估報告）工程名稱：工程編號：至我方已按合同要求完成了，經(jīng)自檢合格，請予檢查和驗收。附件：項目部(章）項目經(jīng)理：日期：審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程：1、（符合/不符合）我國現(xiàn)行法律法規(guī)要求；2、（符合/不符合）我國現(xiàn)行工程建設標準；3、（符合/不符合）設計文件要求；4、（符合/不符合）施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收（合格/不合格），（滿足/不滿足）正式驗收條件，（可以/不可以）組織正式驗收。項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：審查意見：建設單位工程管理員：日期：后附竣工驗收移交表竣工、結算資料編制周期起始點竣工驗收單后附竣工驗收移交表竣工、結算資料編制周期起始點工程名稱工程編號開工日期驗收日期驗收內(nèi)容本次驗收范圍及項目，對民用戶寫明驗收戶數(shù)；市政