宮頸癌篩查新時(shí)代hpv時(shí)代2016課件

精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層

宮頸癌篩查HPV主要問題為什么做宮頸篩查？（宮頸癌的流行特征與危害）哪些人需要進(jìn)行宮頸篩查？（篩查對象）宮頸篩查有哪些方法？（三階梯流程）為什么宮頸篩查的存在漏洞？（宮頸解剖）什么時(shí)候需要陰道鏡檢查？（適應(yīng)證）未來宮頸篩查的方向。為什么宮頸癌篩查要步入HPV新時(shí)代？宮頸癌的流行特征與危害1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢，每年新發(fā)47萬余（8-15/10萬、僅次于乳腺癌）越發(fā)年輕化：（20歲左右5%）腺癌發(fā)生率上升2、美國：每年新發(fā)1萬余，4000余死于宮頸癌。3、我國：每年新發(fā)病例13萬，占世界發(fā)病28%80%確診時(shí)已是浸潤癌。4、沒有篩查的國家：估計(jì)每年有53萬例新發(fā)宮頸癌患者、27.5萬死于此病。HPV感染是宮頸癌的首要因素。高達(dá)75%的女性一生中可能感染HPV。幾乎所有的宮頸癌患者均存在HPV感染。HPV-16具有最強(qiáng)致癌潛力，占55-60%HPV-18是僅次之，占10-15%2013年篩查對象（美國推薦ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP

）常規(guī)對象：25-65歲的所有女性2015年更新特殊情況：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加頻次。子宮全切術(shù)后，無宮頸癌前及癌病史者可不篩查。美國癌癥協(xié)會（ACS）美國陰道鏡宮頸病理協(xié)會(ASCCP)美國臨床病理學(xué)協(xié)會(ASCP)

美國預(yù)防服務(wù)工作組(

USPSTF)

30歲以下（18-28歲）感染HPV4-15%，終生累積感染率40%；但是HPV感染的穩(wěn)定性差，常常一過性感染；即使感染自動清除率高。平均8個(gè)清除。我們需要重視，高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)，30歲以上持續(xù)感染8-24個(gè)月預(yù)示著宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)(CIN)。平均8-12年發(fā)展成為ICC。醋酸試驗(yàn)：應(yīng)用醋酸后,在細(xì)胞核密度增高區(qū)可出現(xiàn)醋酸白上皮,其持續(xù)時(shí)間愈長,提示病變愈重。應(yīng)注意的是未成熟鱗狀化生上皮與下生殖道的急性炎癥,均可出現(xiàn)醋酸白上皮,其特征是出現(xiàn)得慢,消失得快;。碘試驗(yàn):成熟的富含糖原的鱗狀上皮可被復(fù)方碘染成深褐色,為碘試驗(yàn)陽性。復(fù)方碘溶液不染色區(qū)為碘試驗(yàn)陰性,該區(qū)域可見于柱狀上皮、不成熟化生上皮、萎縮退變的鱗狀上皮(雌激素水平低落),也可見于CIN或浸潤癌。醋酸白上皮被碘染成斑點(diǎn)狀,多提示為不成熟化生或LSIL。碘試驗(yàn)全部陰性,特別是原密集厚實(shí)的醋酸白上皮被碘染成“芥末黃”時(shí),高度提示HSIL。在不具備條件的地區(qū)可采用該篩查手段。

老的三階梯診斷程序細(xì)胞學(xué)（TBS報(bào)告系統(tǒng)）非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC）無明確意義的非典型的鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）不除外HSIL（ASC-H）LSIL——CINⅠ、HPV感染（濕疣）HSIL——CINⅡ、CINIII（原位癌）陰道鏡檢查根據(jù)典型圖像：邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)評分（0-2分每項(xiàng)）0—2分=HPV或CINI3—5分=CINI或CIN6—8分=CINII或CINIII（根據(jù)國外資料該評價(jià)系統(tǒng)敏感度高達(dá)90%以上，國內(nèi)有待開展）

組織病理學(xué)新老三階梯對比宮頸管解剖特征宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)單層高柱狀上皮（腺）其下方營養(yǎng)血管在強(qiáng)光下呈紅色。如“糜爛狀”轉(zhuǎn)化區(qū)的重要性往往是宮頸癌病變處。所以篩查時(shí)需要識別轉(zhuǎn)化區(qū)。特別是進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí)。HPVDNA+（-）細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織活檢頸管診刮陰性CINⅠCINⅡCINⅢ重度非典型增生原位癌定期復(fù)查物理治療（冷凍、電凝、激光）LEEP錐切或全子宮切除↑篩查診斷結(jié)果處理未來宮頸篩查的方向：

HPV將取代TCT粗篩地位？

P16等分子標(biāo)記物篩查呼聲漸高。HPV初篩細(xì)胞學(xué)與hpv16/18分流2014年FDA批準(zhǔn)了CobasHPV檢測中國的細(xì)胞學(xué)國情人口眾多，病理醫(yī)生只有數(shù)萬；缺乏有力的細(xì)胞學(xué)閱片體系，細(xì)胞學(xué)誤診多(人員缺乏，質(zhì)量堪憂，敏感性差)所以針對所有女性的HPV初篩更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在過度治療（反復(fù)陰道鏡）存在部分漏篩耽誤治療。經(jīng)濟(jì)能力360200HPV檢測的優(yōu)勢日益凸顯HPV16/18分型有助于CA高危人群分層管理

一項(xiàng)美國大型研究ATHENA提示：細(xì)胞學(xué)漏診的高級CIN1/3HPV16/18陽性。平均8人有1人被細(xì)胞學(xué)漏診；而細(xì)胞學(xué)ASCUS而HPV陽性發(fā)生CIN與HPV16/18陽性而細(xì)胞學(xué)陰性的風(fēng)險(xiǎn)一樣。（最大化體現(xiàn)）HPV16/18分型比HPV負(fù)荷更重要。危險(xiǎn)分層。HPV陽性患者CINI機(jī)會高達(dá)3.8倍；發(fā)生CIN2-3機(jī)會高達(dá)12.7倍；所以HPV可以有效分流