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微生物檢測(cè)標(biāo)本的

規(guī)范化采集感染高死亡率的原因1、新現(xiàn)和再現(xiàn)傳染??;2、低免疫人群急劇上升;3、氣候變暖,人口快速增長(zhǎng);4、人類(lèi)還沒(méi)有足夠的能力戰(zhàn)勝病原;5、細(xì)菌耐藥性的不斷增強(qiáng),尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn),往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗(yàn)性”治療或常規(guī)治療收效甚微。什么是多重耐藥菌?多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物(如氨基糖苷類(lèi)、紅霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜β--內(nèi)酰胺酶耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等目前國(guó)內(nèi)微生物標(biāo)本的采集存在的問(wèn)題1、標(biāo)本送檢率低;2、標(biāo)本有缺陷(采集時(shí)間、容器錯(cuò)誤、標(biāo)本量不足、標(biāo)本采集延誤或未及時(shí)正確運(yùn)送以及標(biāo)本暫存條件錯(cuò)誤)3、微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床的交流溝通不夠;4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)于微生物標(biāo)本的采集要求和注意事項(xiàng)不甚了解。微生物樣本采樣基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4.采樣后立即送檢,甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標(biāo)本,不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理,但不得使用消毒劑8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康倪\(yùn)送標(biāo)本的注意事項(xiàng)1、一些對(duì)環(huán)境敏感的細(xì)菌應(yīng)保溫并立即送檢;2、厭氧性標(biāo)本用抽取標(biāo)本的注射器運(yùn)送時(shí),針頭應(yīng)插一橡皮塞以隔絕空氣;3、病人標(biāo)本中可能含有大量致病菌,不管標(biāo)本運(yùn)送距離遠(yuǎn)近,都必須注意安全防護(hù);4、防止送檢過(guò)程中盛裝標(biāo)本的容器翻倒或碰破。目前血培養(yǎng)存在的問(wèn)題1、采血時(shí)機(jī)不合適2、采血套數(shù)不夠3、采血量不足4、只做需氧培養(yǎng),不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)5、采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療(一)臨床常見(jiàn)的采血指征發(fā)熱(≥38°C)或低溫(≤36°C);寒戰(zhàn);白細(xì)胞增多;粒細(xì)胞減少;血小板減少;皮膚粘膜出血;昏迷、休克;多器官衰竭;CRP升高及呼吸加快。(二)、血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序:皮膚消毒程序:(為防止皮膚寄生菌污染)用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。0.5%碘伏從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒,至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上,作用1.5~2min。最后用75%酒精脫碘。對(duì)碘過(guò)敏的患者,只能用75%酒精消毒,作用60s,待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。培養(yǎng)瓶消毒程序:用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞,作用60秒。用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒

精。(四)、采血套數(shù)及部位一套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為65%;二套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為80%;三套血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為96%。每位患者每次采血最少2套,3套更好(一次穿刺采血,算一套,采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。)尤其是初發(fā)患者,絕不能只采1套標(biāo)本。通常采血部位為肘靜脈,常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集,檢出污染或定植菌的可能性較大,除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血,應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本為陽(yáng)性結(jié)果的判讀提供解釋。(五)、標(biāo)本采集間隔時(shí)間臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)建議方針:

(1)采血培養(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥之前進(jìn)行,在24h內(nèi)采集2~3次做血培養(yǎng)。

(2)入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者可選用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基,連續(xù)3d,每天采集2份。

(3)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者,應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5~1h或在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h采集血液。(六)、采血量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵的因素:標(biāo)本采集量少,兒童少于1ml,成人少于3ml,血培養(yǎng)份數(shù)不夠,可明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。但并非越多越好,超過(guò)一定數(shù)量的采血量會(huì)稀釋培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)的肉湯,使肉湯無(wú)法有效中和血中的抑菌物質(zhì)(補(bǔ)體、抗體、抗生素)。所以血液與肉湯的最佳比例為1:5~1:10。成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶(需氧+厭氧),每

瓶8~10ml,共20ml;要求至少采兩份標(biāo)本,即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶,在保證采集血量<1%總血量下,一般為2~5ml。采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶,因臨床90%以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。(七)、靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序(1)在穿刺前或穿刺中,為防止靜脈滑動(dòng),可帶乳膠手套固定靜脈,不可接觸穿刺點(diǎn);(2)用注射器無(wú)菌穿刺采血后,勿換針頭,直接注入血培養(yǎng)瓶;不推薦使用真空采血針(蝴蝶針)將靜脈血直接入瓶。(3)血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后,輕輕顛倒混勻以防血液凝固。(八)、血培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存溫度未用培養(yǎng)瓶不需冷藏,更不能冷凍。保存在15~25℃的室溫即可,溫度過(guò)低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科,存在室溫即可,不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響,但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期,從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期。(一)痰標(biāo)本送檢指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰,痰呈膿性、粘稠或血性,并伴有胸痛、氣急,肺部聞及濕羅音,外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高,X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液,甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者,應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。(二)采集方法1.自然咳痰以晨痰為佳,要求采到肺深部的痰液。取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托,用無(wú)菌鹽水或者清水漱口,反復(fù)3~4次,然后深呼吸咳嗽第一次咳取的往往是咽喉部的分泌物、口腔的唾液或鼻腔的鼻涕,棄之;再深呼吸咳嗽咳取來(lái)自肺部的痰液即可送檢。2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌,用棉拭子深入咽部,小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí),可噴出肺部和氣管分泌物,粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方,以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法用纖維支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌,但必須注意的是:在操作中盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。4.胃內(nèi)采痰法無(wú)自覺(jué)癥狀的肺結(jié)核病人尤其嬰幼兒不會(huì)咳嗽,有時(shí)將痰誤咽入胃內(nèi),可采集胃內(nèi)容物做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),其陽(yáng)性率比咳痰高10%左右。

該方法于清晨空腹時(shí),將胃管插入胃內(nèi),用注射器抽取

胃液。5.吸痰管取痰法對(duì)咳嗽乏力或昏迷病人,用吸痰管經(jīng)鼻腔或口抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道患者,可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。三、尿液標(biāo)本的采集(一)尿液標(biāo)本采集指征

1.有典型的尿路感染癥狀;

2.有肉眼膿尿或血尿;

3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性;

4.有不明原因的發(fā)熱,無(wú)其他局部癥狀;

5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱;

6.膀胱排空功能受損;

7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前;

8.有尿路感染癥狀者,前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。

9.抗生素停藥后,感染癥狀再次出現(xiàn)。(二)尿液標(biāo)本的采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前,避免消毒劑污染標(biāo)本。1.清潔中段尿最好留取晨尿,囑咐患者睡前少飲水,清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部,女性應(yīng)用手分開(kāi)大陰唇,男性應(yīng)翻上包皮。仔細(xì)清洗,再用清水沖洗尿道口周?chē)?;開(kāi)始排尿,將前段尿排去,不終止排尿,中段尿約10~20ml直接排入專(zhuān)用的無(wú)菌容器中,立即送檢,2h內(nèi)接種。2.恥骨上膀胱穿刺主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒、脊柱損傷患者的尿液采集。先用0.25%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮膚,然后使用無(wú)菌注射器直接從恥骨聯(lián)合與臍連線(xiàn)上高于恥骨聯(lián)合2c處刺入膀胱吸取尿液10~20ml于無(wú)菌容器內(nèi)。四、糞便標(biāo)本的采集(一)采集時(shí)間

腹瀉患者應(yīng)在急性期,并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便;傷寒患者在發(fā)病2周以后。(二)采集方法

大便標(biāo)本中含有很多雜菌,糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染。1.自然排便采集法自然排便后,挑取有膿血或黏液部位的糞便2~3g,液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2.直腸拭子采集法對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒,可采用直腸拭子法采集標(biāo)本,其方法是將拭子前端用甘油濕潤(rùn)。然后插入肛門(mén)約4~5cm(幼兒約2~3cm)處,輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn),擦取直腸表面粘液后取出,盛入無(wú)菌試管或保存液中送檢。(三)采集容器糞便標(biāo)本直接收集于有合適蓋子的塑料容器或一干凈蠟制紙板中,按要求送到實(shí)驗(yàn)室。旋蓋玻璃或塑料容器適合于液狀糞便。(四)標(biāo)本保存和運(yùn)送為提高陽(yáng)性檢出率,要采集新鮮標(biāo)本,立即送檢。如果標(biāo)本需運(yùn)送或采便后2h內(nèi)未培養(yǎng),標(biāo)本應(yīng)放在運(yùn)送培養(yǎng)基中并于冰箱保存。(五)注意事項(xiàng)⑴雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無(wú)菌容

器。⑵在患者病情許可的條件下應(yīng)在用藥前采集標(biāo)本。⑶應(yīng)床邊接種或置輸送培養(yǎng)基送檢。⑷厭氧細(xì)菌(難辯梭菌)培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。

您知道嗎?住院超過(guò)3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。除嬰兒和有活動(dòng)性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測(cè)。有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內(nèi)采集到的血便或液狀便的效果最好。對(duì)于弧菌的培養(yǎng)需要提出特別申請(qǐng)。五、生殖道標(biāo)本的采集1.竹(木)簽棉拭子因棉花含有的脂肪酸及竹或木簽含有樹(shù)脂和甲醛等對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)有抑制作用而不適于細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集,建議使用塑料桿的藻酸鹽或滌綸拭子。2.由于陰道正常菌群的存在而使細(xì)菌的分離鑒定受到干擾,所以在采集女性生殖道標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染,如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn),待胎兒娩出后取宮腔分泌物,并同時(shí)取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖,取材時(shí)拭子應(yīng)在病變部位停留十幾秒鐘,并采集盡可能多的上皮細(xì)胞。5.生殖道感染厭氧菌也較多見(jiàn),疑有厭氧菌感染時(shí),標(biāo)本采集和運(yùn)送應(yīng)避免與氧氣接觸,最佳方法是床邊采樣,直接接種至厭氧裝置內(nèi)。6.淋病奈瑟菌檢查時(shí),取材的深度一定要夠,因?yàn)榱芮蚓冒l(fā)于柱狀上皮細(xì)胞而不是復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞。不論男性尿道還是女性子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深,轉(zhuǎn)動(dòng)并停留10~30s取樣送檢。六、化膿和創(chuàng)傷標(biāo)本的采集(一)標(biāo)本采集1.開(kāi)放性感染和已潰破的化膿灶標(biāo)本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物,盡可能將拭子深入傷口,緊貼傷口前沿取樣,從膿腫底部或膿腫壁取樣,效果最好。2.封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁,將所有物質(zhì)置于無(wú)菌試管內(nèi)送檢,疑為厭氧菌感染時(shí)立即作床邊接種或置于厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)裝置送檢。3.大面積創(chuàng)傷感染:可取感染組織塊或沾有膿汁的內(nèi)層敷料送檢。4.細(xì)菌對(duì)干燥敏感或只能采集少量標(biāo)本時(shí),用棉拭子采集標(biāo)本后立即放入液體培養(yǎng)基內(nèi),或采標(biāo)本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標(biāo)本濕度。對(duì)于不能立即送檢的標(biāo)本,應(yīng)放4℃保存,培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標(biāo)本除外。(二)注意事項(xiàng)1.采樣前病灶局部應(yīng)避免用抗菌藥物或消毒劑。盡可能在用藥前采集標(biāo)本,如患者在采集標(biāo)本前已用藥,請(qǐng)?jiān)跈z驗(yàn)申請(qǐng)單上注明,檢驗(yàn)人員可在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應(yīng)拮抗物,以利于提高陽(yáng)性檢出率。2.不要只寫(xiě)“分泌物”或“膿液”標(biāo)記標(biāo)本,應(yīng)有專(zhuān)門(mén)的描述和解剖來(lái)源。注明滲出液來(lái)自開(kāi)放還是閉合傷口。七、穿刺液標(biāo)本的采集穿刺液主要包括:腦脊液、膽汁、胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜液等。在正常人體中,上述體液均是無(wú)菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌,在排除污染后應(yīng)視為病原菌,及時(shí)給予正確的治療。(一)腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集1.采集時(shí)間:懷疑腦膜炎時(shí)應(yīng)立即采集腦脊液,最好是在應(yīng)用抗生素之前采集。2.采集方法:無(wú)菌腰穿采集腦脊液3~5ml,分裝到3個(gè)無(wú)菌小瓶中(各1~2ml)。第一管用于細(xì)菌培養(yǎng)!3.樣本量:用于細(xì)菌和病毒檢測(cè)時(shí)腦脊液量不少于1ml;用于真菌和抗酸桿菌檢測(cè)腦脊液量不少于2ml。4.注意事項(xiàng):采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑,應(yīng)于15min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。腦膜炎奈瑟菌離體后會(huì)迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標(biāo)本應(yīng)立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會(huì)影響檢出率。作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí),建議同時(shí)作血培養(yǎng)。(二)膽汁及其它穿刺液(胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等)1.檢測(cè)時(shí)間:懷疑感染存在,應(yīng)盡早采集標(biāo)本,一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后1~2天采集。2.采集方法:

(1)首先用2%碘酊消毒皮膚。

(2)用針穿刺法抽取標(biāo)本或外科手術(shù)方法采集標(biāo)本,然后放入無(wú)菌試管或小瓶?jī)?nèi)(為防止穿刺

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