醫(yī)學答辯4課件

Contents一、研究背景二、研究目的三、研究對象及方法四、結果五、討論及結論六、致謝研究背景腦小血管病（SVD）：泛指顱內小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈病變引起的疾?。慌R床上通常指直徑為30~800um之間的穿通小動脈病變引起的腦血管疾病。SVD近年的熱點患病率日益↑隱匿性、持續(xù)進展性損害特征VCI甚至癡呆VaD中50%為SVD源性的2008年國際卒中大會：小卒中=大問題研究背景研究背景尼膜地平：透過血腦屏障強，選擇性作用于腦血管；減輕鈣離子超載，擴張小動脈改善腦血流量。目前公認的治療血管性認知功能障礙的首選藥物研究背景丁苯酞軟膠囊：我國自主研發(fā)的一類新藥；對急性腦梗死治療有效；已被《中國腦血管病防治指南2010》推薦使用。但丁苯酞1.是否能改善SVD患者的認知功能？2.認知功能的改善是否伴有缺血局部血流灌注的改善？迄今不明研究背景對象與方法收集2012年1月-2013年2月我院神經內科住院及門診有認知功能減退主訴且CT或MRI證實符合納入標準的患者70人。入選標準：年齡在45—80歲之間；既往有或者無明確的卒中病史；影像學提示有多發(fā)的腔隙性腦梗死（2個或以上）或者廣泛的白質病變，或者并存。但是臨床上不符合Binswanger病診斷標準；漢密爾頓抑郁量表＜17分，排除抑郁癥；治療前征得病人及其家屬的同意，并簽知情同意醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意排除標準：有明確病因，如炎癥、腫瘤、中毒導致的白質病變；由顱內大動脈疾病、顱外頸內動脈狹窄、心源性栓塞或其他原因引起的小梗塞;有明確其他原因導致的認知損害病史，如AD、帕金森病、正常顱壓腦積水；合并有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及甲狀腺疾病者；存在交流障礙而影響認知功能評價者如失明、耳聾；對造影劑（碘海醇）過敏者不能簽署同意書。病歷資料及病史采集一般情況，危險因素：高血壓，糖尿病，血脂異常，HCY，吸煙史，飲酒史影像學檢查神經精神心理量表評估腦CT灌注檢查統(tǒng)計結果計量資料：采用均數(shù)士標準差()表示，兩樣本符合方差齊性檢驗的采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以上數(shù)據(jù)應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

結果68例患者完成實驗，脫落2例，丁苯酞組一例因經濟原因脫失，尼膜同組中一例外出務工失訪。安全性分析：在治療過程中，丁苯酞組中有一例患者出現(xiàn)燒心癥狀，堅持服藥后癥狀消失。尼膜同組中有一例患者出現(xiàn)頭暈、血壓下降，調整其正在服用的降壓藥后不良反應消失。表-2：基線MMSE各亞項比較（）分組定向力記憶力注意和計算回憶能力語言能力空白組n=188.28±1.021.94±0.423.83±0.860.78±0.657.94±0.64對照組n=258.36±0.962.08±0.573.88±0.780.68±0.697.84±0.47治療組n=258.20±0.962.04±0.543.88±0.830.76±0.727.88±0.60F0.1690.360.0210.130.177P值0.8440.6990.9790.8790.838表-3：基線MOCA各亞項比較（）分組視空間/執(zhí)行力命名注意及計算語言延遲記憶抽象定向力空白組n=182.11±0.582.72±0.465.22±0.731.89±0.471.78±0.730.50±0.515.06±0.64對照組n=252.20±0.762.84±0.365.20±0.711.76±0.521.60±0.700.48±0.505.02±0.58治療組n=252.24±0.722.84±0.375.24±0.661.76±0.521.56±0.710.52±0.515.01±0.57F0.1780.1690.0210.4230.2940.0380.058P值0.8380.8450.980.6570.7460.9620.944表-4：三組治療前后MMSE及MOCA總分比較（）分組MMSE

MOCA治療前治療后

治療前治療后空白組n=1822.78±1.9923.05±1.7619.28±1.6719.56±1.54對照組n=2522.84±2.0624.84±2.4ab

19.12±1.7921.56±1.98ab治療組n=2522.72±1.9725.28±2.25ab19.16±1.7522.04±2.09ab注：a與空白組比較，P<0.05；b與同組治療前比較，P<0.01。表-6：空白組治療前后MOCA各亞項評分比較（）時間視空間/執(zhí)行力命名注意及計算語言延遲記憶抽象定向力治療前2.11±0.582.72±0.465.22±0.731.89±0.471.78±0.730.50±0.515.06±0.64治療后2.22±0.542.78±0.435.16±0.791.94±0.541.83±0.710.56±0.625.06±0.73P值0.160.330.330.340.580.321.00表-7：治療組治療前后MMSE各亞項評分比較（）

時間定向力記憶力注意和計算力回憶能力語言能力治療前8.20±0.962.04±0.543.88±0.830.76±0.727.88±0.60治療后8.56±1.042.76±0.444.28±0.791.60±0.588.16±0.62P值0.6030.0010.0020.0010.008表-8：治療組治療前后MOCA各亞項評分比較（）時間視空間/執(zhí)行力命名注意及計算語言延遲記憶抽象定向力治療前2.24±0.722.84±0.375.24±0.661.76±0.521.56±0.710.52±0.515.01±0.57治療后3.24±0.782.96±0.205.44±0.652.04±0.452.40±0.820.76±0.445.16±0.69P值0.0000.0830.0290.0050.0000.0110.664表-10：對照組治療前后MOCA各亞項評分比較

()時間視空間/執(zhí)行力命名注意及計算力語言延遲記憶抽象定向力治療前2.20±0.762.84±0.365.20±0.711.76±0.521.60±0.700.48±0.505.02±0.58治療后2.92±0.702.96±0.205.52±0.652.24±0.521.84±0.620.64±0.495.40±0.65P值0.0000.0830.0030.0010.0310.1030.083表-11：三組治療后MMSE各亞項評分比較()

注：a與空白組比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05。分組定向力記憶力注意和計算回憶能力語言能力空白組n=188.22±1.002.06±0.643.78±0.940.83±0.628.00±0.59對照組n=258.68±1.072.84±0.37a4.12±0.831.16±0.758.04±0.45治療組n=258.56±1.042.76±0.44a4.28±0.791.60±0.58ab8.16±0.62CBF16.01治療前治療后CBV

1.87MTT9.2CBF20.42CBV2.13MTT8.21圖1、丁苯酞治療前后灌注參數(shù)比較注:CBF的單位:ml/(100g.min);CBV的單位:mI/100g;MTT的單位:s.SVD主要分布于皮質下白質及（或）腦室旁周圍廣泛白質區(qū)域。白質病變損害了其連接功能，導致各功能區(qū)聯(lián)絡中斷，產生神經行為功能障礙。討論討論側腦室周圍白質疏松：可能直接破壞了記憶信息處理速度及執(zhí)行功能相關的額葉-皮質下環(huán)路。SVD患者治療一月后，丁苯酞及尼莫地平組均有改善認知。MMSE及MOCA亞項分析研究表明，丁苯酞對SVD患者認知障礙的改善主要體現(xiàn)在視空間及執(zhí)行力、抽象、注意力及計算力、語言和延遲記憶力等認知域。丁苯酞較尼莫地平對SVD源性的認知障礙中延遲記憶亞項改善作用更強。從而進一步提示丁苯酞對SVD源性的認知障礙的治療作用。是否與丁苯酞改善腦灌注有關？

SVD認知障礙患者中首次采用腦CT灌注來評價患者局部（基底節(jié)區(qū)層面）血流量的變化，分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可明顯的提高腦局部血流量，這可能與丁苯酞增加缺血區(qū)有效灌注微血管數(shù)量及促進血管新生從而加強該區(qū)的血流循環(huán)有關。可能是丁苯酞能夠改善SVD患者認知功能的機制之一。本研究存在一些不足之處，首先：樣本偏少，可能會影響統(tǒng)計結果的準確性；第二：由于樣本量有限，未對SVD患者的危險因素進行進一步的分析；第三：由于費用成本、患者依從性及研究時間所限，CTPI研究納入的樣本量較