醫(yī)療行業(yè)電子認(rèn)證應(yīng)用思考課件

電子病歷應(yīng)用電子認(rèn)證思考電子病歷現(xiàn)狀與政策1電子病歷痛點(diǎn)在哪里2電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證3實(shí)施電子認(rèn)證的效益4目錄Contents推行電子認(rèn)證的困難51電子病歷現(xiàn)狀與政策電子病歷的概念電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源?！l(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》電子病歷應(yīng)用情況電子病歷知多少很了解了解有點(diǎn)概念不了解合計住院患者205.5%8421.99%13936.39%13936.39%382100%醫(yī)務(wù)人員4524.32%12265.95%158.11%31.62%185100%合計6511.46%20636.4%15427.16%14225.04%567100%表1醫(yī)患對電子病歷了解情況非常健全健全不健全非常不健全合計住院患者51.3%10627.75%25065.45%215.5%382100%醫(yī)務(wù)人員00%6334.05%10858.38%147.57%185100%合計50.88%16929.81%35863.14%356.17%567100%表2醫(yī)患認(rèn)為有關(guān)電子病歷的法律法規(guī)是否健全情況您知道電子簽名技術(shù)嗎知道可信時間戳吧知道電子病歷第三方認(rèn)證吧知道不知道知道不知道知道不知道住院患者15039.27%23260.73%5714.92%32585.08%8421.99%29878.01%醫(yī)務(wù)人員12668.11%5931.89%8244.32%10355.68%8747.03%9852.97%合計27648.68%29151.32%13924.51%42875.49%17130.16%39669.84%表3醫(yī)患對電子病歷安全了解情況不同意同意合計住院患者13836.13%24463.87%382100%醫(yī)務(wù)人員13170.81%5429.19%185100%合計26947.44%29852.56%567100%表4醫(yī)患是否同意電子病歷實(shí)時對病人公開衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)工作的通知關(guān)于印發(fā)浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）的通知（四）依據(jù)《電子政務(wù)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》（國密局發(fā)〔2009〕7號）第八條和第二十三條，非浙江省電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)跨區(qū)域?yàn)檎憬√峁╇娮诱J(rèn)證服務(wù)時，應(yīng)經(jīng)浙江省密碼管理局批準(zhǔn)和備案。

電子病歷標(biāo)準(zhǔn)《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案(1．0版)》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2009年《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》2O10年《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》2O11年《病歷書寫基本規(guī)范》第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》（一）

第八條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)”；

（二）第九條“醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名”；（三）第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。

（四）第十三條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷”等?！峨娮硬v系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》第三節(jié)住院病歷管理功能第二十二條住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第二十七條醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括長期醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認(rèn)后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名?！峨娮硬v系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等級內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）最低總評分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等級電子病歷中電子簽名應(yīng)用指標(biāo)0無電子身份認(rèn)證1各個系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證3重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證5重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名

（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳美國電子病歷應(yīng)用趨勢階段關(guān)鍵能力2014年2015年7級無紙化電子病歷，區(qū)域共享2.3%2.5%6級全醫(yī)療文檔，CDSS，PACS8.2%8.6%5級閉環(huán)藥品管理13%13.9%4級CPOE，臨床決策支持15.1%16.6%3級臨床文檔庫39.7%38.9%2級CDR，可控醫(yī)學(xué)術(shù)語10.8%10.4%1級實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射系統(tǒng)4.2%4.1%0級基本臨床業(yè)務(wù)自動化6.7%5%2電子病歷痛點(diǎn)在哪里電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒北京市高級人民法院法官陳特認(rèn)為：“電子病歷完成之后發(fā)生爭議要進(jìn)行鎖定，肯定是醫(yī)院鎖定，本案中醫(yī)院不知道什么叫鎖定，也沒有鎖定，鎖定類似于紙質(zhì)病歷的封存。涉案醫(yī)院是沒有選擇CA做認(rèn)證，它的系統(tǒng)自己引入，又沒有第三方做電子簽名和時間戳，因此無法對電子病歷進(jìn)行鎖定”。醫(yī)療糾紛時面臨的問題打官司其實(shí)就是打病歷———作為最重要的證據(jù)，病歷直接決定官司成敗一、如何確保電子病歷不被非法篡改，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯？二、在遇到醫(yī)療糾紛時，如何實(shí)現(xiàn)對電子病歷的有效鎖定？三、在涉及到電子病歷數(shù)據(jù)司法鑒定的情況下，如何能夠得到明確的結(jié)論，明確得出電子病歷數(shù)據(jù)是否真實(shí)、是否完整、是否被篡改，從而保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)一、身份認(rèn)證強(qiáng)度不夠，容易引起非法使用。二、責(zé)任歸屬不清，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范性差。三、采用紙面病歷，增加打印耗材及病歷保管成本。四、信息明文保存，容易泄露病人隱私。五、手工操作過多，降低診療效率電子病歷實(shí)現(xiàn)電子簽名的意義一、醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療環(huán)節(jié)之間，電子記錄的發(fā)送和接收。解決醫(yī)院內(nèi)部管理問題，即醫(yī)護(hù)人員之間的確認(rèn)。二、在醫(yī)療過程結(jié)束后，病歷歸檔時，病歷內(nèi)容不再變化。解決病歷固化問題，防止病歷在存儲過程中被有意或無意修改。三、醫(yī)患之間，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，作為法律證據(jù)。解決數(shù)據(jù)權(quán)威性問題，保障病歷的真實(shí)性、原始性，防止醫(yī)院篡改。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)，數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互信。解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對電子病歷數(shù)據(jù)互認(rèn)，界分?jǐn)?shù)據(jù)責(zé)任。電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析醫(yī)療過程中的電子簽名：一、簽名的主體(醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備)在醫(yī)療過程中，按照上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、未完成醫(yī)療記錄的簽名對未確認(rèn)完成的病歷記錄，需要反映病歷的最新動態(tài)，也需要簽名。三、保證病歷的完整性每次記錄或操作簽名，須保證記錄的完整性，進(jìn)一步保證一份醫(yī)療文檔的完整性，最后才能保證病歷整體的完整性。電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析幾種特殊情況的電子簽名：一、數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的簽名?？梢耘c數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)模型等同的形式簽名。在醫(yī)療過程中，按照上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、醫(yī)療設(shè)備的電子簽名。下發(fā)醫(yī)療設(shè)備的證書，生成數(shù)據(jù)時提交簽名后的數(shù)據(jù)或報告。三、異構(gòu)系統(tǒng)電子簽名。不同廠商的技術(shù)架構(gòu)不同，需要保證統(tǒng)一的簽名機(jī)制，異構(gòu)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后保持簽名繼續(xù)有效。四、多重電子簽名。因職責(zé)和權(quán)限，一份文檔包含由多條記錄組成和工作流程中不同環(huán)節(jié)多重簽名情況電子病歷實(shí)施電子簽名環(huán)節(jié)分析電子簽名的時間節(jié)點(diǎn)一、醫(yī)療活動過程。每個記錄環(huán)節(jié)均要簽名；技術(shù)及操作難度較大；醫(yī)護(hù)人員較抵觸。二、病歷歸檔。當(dāng)醫(yī)療過程階段性結(jié)束時，病歷以醫(yī)療記錄（文檔）為單位歸檔，可使用醫(yī)院證書對每份醫(yī)療記錄及整體病歷簽名。三、醫(yī)療糾紛時?？墒褂冕t(yī)院證書一次性生成醫(yī)療記錄對應(yīng)的簽名，類似病歷歸檔。4電子病歷實(shí)施電子認(rèn)證的效益以患者的角度來看電子病歷互認(rèn)互信，可降低患者在不同醫(yī)院之間就診的成本。有利于完善個人電子健康檔案，管理個人健康信息。有利于個健康信息溯源。以醫(yī)院信息科的角度來看有利于進(jìn)一步推進(jìn)系統(tǒng)間的整合，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)信息化的發(fā)展。電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證，信息科在電子病歷系統(tǒng)上的工作才是完美收工。讓電子病歷擺脫仍需用紙質(zhì)病歷作法律憑證的尷尬地位。有利于信息科界定責(zé)任和追溯信息軌跡。電子認(rèn)證可實(shí)現(xiàn)全程無紙辦公，降低信息科對打印機(jī)等設(shè)備的維護(hù)工作量。以醫(yī)護(hù)人員的角度來看可提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，不用一個病歷即要輸入電子版，又要打印紙質(zhì)版并簽名。有利于管理患者病歷，提高電子病歷內(nèi)容質(zhì)量。以醫(yī)院自身的角度來看電子病歷能夠支持醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費(fèi)占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計，是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。實(shí)施電子認(rèn)證可對醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進(jìn)行規(guī)范。電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證有利于降低醫(yī)院打印、維護(hù)等成本。有利于提高醫(yī)院內(nèi)部整體管理效率，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價值。有利于提高醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平等級，為下一次醫(yī)院等級評審打下扎實(shí)基礎(chǔ)。以衛(wèi)生行政管理部門的角度來看電子病歷實(shí)現(xiàn)電子認(rèn)證有利于提高全行業(yè)的電子病歷建設(shè)水平。有利于開展區(qū)域內(nèi)的信息共享、互認(rèn)互信。有利于降低區(qū)域內(nèi)的診療、檢驗(yàn)檢查的費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有利于國家健康大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。5推行電子認(rèn)證的困難電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用電子認(rèn)證的困難業(yè)務(wù)與技術(shù)問題：一、病歷內(nèi)容是動態(tài)發(fā)展的，數(shù)字簽名適合于靜態(tài)文檔。二、病歷文檔的形成存在未完成的中間狀態(tài)。

三、病歷業(yè)務(wù)交叉，責(zé)任重疊，