痛風講課2015課件

痛風的診治進展

1一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療內容提要痛風概念是個古老的病:

早在300多年及（1679年）就在痛風結節(jié)里發(fā)現單水尿酸鈉（MSUM），1961年有學者用偏振光顯微鏡在關節(jié)滑液中鑒定出了MSUM結晶，后來也成為診斷痛風的“金標準”；

高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸男性超過：420μmol/L(7.0mg/dl)

女性超過：357μmol/L(6.0mg/dl)該濃度為尿酸鹽的飽和濃度，超過此濃度尿酸鹽可沉積在組織中造成痛風組織學改變。約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄

病因及發(fā)病機制

原發(fā)性：原發(fā)性病因不明痛風可以分為

繼發(fā)性：繼發(fā)者可由于腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。病因及發(fā)病機制

尿酸與痛風無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關痛風急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常尿酸水平（umol/L)痛風發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%病因及發(fā)病機制

嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄障礙人體內的尿酸有兩個來源，

外源性：富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而來的屬外源性，約占體內尿酸的20%

內源性：約占體內總尿酸的80%，高尿酸血癥的發(fā)生，內源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。大量吸收嘌呤，是痛風關節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。病因及發(fā)病機制

尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl,超過此值呈過飽和狀態(tài)的血尿酸就會結晶沉積于關節(jié)內外組織及腎臟等器官，引起急性和慢性損傷。

尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損傷。病因及發(fā)病機制

急性痛風性關節(jié)炎血尿酸濃度超過了尿酸的容解度而成過飽和狀態(tài)，尿酸鈉微晶體沉積在關節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎癥介質造成關節(jié)損傷。

炎癥小體，是由胞漿內模式識別受體(PRRs)參與組裝的多蛋白復合物,是天然免疫系統的重要組成部分。炎癥小體能夠識別病原相關分子模式(PAMPs)或者宿主來源的危險信號分子(DAMPs),招募和激活促炎癥蛋白酶Caspase-1?；罨腃aspase-1切割IL-1β和IL-18的前體,產生相應的成熟細胞因子。炎癥小體的活化還能夠誘導細胞的炎癥壞死(pyroptosis)。一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療內容提要原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明，繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些藥物、或腫瘤放化療等引起。

病因及分類發(fā)病特點原發(fā)性痛風好發(fā)于中年男性，尤其以40-50歲體胖者多見。男女之比約9：1女性絕經后發(fā)病率較絕經前增高。兒童發(fā)病少見.原發(fā)性痛風密切相關肥胖原發(fā)性高血壓血脂異常糖尿病、胰島素抵抗ACR急性痛風關節(jié)炎分類標準關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含有尿酸鈉結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室和X線征）等中6項者：⑴急性關節(jié)炎發(fā)作﹥1次。⑵炎癥反應在1天內達到高峰。⑶單關節(jié)炎發(fā)作。⑷可見關節(jié)發(fā)紅。⑸第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。⑹單側第一跖趾關節(jié)受累。⑺單側跗骨關節(jié)受累。⑻可疑痛風石。⑼高尿酸血癥。⑽非對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）。⑾無骨質侵蝕骨皮質下囊腫（X線證實）。⑿關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

急性痛風性關節(jié)炎

應與以下疾病鑒別：①蜂窩織炎②丹毒③感染化膿性關節(jié)炎④創(chuàng)傷性關節(jié)炎⑤反應性關節(jié)炎⑥假性痛風痛風典型的臨床癥狀使得部分痛風的診斷變得“輕而易舉”不典型痛風的常被誤診或延誤診斷關節(jié)炎特點不典型血尿酸的參考價值臨床隨訪有助于明確診斷不典型痛風的診斷一、痛風發(fā)展史、高尿酸血癥二、病因、發(fā)病機制三、診斷及不典型痛風的診斷四、痛風治療內容提要糖皮質激素可采用口服、肌注、靜脈或關節(jié)內注射口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內逐漸減量并停藥2012ACR指南NSAIDs推薦選用依托考昔（etoricoxib）

也可考慮加用外用NSAIDs類藥物（如氟比洛芬酯巴布膏）2012ACR指南初始治療無效：當初始單藥無效（即治療24小時內疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑降尿酸的達標治療：血尿酸≤6mg/dl

1、消除體內尿酸鹽結晶，縮小甚至化解痛風石

2、減少甚至終止痛風發(fā)作

3、防止關節(jié)結構改變降尿酸水平<6mg/dL可降低痛風發(fā)作的風險Shoji所做的一項研究，對267例痛風病人長達三年的回顧性分析，參與者主要是男性，基線平均血尿酸水平>7.45mg/dL，降尿酸治療處方為別嘌醇和苯溴馬隆。結果表明：86%血尿酸水平<6mg/dL的患者(n=81)在觀察期間(>1年)沒有痛風發(fā)作86%血尿酸水平<6mg/dL的患者(n=81)在觀察期間(>1年)沒有痛風發(fā)作ShojiA,YamanakaH,KamataniN.

ArthritisRheum.

2004;51:321-325.嘌呤核苷酸代謝黃嘌呤尿酸尿素囊黃嘌呤氧化酶抑制劑腎臟排泄尿酸酶過度循環(huán)胃腸道排泄促尿酸排泄劑尿酸鹽沉淀尿酸尿炎癥抑制劑痛風結節(jié)炎癥小體激活，痛風發(fā)作抑制

促進降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸達標治療藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮別嘌呤醇（100mg-600mg)苯溴馬?。?0mg-100mg)非布索坦（40mg-80mg)比較別嘌醇立加利仙作用機制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進腎小管排泌價格低廉較高國外使用情況首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用對腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結石的患者中國使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”首選藥物皮膚不良反應黃種人中出現嚴重皮疹，病死率高較少出現皮膚不良反應降尿酸藥物的選擇別嘌醇在體內很快被黃嘌呤氧化酶代謝為活性產物羥嘌呤醇，羥嘌呤醇也是黃嘌呤氧化酶的抑制劑，然而羥嘌呤醇經腎緩慢排泄，約需18–30小時，正因為排泄慢，羥嘌呤醇被認為是別嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反應的主要物質皮疹發(fā)生機制別嘌醇皮疹發(fā)生與HLA－B5801密切相關正常人群陽性率：15%服藥者發(fā)生皮疹者100％陽性服藥者無皮損者其陽性率與正常人群相當皮疹發(fā)生機制別嘌醇用藥建議避免藥物濫用選擇適當的病人進行HLA－B5801檢測開始劑量為50-100mg，緩慢加量病人宣教，發(fā)現異常及時停藥，積極治療Febuxostat（非布索坦）

新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準主要經肝臟代謝，極少以原形經腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調整劑量。對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值Febuxostat（非布索坦）

FDA批準的劑量40mg－80mg/d降尿酸作用（sUA6.0mg/dl)較300mg/d別嘌呤醇達標率更高腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用，不需要調整劑量尚未發(fā)現嚴重的超敏反應別嘌呤醇和非布索坦不能聯合使用血尿酸監(jiān)測在調整降尿酸藥物過程中每2~5周測定1次。在達標后（血尿酸<357μmol/L）每6個月測定1次。2012ACR指南重視預防發(fā)作治療降尿酸治療