急性心肌梗死的護(hù)理_第1頁
急性心肌梗死的護(hù)理_第2頁
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文檔簡介

急性心肌梗死的護(hù)理第一頁,共四十三頁,2022年,8月28日概念由于冠狀動脈急性閉塞,血流中斷,引起嚴(yán)重而持久的缺血性心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性,劇烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心電圖動態(tài)衍變及血清酶的增高,可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥,??晌<吧?。第二頁,共四十三頁,2022年,8月28日病因及發(fā)病機(jī)理心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的,較少見于冠狀動脈痙攣,少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞,使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因,包括過勞、情緒激動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。第三頁,共四十三頁,2022年,8月28日病理生理冠狀動脈閉塞20~30分鐘后,受其供血心肌即因嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死,稱為急性心肌梗死。大塊的心肌梗死累及心室壁全層稱為透壁性心肌梗死,如僅累及心室壁內(nèi)層,不到心室壁厚度的一半,稱為心內(nèi)膜下心肌梗死。在心腔內(nèi)壓力的作用下,壞死的心壁向外膨出,可產(chǎn)生心肌破裂,或逐漸形成室壁膨脹瘤。壞死組織約1~2周后開始吸收,并逐漸纖維化,6~8周形成瘢痕而愈合,稱為陳舊性心肌梗死。第四頁,共四十三頁,2022年,8月28日臨床表現(xiàn)1.先兆:多數(shù)病人在發(fā)病前數(shù)日致數(shù)周有乏力、胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛,初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡型心絞痛)為最突出。第五頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.癥狀:2.1疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,多無明顯誘因,常發(fā)生于安靜時,程度較重,持續(xù)時間較長,可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天,休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼,或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥,部分病人疼痛放射至頸部、背部上方,被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛或牙痛.第六頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.2全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,體溫一般在38度左右,很少超過39度,持續(xù)約一周左右。2.3胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心,嘔吐和上腹脹痛。重癥者可發(fā)生呃逆。第七頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.4心律失常見于75%~95%的病人,多發(fā)生在起病1~2周內(nèi),而以開始24小時內(nèi)最多見,可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。2.5休克低血壓和休克疼痛期血壓下降常見,未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa(80mmHg),有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者,則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)主。

第八頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.6心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在發(fā)病最初的幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。是因?yàn)樾募」H笮呐K收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。病人可突然出現(xiàn)呼吸困難,咳泡沫痰,紫紺等。嚴(yán)重時可發(fā)生急性肺水腫,也可繼而出現(xiàn)全心衰竭。第九頁,共四十三頁,2022年,8月28日3.體征心界可輕到中度增大,心率增快或減慢,心音減弱,可出現(xiàn)第四心音或第三心音,10%~20%病人在發(fā)病2~3天出現(xiàn)心尖部收縮期雜音提示乳頭肌功能不全,但要除外室間隔穿孔,此時常伴有心包摩擦音,若合并心衰與休克會出現(xiàn)相應(yīng)體征。

第十頁,共四十三頁,2022年,8月28日實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血清心肌酶,含量增高,包括肌酸磷酸激酶及其同功酶,乳酸脫氫酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。白細(xì)胞在起病后可增至1~2萬/立方毫米,血沉增快可持續(xù)1~3周。肌紅蛋白測定。第十一頁,共四十三頁,2022年,8月28日心電圖:典型的心肌梗死的特征性心電圖改變是在起病數(shù)小時出現(xiàn)高尖T波;數(shù)小時后,ST呈弓背向上抬高,與T波形成單向曲線;1~2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,70%~80%Q波永存;2周內(nèi)ST段漸回到等電位,T波平坦或倒置,3周倒置最深,有時呈冠狀T波,數(shù)月或數(shù)年漸恢復(fù),也可永久存在。根據(jù)心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)可判斷梗死的部位。第十二頁,共四十三頁,2022年,8月28日心向量圖、超聲心動圖、放射性核素檢查、心室晚電位、磁共振成像術(shù)。第十三頁,共四十三頁,2022年,8月28日治療治療原則:及早發(fā)現(xiàn),及早住院,并加強(qiáng)入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌,縮小梗死面積,保護(hù)心臟功能,及時處理各種并發(fā)癥。第十四頁,共四十三頁,2022年,8月28日1.監(jiān)護(hù)和一般治療。2.鎮(zhèn)靜止痛。3.調(diào)整血容量。4.縮小梗死面積措施:溶栓治療。5.抗心律失常。6.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療。7.急性心肌梗死二期預(yù)防。8.生活與工作安排。第十五頁,共四十三頁,2022年,8月28日護(hù)理診斷及合作性問題1.疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。2.知識缺乏與缺乏對疾病、治療、危險因素的正確認(rèn)識有關(guān)。3.活動無耐力與疼痛、氧的供需失調(diào)、焦慮有關(guān)。4.心輸出量減少與心肌梗死有關(guān)。5.焦慮與病情反復(fù),發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥有關(guān)。6.醫(yī)護(hù)合作性問題潛在并發(fā)癥:心力衰竭、心律失常和心源性休克。第十六頁,共四十三頁,2022年,8月28日護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛減輕。2.病人能遵醫(yī)囑服藥,說出治療的重要性。3.病人的活動量增加、心率正常。4.生命體征維持在正常范圍。5.病人看起來放松。第十七頁,共四十三頁,2022年,8月28日臨床觀察與護(hù)理措施1.臥床休息

AMI患者發(fā)病的第1周內(nèi)病情最不穩(wěn)定,易出現(xiàn)并發(fā)癥,故應(yīng)絕對臥床休息,謝絕探視,保持情緒穩(wěn)定,減少心肌耗氧量。如患者情況穩(wěn)定,無并發(fā)癥,第2周就可以在床上作四肢活動,防止下肢深靜脈栓塞。第3~4周幫助患者逐步離床站立和室內(nèi)緩步走動,根據(jù)病人的病情適當(dāng)增加活動量為妥,運(yùn)動量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。第十八頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.心理護(hù)理

大部分AMI患者存在不同程度的恐懼和焦慮,所以我們要為病人提供安靜、安全、清潔、舒適的治療護(hù)理環(huán)境,病房空氣新鮮,空間設(shè)置和諧,物品擺放整齊、協(xié)調(diào),使患者心情舒暢,精神寬松。對個人隱私敏感的患者要注意遮蔽,以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調(diào)整心態(tài),樹立信心,保持樂觀、積極向上的人生觀。第十九頁,共四十三頁,2022年,8月28日醫(yī)護(hù)人員要舉止大方,言語得體,待病人滿腔熱忱,象親人一樣,使其感受到親人般的溫暖,從而能夠積極主動配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。杜絕在患者面前傳達(dá)有關(guān)家庭、經(jīng)濟(jì)、工作等方面的問題,以免對患者產(chǎn)生不良刺激,加重病情。第二十頁,共四十三頁,2022年,8月28日3.飲食與大小便護(hù)理:急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食,少食多餐,保證足夠的維生素。因病人多臥床,心功能下降,心搏出量減少,故應(yīng)給病人進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物,避免飽食,導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。急性期為了防止便秘、腹脹,保持大便通暢,4~6小時禁食。3~4天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食,避免進(jìn)食刺激性食物,如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食,也可口服緩瀉劑,以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷,誘發(fā)心律失常甚至室顫,導(dǎo)致死亡。第二十一頁,共四十三頁,2022年,8月28日4.疼痛的護(hù)理

AMI患者多發(fā)病突然,并伴有疼痛、壓榨感,因此護(hù)士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。因劇烈疼痛、煩燥不安可增加心肌耗氧量和心臟負(fù)荷,誘發(fā)心力衰竭,心律失常和休克,所以疼痛時要盡快止痛,可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時密切觀察呼吸、面色的變化,以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施不可忽視。第二十二頁,共四十三頁,2022年,8月28日5.吸氧.可改善心肌缺氧狀態(tài),用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3~5d,流量為4~6L/min,以后間歇吸氧,流量為2~3L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施,氧療可以提高血氧飽和度,緩解心絞痛,減少心律失常,早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴(kuò)大,因此及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。第二十三頁,共四十三頁,2022年,8月28日6.嚴(yán)密觀察血壓

由于心肌大面積梗死,心肌收縮力降低,心輸出量減少或血容量不足,再灌注損傷,血管擴(kuò)張藥及合并出血均可發(fā)生低血壓,因此應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化。有合并癥,血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測1次,血壓平穩(wěn)后,根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔1~2h測1次。第二十四頁,共四十三頁,2022年,8月28日7.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密觀察病情變化,預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生(心律失常、心源性休克、急性左心衰),護(hù)士應(yīng)每15~30min測P、R、BP1次,記錄24h出入量;做好心電監(jiān)護(hù),注意心音、心率、心律、胸痛的變化。心律失常是心肌梗死的常見并發(fā)癥,也是早期致死的主要原因,常常發(fā)生于24h之內(nèi),室性心律失常最多見。CCU護(hù)士要對心律失常有充分的認(rèn)識,護(hù)士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。第二十五頁,共四十三頁,2022年,8月28日對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)過程中,要保持高度的警覺性和敏銳感,及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化,并將變化的心電圖記錄下,標(biāo)明時間,保留靜脈通道,備齊搶救藥物及儀器并放于床邊,盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時,電極位置一定要固定好,檢查導(dǎo)聯(lián)線連接是否牢固,防止患者翻身時電極脫落。我們多采用五點(diǎn)電極連接方法代替四肢導(dǎo)聯(lián)。第二十六頁,共四十三頁,2022年,8月28日8.加強(qiáng)臨床觀察密切注意溶栓后的副作用

溶栓治療是近年來治療急性心肌梗死AMI最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法之一。但溶栓后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不容忽視的。由于溶栓時尿激酶、腸溶阿司匹林,溶栓后肝素鈣等抗凝溶栓藥物的應(yīng)用,有不少患者可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥,因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、紫斑及患者大小便顏色及嘔吐物,特別注意患者意識、瞳孔有無異常變化,以觀察有無顱內(nèi)出血。一旦發(fā)生,立即停止使用肝素及阿司匹林,并進(jìn)行對癥處理。第二十七頁,共四十三頁,2022年,8月28日9.嚴(yán)格控制輸液速度,在輸液過程中,應(yīng)嚴(yán)格控制滴速,滴速太快,會加重心臟循環(huán)負(fù)荷,滴速太慢,達(dá)不到預(yù)期療效。急性期以15~30gtt/min為宜,并嚴(yán)格掌握濃度,如:硝酸甘油的使用開始劑量5~10Ug/min.有的病人不遵醫(yī)囑,待護(hù)士走后,隨意調(diào)整滴速,護(hù)士應(yīng)在調(diào)好滴速后,耐心向患者解釋說明并形成文字,讓患者或家屬簽字,并經(jīng)常巡視督查。第二十八頁,共四十三頁,2022年,8月28日10.注意觀察用藥后有無不良反應(yīng)的發(fā)生。如:硝酸甘油應(yīng)用可出現(xiàn)眩暈、頭痛、血壓下降、體位性低血壓及暈厥,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。長時間應(yīng)用對皮膚刺激性大,易引起靜脈炎。第二十九頁,共四十三頁,2022年,8月28日健康教育及出院指導(dǎo)急性心肌梗塞的病人,在醫(yī)院度過了急性期后,如病情平穩(wěn),醫(yī)生會允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。那么在家怎樣進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?第三十頁,共四十三頁,2022年,8月28日總的原則是做到“三要”、“三不要”。“三要”是:一要按時服藥,定期復(fù)診,二要保持大便通暢,三要堅(jiān)持體育鍛煉?!叭灰笔牵阂徊灰榫w激動,二不要過度勞累,三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。第三十一頁,共四十三頁,2022年,8月28日在上述原則中,堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」K篮?,兩三個月乃至半年左右,心肌壞死早已愈合,疾病進(jìn)入復(fù)原期,此時促進(jìn)體力恢復(fù),增加心肌側(cè)支循環(huán),改善心肌功能,減少復(fù)發(fā)及危險因素,是康復(fù)治療的目的。第三十二頁,共四十三頁,2022年,8月28日1.掌握好運(yùn)動量:這是一個關(guān)鍵問題。過小運(yùn)動量,實(shí)際只起安慰作用;過大則可能有害。一般所指的合適的運(yùn)動量,都有輕微的出汗,呼吸次數(shù)稍有增加,并有輕微勞累感但并無不舒適感覺。第三十三頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.運(yùn)動前準(zhǔn)備及分期:在運(yùn)動之前應(yīng)先做一些柔和的肢體活動或體操等準(zhǔn)備活動,以免驟然活動引起肌肉痙攣,甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應(yīng)慢跑或步行等恢復(fù)動作,避免驟停使心臟發(fā)生問題。運(yùn)動的這些階段分別稱為準(zhǔn)備期、運(yùn)動期和緩解期。第三十四頁,共四十三頁,2022年,8月28日3.運(yùn)動量要循序漸進(jìn):剛開始時,一次體育鍛煉,可以只有20—30分鐘,以后增至45—60分鐘。其中準(zhǔn)備期和緩解期各5。10分鐘,運(yùn)動期20—30分鐘。如果體質(zhì)較弱者,剛開始運(yùn)動時,可把一次運(yùn)動量分幾次完成。第三十五頁,共四十三頁,2022年,8月28日4.運(yùn)動方式和方法:要根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個人愛好等條件,與醫(yī)生共同商量,選擇能夠長期堅(jiān)持的項(xiàng)目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項(xiàng)目。如果康復(fù)順利,可在心肌梗塞后第8—9周,復(fù)查運(yùn)動試驗(yàn)和動態(tài)心電圖。如無心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進(jìn)一步改變,即可恢復(fù)輕微的工作。第三十六頁,共四十三頁,2022年,8月28日誘病因素是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素,都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞,常見的誘因如下:第三十七頁,共四十三頁,2022年,8月28日1.過勞:做不能勝任的體力勞動,尤其是負(fù)重登樓,過度的體育活動,連續(xù)緊張的勞累等,都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重,心肌需氧量突然增加,而冠心病病人的冠狀動脈己發(fā)生硬化、狹窄,不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動脈痙攣,反過來加重心肌缺氧,嚴(yán)重時導(dǎo)致急性心肌梗塞。第三十八頁,共四十三頁,2022年,8月28日2.激動:有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。3.暴飲暴食:不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后,國內(nèi)外都有資料說明,周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后,血脂濃度突然升

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