復(fù)合傷的麻醉課件

急診復(fù)合傷的麻醉處理外傷多發(fā)的原因人口眾多目前汽車的生產(chǎn)和使用量世界第一酒駕自然災(zāi)害：地震泥石流大量在建建筑勞動(dòng)保護(hù)措施不完善民眾缺乏基本的急救知識(shí)地震酒駕摩托車中國是人口大國，經(jīng)濟(jì)大國，汽車大國，駕駛員喜歡喝酒，自然災(zāi)害（地震），創(chuàng)傷病人很多。大街上，車比人多。創(chuàng)傷死亡率和致殘率都很高。創(chuàng)傷給病人留下的殘疾是長久的。處理不當(dāng)，給家庭和社會(huì)造成的影響是巨大的。創(chuàng)傷的治療，是由多科室，多系統(tǒng)，多環(huán)節(jié)結(jié)合而成。包括院外急救，急診科的處理，決定進(jìn)手術(shù)室后麻醉科需要如何準(zhǔn)備，外科如何準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的管理，血庫，檢驗(yàn)科的配合。手術(shù)科室中，包括普外，腦外，胸外，泌外，整形，頜面外科等。我院收治的創(chuàng)傷病人中，多是酒后駕車等交通意外，但也有很多是工傷，生活意外等。對于麻醉醫(yī)生來說，無論什么病人，收治方法是一樣的，以搶救為目的，時(shí)間就是生命。氣道評估MP分級甲骸間距后仰程度明顯的外傷腫脹、瘢痕、出血?dú)饽[氣管偏移頸部疼痛、壓痛所有外傷都要注意頸椎的問題氣道評估，大家都是專家。這里要特別注意的是，病人氣道本身損傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。同時(shí)要對病人的困難氣道程度，做一個(gè)快速而客觀的評估。顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管、吸痰和插胃管！呼吸評估手術(shù)室內(nèi)對呼吸的初步評估很簡單：氧飽和度。進(jìn)一步評估：發(fā)紺、輔助呼吸肌的運(yùn)動(dòng)、連枷胸等有無皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折雙肺呼吸音是否正常、減弱、消失對于有呼吸窘迫的患者，要高度懷疑張力性氣胸和血胸傷殘對麻醉醫(yī)生來說主要指意識(shí)水平的評估包括清醒、對語言刺激有反應(yīng)、對疼痛刺激有反應(yīng)、完全無反應(yīng)暴露為了查體和操作的方便，需要將患者的衣服脫掉。脫掉衣服后，更應(yīng)該重視保溫。急診復(fù)合傷病人涉及各科問題:

1.腦外有無顱內(nèi)出血以及顱骨骨折與腦干損傷?2.胸外有無心肺創(chuàng)傷出血與氣胸,以及大氣管損傷問題?3.普外有無實(shí)質(zhì)臟器肝腎胰脾出血與空腔臟器破裂?出血?氣腹?4.泌外須排除腎臟出血與輸尿管膀胱損傷?5.骨科須排除頸椎和胸腰骶椎盆腔與脊髓損傷?6.頜面外科須考慮頜面部骨折等問題.-------------------總之，從頭發(fā)到腳指甲都可能出問題麻醉誘導(dǎo)創(chuàng)傷病人，絕大部分需要?dú)夤懿骞埽阂皇菫榱吮Ｗo(hù)氣道，二是為了保持血?dú)夥€(wěn)定，三是為了手術(shù)所有創(chuàng)傷病人，一律按飽胃處理。

大量胃內(nèi)容物誤吸的死亡率相當(dāng)高飽胃病人快速誘導(dǎo)，環(huán)甲膜加壓，是唯一的正確誘導(dǎo)插管方式。全麻前放置胃管沒有必要：困難、不可靠、危險(xiǎn)有胃管者用吸引器吸胃管，盡量多吸。吸引器一定要處于備用狀態(tài)上肢不要固定過緊，最好不固定。反流時(shí)可能要讓患者側(cè)臥以減少誤吸量患者的發(fā)型對插管的影響不小，很多發(fā)型在平臥后根本無法后仰，誘導(dǎo)前得給患者換一個(gè)不影響頭后仰的發(fā)型。所給肌松藥是快速起效的藥物，如果時(shí)間允許可讓患者高流量純氧3到5分鐘。為了保證病人氧供、避免誤吸、盡快開始手術(shù)，迅速控制氣道才是王道。為了迅速控制氣道，需要使用肌松藥，肌松藥可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在氣道不確定，但需要短暫極度肌松的情況下的首選。司可林，不是中效肌松藥，不是短效肌松藥，而是超短效肌松藥。合理應(yīng)用，是成功插管的得力助手。其他任何肌松藥，起效慢，持續(xù)時(shí)間均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過30分鐘，插不進(jìn)管，加上不能通氣，等于自取滅亡。國人比較瘦小，不能通氣的情況很少（喉罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道)

誘導(dǎo)任何麻醉藥物都會(huì)導(dǎo)致血壓下降，因此最好緩慢多次給藥。對于已經(jīng)深昏迷的病人，如果有必要，可不給麻醉藥，直接給肌松藥。所有外傷，除非經(jīng)臨床證實(shí)，都要懷疑頸椎損傷對于清醒病人：無神經(jīng)損害無頸部疼痛無頸部壓痛頸部自主活動(dòng)不受限對于昏迷病人體檢不可靠、不滿意，按照頸椎損傷處理CT檢查是首選，極高的敏感性和特異性CT檢查也是檢查其他器官外傷的有效手段頸部平片，不能看到韌帶損傷。插管時(shí)，助手中線固定頸部，往后牽引頭部，盡量不后仰。手術(shù)不需要等待頸部損傷排除以后再實(shí)施懷疑和證實(shí)頸椎損傷者第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%不到1%的病人需要?dú)夤芮虚_咯血的病人，應(yīng)該用雙腔管進(jìn)行肺隔離?？傊M快控制氣道，也就是盡快插管并把套囊充氣。插好管后再多反流也不怕。插管時(shí)病人最好達(dá)到一定的麻醉深度，術(shù)中知曉很麻煩。但和循環(huán)不穩(wěn)和氣道困難比較，有時(shí)候不得不放棄麻醉深度。術(shù)中管理無論在急診室或手術(shù)室，循環(huán)和呼吸永遠(yuǎn)是最重要的。對于外傷，麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。如果胸部損傷可能會(huì)影響通氣，呼吸機(jī)可用壓力控制模式或者反比呼吸。

外傷，就意味著很有可能存在出血性休克。即使外部看不見出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。嚴(yán)重骨盆骨折未使用外支架固定時(shí)行開腹手術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后血腫。沒有麻醉時(shí)，血壓靠交感維持，表現(xiàn)為心率快，血壓可正?；蛘呱缘汀Ｓ昧苏T導(dǎo)藥物，沒有容量擴(kuò)充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來。表現(xiàn)為血壓驟降，令人沮喪的低血壓。由此，誘導(dǎo)前擴(kuò)容很重要、使用對循環(huán)影響小的藥物誘導(dǎo)很重要、術(shù)前血管活性藥物的準(zhǔn)備很重要

有創(chuàng)監(jiān)測必不可少。抽血方便、測血壓方便在誘導(dǎo)前最好能有人穿好動(dòng)脈測壓。因?yàn)檎T導(dǎo)后的低血壓會(huì)使穿刺困難。外周靜脈的建立最好是雙通道同時(shí)補(bǔ)液。麻醉后可穿中心靜脈補(bǔ)液和測壓有創(chuàng)監(jiān)測不應(yīng)該延緩手術(shù)和液體復(fù)蘇的進(jìn)程。主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容納大量血液容量補(bǔ)足，病人沒有得到應(yīng)有的改善，要考慮到心包填塞、其他活動(dòng)性出血和胸部損傷。單純升壓是有害的。外傷傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強(qiáng)大的交感作用下，都達(dá)到了極點(diǎn)。這時(shí)候的主要任務(wù)是恢復(fù)容量，升壓藥只是短期的過渡性措施。多巴胺不建議使用，建議使用去氧腎和去甲腎。如果心率和血壓都低，可用多巴胺、麻黃素、腎上腺素，如果心率已經(jīng)很快，這三種藥物不適用。當(dāng)然有心包填塞時(shí)除外。多巴胺的害處增加心率：心率過快，影響心臟的充盈導(dǎo)致心率失常增加心肌氧耗受體選擇性低治療劑量時(shí)其腎臟保護(hù)作用已被證實(shí)是不存在的如果病人補(bǔ)足血容量后使用升壓藥效果不明顯，可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素和考慮是否有心臟功能的問題。對血管活性藥物的使用有爭議，不管用什么藥物，只看效果。對于合成膠體，要注意其過敏和抑制血小板功能作用－最好不超過1500毫升，不然會(huì)影響凝血功能。在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會(huì)加重惡性循環(huán)。對于銳器導(dǎo)致的穿透傷，過早過多給予液體，有可能反而使病情惡化。休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，單純升血壓其實(shí)會(huì)加重微循環(huán)障礙。因此血壓控制是容量為主，也就是補(bǔ)足血容量的情況下用升壓藥。如果單純用升壓藥，其結(jié)果也許會(huì)更差。保持一個(gè)較低的血壓有利于外科止血，當(dāng)然也不能太低。例外對于腦組織和脊柱損傷，研究表明低血壓（收縮壓<90mmHg）是有害的，要保持正常血壓。糾正貧血、凝血功能障礙、血小板減少，改善組織灌注和保溫，是治療休克的有力措施。容量治療的目標(biāo)維持一個(gè)可以讓人接受的血壓和心率HCT在25%以上PTAPTTINR正常范圍（早輸血漿）血小板大于五萬鈣離子濃度正常體溫大于36度預(yù)防酸中毒：靠容量、血液、改善微循環(huán)不靠碳酸氫鈉碳酸氫鈉入血后，和水結(jié)合，形成二氧化碳二氧化碳可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而碳酸氫根不進(jìn)入細(xì)胞給了碳酸氫鈉，雖然血漿中過多酸得到中和，但卻加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。如果沒有插管，病人會(huì)更慘。對于酸中毒，盡可能針對病因進(jìn)行治療碳酸氫鈉的使用：插管后，在PH小于7時(shí)，可以緩慢給予碳酸氫鈉，同時(shí)需要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度輸血是治療外傷的重要環(huán)節(jié)1/5的外傷病人，有凝血功能障礙。且凝血功能障礙的程度，和休克嚴(yán)重程度成正比。低血壓時(shí)間越長，凝血功能越差。DIC外科有效止血液體+輸血盡早使用血漿、血小板“保溫”二字再怎么強(qiáng)調(diào)都不過分DIC特別要注意患者的體溫。低溫＝失血多＝輸血多。液體加溫是最有效的加溫措施。先要有一個(gè)保溫的意識(shí)DICDIC的本質(zhì)就是內(nèi)環(huán)境的極度混亂，治療方法就是給病人一個(gè)新的內(nèi)環(huán)境，把舊的內(nèi)環(huán)境DC掉。重建一個(gè)不那么混亂的內(nèi)環(huán)境，主要是指大量輸血：紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。關(guān)于輸血，如果確認(rèn)患者有嚴(yán)重出血性休克，輸紅細(xì)胞5個(gè)單位后病人的循環(huán)仍然沒有明顯改善，那么血漿就要盡早的輸入目前，甚至有研究采用紅細(xì)胞：血漿：血小板＝1:1:1。采用高比例，可以減少紅細(xì)胞使用量，減少ICU和住院天數(shù)，提高存活。新鮮溫血，是最好的血液制品。第七因子和冷沉淀物也要及時(shí)跟上。術(shù)后在我院，術(shù)后能拔管就拔管，呼吸循環(huán)意