急性呼吸窘迫綜合征ARDS

急性呼吸窘迫綜合征ARDS第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日AcuteRespiratoryDistressSyndrome

TheBerlinDefinition

JAMA.2012;307(23):2526-2533

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日如何解讀

—新的診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識(shí)？這首先要解決一個(gè)認(rèn)識(shí)論和方法學(xué)的問題一定要了解歷史演變過程上一個(gè)版本存在的問題新版本的貢獻(xiàn)新版本沒有解決的問題新版本在你領(lǐng)域的適用性開展對(duì)新版本沒有解決的問題的觀察和研究若是診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)了解目前治療進(jìn)展。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日真理的條件性和具體性

摘自哲學(xué)認(rèn)識(shí)論原理

原理內(nèi)容

真理是人們對(duì)客觀事物及其規(guī)律的正確反映，但真理是具體的有條件的。任何真理都有自己適用的條件和范圍，任何真理都是相對(duì)于特定的過程來說的，都是主觀與客觀、理論與實(shí)踐的具體的歷史的統(tǒng)一。方法論

（1）真理的條件性和具體性要求我們，如果不顧過程的推移，不隨著歷史條件的變化而豐富、發(fā)展和完善真理，把適用于一定條件下的科學(xué)認(rèn)識(shí)不切實(shí)際地運(yùn)用于另一條件之中，真理都會(huì)轉(zhuǎn)化為謬誤。

（2）真理的條件性和具體性表明，真理和謬誤往往是相伴而行的。在人們探索真理的過程中，錯(cuò)誤是難免的。犯錯(cuò)誤并不可怕，可怕的是不能正確對(duì)待錯(cuò)誤。

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日歷史回顧

自1967年以來，先后提出多種ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成了臨床和流行病學(xué)研究的困難。直至1994年，歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）發(fā)表了有關(guān)ALI/ARDS的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，將ALI/ARDS定義為多種病因引起的急性呼吸功能衰竭綜合征，其病理生理特點(diǎn)為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變。ALI是這一臨床綜合征的早期階段，低氧血癥程度較輕，而ARDS則是ALI較為嚴(yán)重的階段。AECC的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐與研究以后，極大促進(jìn)了ALI/ARDS流行病學(xué)及臨床研究，加深了人們對(duì)于這一臨床綜合征的認(rèn)識(shí)，從而改進(jìn)了ARDS的治療。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

ARDS相關(guān)大事記1967年Ashbaugh首次報(bào)道ARDS1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和危重癥協(xié)會(huì)（SCCM）聯(lián)合提出了新術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinfammatoryresponsesyndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfuctionsyndrome，MODS）1994年歐美聯(lián)合會(huì)議定義和提出了ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)提出了我國(guó)的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了ALI/ARDS診斷和治療指南。2012年ARDS的柏林定義。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

1994年歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI1.急性起?。?.氧合指數(shù)

200mmHg＜（PaO2/FiO2）≤300mmHg

【不管呼吸末正壓水平（PEEP）1mmHg﹦1.33kPa】；3.正位胸片雙肺均有斑片陰影；4.肺動(dòng)脈嵌壓≤18mmHg，或無右心房壓力增高的證據(jù)；ARDS發(fā)展到氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg時(shí)為ARDS。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病時(shí)機(jī)在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。胸部影像學(xué)雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來源無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，

如果沒有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫。低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHg

a.胸片或CT掃描

b.如果海拔超過1000m，進(jìn)行公式校正：[PaO2/FiO2

x(大氣/760)]c.輕度ARDS患者可能接受無創(chuàng)通氣第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日AECC與柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比AECCAECC局限性柏林標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)急性起病沒有針對(duì)急性的定義

說明了急性起病的時(shí)間窗ALI所有患者PaO2/FiO2

≤300mmHgPaO2/FiO2

201-300的患者可以導(dǎo)致ALI/ARDS分類錯(cuò)誤根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ARDS分為互不包含的3個(gè)亞組,取消了ALI的概念。氧合PaO2/FiO2

≤300mmHg（無論P(yáng)EEP）未考慮機(jī)械通氣狀態(tài)時(shí)，不同的PEEP和（或）FiO2對(duì)PaO2/FiO2比值的影響不一致將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來各個(gè)亞組中加入了有關(guān)最小PEEP的內(nèi)容

在重度ARDS組，F(xiàn)iO2的作用不甚重要胸片正位胸片顯示雙側(cè)浸潤(rùn)影不同醫(yī)生對(duì)胸片的解讀一致性很差明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn)建立了胸片的臨床實(shí)例PAWPPAWP

≤18mmHg或沒有左房壓升高的臨床證據(jù)PAWP高與ARDS可以并存不同醫(yī)生對(duì)于PAWP及左房壓升高的評(píng)估一致性很差取消了PAWP的要求

靜水壓升高的肺水腫不是呼吸衰竭的主要原因

建立了臨床實(shí)例以幫助排除靜水壓升高的肺水腫危險(xiǎn)因素?zé)o定義中并未涉及納入診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)未能確定危險(xiǎn)因素時(shí)，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫AECC，歐美共識(shí)會(huì)議；

ALI，急性肺損傷；

ARDS，急性呼吸窘迫綜合征；

PAWP，肺動(dòng)脈嵌壓；

PEEP，呼氣末正壓

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日ARDS的柏林定義ARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少。其臨床特征為肺內(nèi)分流和生理死腔增加，低氧血癥；雙肺透光度降低；肺順應(yīng)性降低。ARDS急性期的病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜改變或出血）。彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。積極意義：

新的定義將提高相關(guān)研究的可推廣性，也更加便于開展急性肺損傷的臨床試驗(yàn)。細(xì)化了ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日對(duì)柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑柏林標(biāo)準(zhǔn)是否降低了ARDS的診斷門檻？

將大量無DAD病理改變的患者診斷為ARDS。以PaO2/FiO2作為ARDS診斷和分度的最重要指標(biāo)有局限性因?yàn)橹笜?biāo)受FiO2濃度、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺(tái)壓、PEEP、吸氣時(shí)間），以及測(cè)定的時(shí)間等因素影響。胸片是否有更加量化的指標(biāo)。PEEP作為治療措施進(jìn)入診斷指標(biāo)，那么沒加PEEP，疾病如何診斷？第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日1)6.5％符合老標(biāo)準(zhǔn)的病人在新標(biāo)準(zhǔn)中不能算作ARDS，原因：PEEP未達(dá)到≥5cmH2O的標(biāo)準(zhǔn)2）得出了ICU住院病人ARDS發(fā)病率，推算出在人群中，每十萬人一年的發(fā)病率3）輕度和中度患者28天的死亡率沒有顯著差異第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

—給麻醉醫(yī)生帶來的思考發(fā)病時(shí)機(jī)

在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。肥胖患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，插管控制呼吸后為64mmHg時(shí)我們不會(huì)判定為ARDS。腸梗阻的患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，探查切除腸壞死過程中（PaO2/FiO2）為64mmHg時(shí)我們高度懷疑出現(xiàn)了ARDS。胸部影像學(xué)

雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋。除四肢手術(shù)外，我們術(shù)中是不方便獲取胸部影像資料的。肺部聽診主觀因素較多。肺水腫來源

無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評(píng)估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫。我們目前可以直接間接了解靜水壓升高的方法，心臟超聲/PAWP/PiCCO。臨床判定（心衰/大量快速輸液等）。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHg當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥懷疑ARDS時(shí)應(yīng)習(xí)慣性的紀(jì)錄PEEP和氧合指數(shù)。

PaO2/FiO2氧合指數(shù)（oxygenationindex，OI）。在這里的意義不光是診斷，更重要的是針對(duì)ARDS的程度進(jìn)行

“挽救性治療”（rescuetherapies）和預(yù)后判定。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日真理的反復(fù)性和無限性

摘自哲學(xué)認(rèn)識(shí)論原理

認(rèn)識(shí)具有反復(fù)性，由于受主客觀條件的限制，人類追求真理的過程不是一帆風(fēng)順的，這就決定了人們對(duì)一個(gè)事物的正確認(rèn)識(shí)往往要經(jīng)過從實(shí)踐到認(rèn)識(shí)，再?gòu)恼J(rèn)識(shí)到實(shí)踐的多次反復(fù)才能完成。認(rèn)識(shí)具有無限性，認(rèn)識(shí)的對(duì)象是無限變化著的物質(zhì)世界，作為認(rèn)識(shí)的主體的人類是世代延續(xù)的，作為認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)的社會(huì)實(shí)踐是不斷發(fā)展的，因此，人類的認(rèn)識(shí)是無限的。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日提高診斷水平的出路在哪里？什么是好的診斷標(biāo)準(zhǔn):

好的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從病因上和病理上進(jìn)行描述，具有簡(jiǎn)單性和特異性、敏感性。病因

ARDS是多因的。病理

如果ARDS以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛受損和彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。作為全器官的病變，在活體上很難采集，局部采集又不具有專一性。因此從病理上進(jìn)行臨床診斷行不通。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日病程演變致病因素SIRS(自噬)MODS全身炎癥反應(yīng)過度肺以外器官功能障礙肺最易、最早損傷ARDSCARS全身炎癥反應(yīng)失平衡代償性抗炎反應(yīng)綜癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndromeCARS）第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)研究成熱點(diǎn)在炎癥反應(yīng)期間，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡與失衡的動(dòng)態(tài)變化之中。通過對(duì)炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、信號(hào)傳遞等的深入研究，探討促炎和抗炎的變化規(guī)律，找到扳機(jī)點(diǎn)。這有助于進(jìn)一步搞清ARDS的發(fā)病機(jī)制，找到診斷與藥物治療的新靶點(diǎn)。單核巨嗜細(xì)胞

TNF、IL-1、IL-6等。中性粒細(xì)胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素、內(nèi)皮素、氧化亞氮等。凝血系統(tǒng)凝血因子、血小板。補(bǔ)體系統(tǒng)肺表面活性物質(zhì)內(nèi)毒素、炎性因子的抗體等第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)好的治療方法一定源于對(duì)疾病深刻的認(rèn)識(shí)，有成熟的理論。治療方法也一定是簡(jiǎn)單有效的。反之是認(rèn)識(shí)較淺，理論不成熟的表現(xiàn)。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床治療ARDS致命原因是急性呼吸衰竭和原發(fā)病惡化及同時(shí)并發(fā)的MODS，因此對(duì)其救治的首要措施是盡快，有效糾正頑固性低氧血癥同時(shí)針對(duì)原發(fā)病處理以阻止病程的進(jìn)展惡化，配合對(duì)其他對(duì)癥、支持治療。對(duì)ARDS的救治雖然取得了一些進(jìn)展，但從流行病學(xué)來看重癥ARDS的高死亡率并沒有明顯改變。目前治療包括以下幾個(gè)方面：一、原發(fā)病的治療二、呼吸支持治療三、藥物治療第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、原發(fā)病的治療目前認(rèn)為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因，控制原發(fā)病遏止其誘因是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。二、呼吸支持治療

一旦確診ARDS應(yīng)立即吸氧，選擇性的無創(chuàng)機(jī)械通氣，積極的氣管插管機(jī)械通氣。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在ARDS的應(yīng)用適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)病情能夠早期緩解（48h-72h）合并免疫功能低下的早期患者無創(chuàng)通氣1-2小時(shí)后低氧血癥無改善者，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。禁忌癥：1.神志不清；2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3.氣道分泌物多且自潔能力差；4.面部不適合佩帶面罩或不耐受面罩；5.上消化道出血或近期手術(shù)；腸梗阻、嘔吐、有誤吸可能的患者。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日氣管插管機(jī)械通氣氣管插管時(shí)機(jī)：經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善的低氧血癥。優(yōu)點(diǎn)：緩解呼吸窘迫，降低呼吸作功；能更有效的實(shí)施通氣策略，改善低氧血癥，改善全身缺氧，防止肺外器官缺氧損害。制定通氣策略的原則：1.改善肺的順應(yīng)性；改善換氣功能，改善通氣/血流比例失調(diào)；從而改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60mmHg-80mmHg。2.防止“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”。3.防止機(jī)械通氣對(duì)肺外器官的影響。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日“肺保護(hù)性通氣策略”

（是針對(duì)大潮氣量、高氣道平臺(tái)壓引起的肺及肺外損傷而制定的）核心：限制通氣時(shí)的潮氣量TV6-8ml/kg（氣道峰壓﹤40cmH2O）限制氣道平臺(tái)壓﹤30-35cmH2O允許動(dòng)脈血較高的二氧化碳分壓PaCO2﹤70mmHg，PH﹥7.2（同時(shí)注意引起的腦及外周血管擴(kuò)張，心率增加，血壓增高，心輸出量增加等）合理水平的PEEP（能防止肺泡塌陷的最低PEEP）推薦壓力為靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力+2cmH2O

（為改善氧合高水平的PEEP是必要的）第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日“肺復(fù)張通氣策略”（由于為降低平臺(tái)壓而應(yīng)用低潮氣量，不利于塌陷的肺泡膨脹，必須采取一定的措施使肺復(fù)張）控制性肺膨脹

CPAP推薦吸氣壓35-45cmH2O持續(xù)30-40秒

PEEP遞減法

先給高的PEEP﹥16cmH2O，然后以合理的PEEP維持壓力控制法PCV嘆氣模式

將平臺(tái)壓提高10cmH2O，3次/每分鐘，持續(xù)1小時(shí)。

（實(shí)施肺復(fù)張的同時(shí)應(yīng)注意對(duì)循環(huán)的影響）第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日機(jī)械通氣時(shí)的相關(guān)問題是否保留自主呼吸

人機(jī)協(xié)調(diào)好，循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)保留自主呼吸。（自主呼吸中膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)重力依賴區(qū)通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。）體位應(yīng)保持30-45度半臥位，預(yù)防肺炎發(fā)生，常規(guī)治療無效、無禁忌可考慮采用腹臥位。（低于30度角的平臥位是獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。）鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的使用應(yīng)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay平分3-4分，選擇使用肌松劑。（鎮(zhèn)靜劑使用后仍躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用肌松劑）體外膜氧合技術(shù)（ECMO）的使用嚴(yán)重ARDS可以一試。

第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日針對(duì)ARDS嚴(yán)重程度的不同做相應(yīng)的處置,

橫坐標(biāo)是氧合指數(shù)，縱坐標(biāo)是干預(yù)力度逐漸加強(qiáng)

TheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementaryMaterialIntensiveCareMed(2012)38:1573–1582第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、藥物治療1.液體管理