急腹癥的診斷與鑒別診斷ppt外科急腹癥的鑒別診斷

急腹癥的診斷與鑒別診斷ppt外科急腹癥的鑒別診斷第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點：

起病突然

病情重

病因復雜和發(fā)展變化快常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。??第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

學習急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題：

外科急腹癥的診斷方法？

急腹癥如何鑒別診斷？

外科急腹癥的處理原則？提要第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日外科急腹癥的診斷方法

主要是通過“詳細”的詢問病史和“細致”的身體檢查，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設(shè)備。(一)詢問病史抓住病史特點，重點應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀年齡與性別既往病史腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日異位內(nèi)臟引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可射至；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日腹痛常見放射區(qū)第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日腹痛背部放射區(qū)第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.

伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日5.

其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）體格檢查應(yīng)根據(jù)病的特點進行針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點檢查腹部。全身檢查：應(yīng)對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復對比進行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。（3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動性濁音。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（4）聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢（三）輔助檢查：可選行必要的化驗、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等輔助檢查，以進一步證實病變的性質(zhì)和部位。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？

1.內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器

官及病情嚴重程度

即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定：根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定。根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲腸穿孔。配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時的處理●嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；●觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；●未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日4非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日外科急腹癥手術(shù)時機的選擇（一）需要立即手術(shù)：

腹部貫通傷腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎特殊類型急性闌尾炎絞窄性腸梗阻重癥膽管炎急性膽囊炎、膽管炎并穿孔消化道穿孔并彌漫性腹膜炎急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（二）可在嚴密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)

腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)一般類型急性闌尾炎急性單純性機械性腸梗阻急性膽囊炎、膽管炎消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢原發(fā)性腹膜炎腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥大腸癌所致的慢性腸梗阻第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥

麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

常見外科急腹癥的處理原則

（一）腹腔實質(zhì)臟器破裂大出血并休克

1、積極抗休克的同時迅速有效地手術(shù)止血

①如出血很猛無法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

②嚴重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經(jīng)抗休克待血壓稍回升后逐漸去除紗布，辨認損傷部位進行修補

③有創(chuàng)面斷裂血管、肝應(yīng)盡量游離結(jié)扎，不易游離者可行“8”字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽瘺。

④嚴重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內(nèi)大血管損傷應(yīng)果斷行肝部分、脾、腎切除術(shù)。只有在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)：

①分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷

第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日②全面而有重點的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時還需考慮對沖傷。胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸。氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。

③常規(guī)術(shù)前導尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。

④術(shù)中仔細探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日●如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破裂●對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃灑時更應(yīng)仔細探查。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日結(jié)腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應(yīng)注意有無膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無再出血。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）繼發(fā)性腹膜炎

1、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術(shù)。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。

3、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）急性腸梗阻1.查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循擴張的腸管向遠端尋找，動作要輕巧，不作無關(guān)的探查。首先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時應(yīng)重視病因處理。2.梗阻腸管生機的判斷與處理第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.

腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時必須減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡可能利用切斷處減壓?？上惹袛噙h端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。4.

腹腔引流與胃、腸減壓：施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，應(yīng)在吻合口附近放置引流管。伴嚴重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應(yīng)放置引流管。小腸梗阻術(shù)后應(yīng)保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結(jié)腸、直腸部分切除后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)擴肛。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）重癥膽管炎1.積極采取手術(shù)治療：多數(shù)認為，肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽管疾患術(shù)后復發(fā)、疑有膽管狹窄、膽管腫瘤等，如一般情況尚好、血壓正常，則應(yīng)暫緩手術(shù)。但必須應(yīng)用廣譜抗生素并嚴密觀察，做好術(shù)前準備。如病情無明顯好轉(zhuǎn)或進一步惡化者應(yīng)立即手術(shù)。對入院時已處于休克狀態(tài)的病人應(yīng)積極抗休克，及早手術(shù)。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.手術(shù)以挽救病人生命為目的：急性重癥膽管炎急癥手術(shù)一般只施行單純膽總管切開加外引流。如膽總管減壓后休克迅速好轉(zhuǎn)、病情允許則可施行膽管取石。一般主張二期施行較徹底的手術(shù)。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（五）急性重癥胰腺炎1.病灶處理：切開或切除胰腺包膜，充分游離胰體尾部，胰頭有病變者應(yīng)作Kocher切口游離十二指腸降部和胰頭背面，徹底清除明顯壞死的胰腺組織、施行全腸外營養(yǎng)并每1-2周作一次CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)、外有壞死感染灶即可施行手術(shù)或再手術(shù)。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.病因處理：對繼發(fā)于膽管疾患的急性胰腺炎，應(yīng)同時切除病變的膽囊，并探查、引流膽總管。3.腹腔灌洗、充分引流：胰腺壞死組織清除后應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，然后，在胰腺周圍放置帶側(cè)孔的粗硅膠管，用以引流和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗。雙腔管極易堵塞，多不主張使用。一般在胰體尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰頭有病變，其后方亦應(yīng)放置引流管。第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日●如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破裂●對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日腹痛的發(fā)生機理腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的