急診科常見高血壓的治療對策

急診科常見高血壓的治療對策第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓的處理是急診科最常見的問題之一；高血壓既是一個獨立的心血管疾病，又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的重要危險因素。

研究發(fā)現(xiàn):

SBP每升高10mmHg，腦卒中的相對危險性增加49%；DBP每升高5mmHg，腦卒中的危險性增加46%；

SBP在140-160mmHg者與在120-130mmHg者相比，冠心病的相對危險性增加1.3倍；發(fā)生心力衰竭的危險性增高6倍。第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日血壓水平的定義和分類（18歲以上成人）類別收縮血壓（mmHg）舒張血壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組（臨界高血壓）140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

高血壓控制的目標血壓：

在青年人、中年人或患有糖尿病的高血壓患者，收縮壓降至130mmHg以下,

舒張壓降至85mmHg以下。在老年人，應至少使血壓降至正常偏高,即140/90mmHg以下。

急診科高血壓控制的原則？目標血壓？？第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日

首先，正確判斷高血壓的危險程度

為快速、準確地判斷高血壓患者危重程度，急診科醫(yī)生需要綜合考慮患者的血壓水平、危險因素和靶器官損傷，2004年《中國高血壓防治指南》為此提供了依據(jù)(表1)。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日表1：高血壓危險分級其他危險因素和病史1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓

SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危很高危Ⅲ

≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

其次，分清是高血壓急癥？高血壓次急癥？依此確定處理原則。高血壓急癥的概念？高血壓次急癥的概念？高血壓危象的概念？第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓急癥的定義：收縮壓和/或舒張壓急劇增高，同時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟或腎臟等靶器官損傷。重度動脈血壓增高(SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg)，伴有以下各項之一：高血壓腦病急性冠脈綜合征高血壓腦出血急性腎功能衰竭動脈硬化栓塞性腦梗塞急性主動脈夾層急性肺水腫腎上腺能危象妊娠期高血壓第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓次急癥的定義如果患者的血壓重度增高(SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg)，但無急性靶器官損害的證據(jù)，則定義為高血壓次急癥。高血壓危象的定義高血壓急癥和高血壓次急癥統(tǒng)稱為高血壓危象(hypertensivecrisis)。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓危象的急診處理原則(表:2)

高血壓急癥：應在ICU中嚴密監(jiān)測下，通過靜脈給藥迅速控制血壓(并非降至正常水平)；靜脈用藥控制血壓的即刻目標是在30—60分鐘內(nèi)使舒張壓降低10-15%(<20%)；過快降壓將導致重要臟器發(fā)生低灌注；盡早應用口服藥以取代靜脈用藥。原則：靜脈用藥，迅速降低血壓高血壓次急癥：應在24-48小時內(nèi)逐漸降低血壓，通常是給予口服降壓藥；最初應用的口服藥最好是直接擴張小動脈的藥物，可同時用β受體阻滯劑對抗心率過快。原則：口服用藥，盡快降低血壓第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日表２．高血壓急癥治療原則疾病種類降壓目標腦出血DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg時會加劇出血，應在6～12h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25％；BP不能低于140～160/90～110mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥。蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。腦梗塞一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP＞200/130mmHg；24h內(nèi)血壓下降應＜25％，DBP＜120mmHg。降壓過快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓性急性左心功能不全

立即降壓治療，減輕心臟前后負荷，同時給予血管擴張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥(包括對心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等)通過降壓均可治療心衰。急性主動脈夾層SBP100～120mmHg，心率60～75次/分。以尿量、腎功能為指標，將血壓迅速降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平。常合用減慢心率及擴張血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平＋拉貝洛爾等，對主動脈根部病變的stanfordＡ型病人應緊急手術(shù)，以挽救生命。兒茶酚胺過剩

對嗜鉻細胞瘤α阻滯劑酚妥拉明是首選，最好同時合并使用β阻滯劑。圍手術(shù)期高血壓血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物。子癇盡快使DBP降至90～100mmHg。續(xù)表２．高血壓急癥治療原則第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日急診高血壓危象搶救步驟

1.患者應立即送入搶救室，避免過多搬動；2.根據(jù)病情需要吸氧，密切注意神志變化，監(jiān)測生命體征；3.立即建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，準確評定血容量和顱內(nèi)壓；4.迅速將血壓降至安全范圍，以緩解靶器官的急性損害。第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓急癥的治療原則：靜脈用藥，迅速降低血壓

硝普鈉10g/min+5g/min/5~10min

硝酸甘油5-10g/min+5-10g/min/5~10min

尼卡地平

0.5g/kg.min→6g/kg.min

烏拉地爾

25mgIV50-100mg+100ml/ivgtt0.4-2mg/min第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

1.高血壓性急性左心衰（高血壓急性肺水腫）嚴重高血壓可誘發(fā)急性左心衰，迅速降低血壓可減輕心臟前后負荷，改善心功能。降壓治療：給予血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等；對體液量過多者合并使用利尿劑；凡能降壓的藥(包括對心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等)通過降壓均可治療心衰。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

2.急性冠脈綜合征:首選硝酸酯類藥物，它可減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，如果降壓無效，可聯(lián)合硝普鈉，也可使用β或α1+β阻滯劑降壓。不用硝苯地平，其可引起反射性心動過速，心肌耗氧增加，加重心肌缺氧。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

3.高血壓并急性主動脈夾層：

迅速降壓，力圖在15-30min內(nèi)使血壓降至最低可耐受水平，目的是通過降低血壓減少主動脈夾層的搏動負荷和主動脈應力，阻止夾層的擴散和破裂；目標血壓為收縮壓(SBP)100~120mmHg；治療可選用：硝普鈉或鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑或烏拉地爾+拉貝洛爾；常用藥物有：硝普鈉、美托洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、柳氨芐心定等。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

4.妊娠期高血壓：拉貝洛爾的療效好于肼屈嗪，且使用較安全，是一線藥物；尼卡地平、烏拉地爾、硝酸酯類藥物也有較好療效。ACEI和ARB可增加產(chǎn)婦死亡率和胎兒致畸率，禁忌使用，此外鈣通道阻滯劑與MgSO4不要聯(lián)合使用。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

5.高血壓并腎功能不全

已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名的AIPRI試驗結(jié)果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg，若蛋白尿＞1g/d的目標血壓應為125/75mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min,一般不用ACEI。第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

透析前降壓藥物選擇：速尿是基礎(chǔ)治療藥物，可減輕容量負荷，增加腎血流量，對腎小球濾過率(GFR)無影響，降低肺動脈壓。烏拉地爾的代謝產(chǎn)物通過肝、腎雙通道排泄，對腎功能和腎血流均無影響，可以安全用于腎功能不全(包括尿毒癥)患者。而且，烏拉地爾不影響患者心率，此點明顯優(yōu)于酚妥拉明。此外，硝酸酯類藥物、尼卡地平、拉貝洛爾等亦可使用。降壓時常需聯(lián)合用藥。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日透析中出現(xiàn)頑固性高血壓時降壓藥物的選擇：烏拉地爾的血漿蛋白結(jié)合率高(80%~94%)，透析中不易被過濾掉，療效好，優(yōu)于拉貝洛爾(血漿蛋白結(jié)合率為50%)。尼卡地平、ACEI和ARB的蛋白結(jié)合率也較高，可以使用。

第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

6.高血壓腦病：腦血管具有自動調(diào)節(jié)血流的功能，慢性高血壓可使調(diào)節(jié)曲線右移，使自動調(diào)節(jié)范圍由正常時的平均動脈壓60~140mmHg升至下限80~100mmHg、上限180~200mmHg，當動脈平均壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)水平（180mmHg）后，高壓下腦的高灌注可導致腦水腫和高血壓腦病。第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓腦病多發(fā)生于原有腦動脈硬化的病人，表現(xiàn)為血壓迅速升高，舒張壓超過16.0kPa(120mmHg)，有頭痛，嘔吐，煩躁不安，心動過緩，視力模糊，甚至昏迷等。高血壓腦病與高血壓腦血管意外很難鑒別，確定高血壓腦病的唯一明確標準是患者在接受高血壓治療后病情迅速改善。治療首選：硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

7.高血壓并腦血管以外（腦卒中急性期高血壓的處理）對任何一類腦卒中（出血性腦卒中、缺血性腦卒中）患者給予緊急降壓治療所能得到的益處目前還是推測性的，缺乏充分的臨床研究證據(jù)。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦血管具有自動調(diào)節(jié)血流的功能，慢性高血壓可使調(diào)節(jié)曲線右移，使自動調(diào)節(jié)范圍由正常時的平均動脈壓60~140mmHg升至下限80~100mmHg、上限180~200mmHg，因此卒中患者降壓時要謹慎，以免血壓低于下限，降低腦血流量而造成腦缺血，加重病情。

第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

降壓標準：《中國腦血管病防治指南》中建議：腦梗死患者BP>220/120mmHg、溶栓前BP>180/105mmHg；腦出血患者BP>200/110mmHg時需要降壓治療，如血壓未達到上述水平，可密切觀察血壓而不必急于降壓治療。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日（1）出血性腦卒中腦出血伴有血壓升高的患者，早期降壓治療對預防再次出血或減少血管性水腫的價值尚未被肯定，腦出血患者在最初24小時內(nèi)迅速降壓，死亡率增高；目前認為：第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日目前認為：腦出血患者BP>200/110mmHg時需要降壓治療。DBP＞130mmHg或SBP＞200mmHg時會加劇出血，應在6～12h內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25％；BP不能低于140～160/90～110mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位梗死。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日（2）缺血性腦卒中缺血性腦卒中合并高血壓的降壓治療對患者預后的影響缺乏大型臨床試驗，急性期降壓可能有害；目前多數(shù)同意在降壓治療上必須十分小心，推薦僅在舒張壓持續(xù)超過120-130mmHg時才能給予緊急降壓治療，在最初24小時內(nèi)降壓幅度不要大于20%。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非BP＞200/130mmHg；24h內(nèi)血壓下降應＜25％，DBP＜120mmHg。降壓過快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療。

第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦卒中急性期高血壓降壓藥物的選擇：

美國更常使用硝普鈉或拉貝洛爾等降壓藥；歐洲則逐漸更多應用烏拉地爾；中國指南也推薦上述3種藥物。治療中要盡可能避免肌注利血平和舌下含服硝苯地平等，以防血壓下降過快導致腦缺血；硝普鈉可擴張腦血管、增高顱內(nèi)壓，而且降壓作用迅速，易致血壓急速跌落，故在腦出血急性期禁用。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日常見高血壓危象的處理

8.血液中兒茶酚胺過多

兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象，特點是α交感神經(jīng)張力突然增高，多見于嗜鉻細胞瘤、可樂定撤藥的血壓反跳、攝入擬交感胺藥物過量等，治療首選酚妥來明，次選柳氨芐心定或硝普鈉加β受體阻滯，伴有心動過速或早搏時加用β受體阻滯劑。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓急癥靜脈降壓藥物的應用1.α受體阻滯劑

酚妥拉明：非選擇性α1、α2受體阻滯劑，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。個別患者可出現(xiàn)心動過速，還可引起容量不足，還可引起容量不足，甚至嚴重的體位性低血壓。主要用于兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

鹽酸烏拉地爾：阻斷突觸后α1受體，擴張血管；同時還激活中樞5羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，擴張血管，抑制反射性心動過速。因此，烏拉地爾降壓迅速而不影響心率，還可作為血管擴張劑改善心功能，治療充血性心衰。此外，烏拉地爾的蛋白結(jié)合率很高，適合腎臟透析患者，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。使用時可先緩慢靜脈推注25mg，再靜脈點滴。第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2.利尿劑

呋噻咪(速尿)：靜脈常用量為40~120mg，其劑量反應曲線為平頂狀，最大劑量為160mg，超量應用降壓作用不加強，不良反應反而加重。少數(shù)人可發(fā)生低血鉀，尤其是老年人、進食少時，過量應用易誘發(fā)失鉀、失鈉，造成血壓驟降。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

3.α+β受體阻滯劑

拉貝洛爾：是α1受體阻滯劑及非選擇性β受體阻滯劑，其靜脈劑型α:β的作用為1:3，靜注與口服不同，主要作用于α受體，同時對β受體的阻滯作用可抵消α受體阻滯所致的反射性心動過速，但有嚴重支氣管哮喘者禁用。由于該藥僅有＜５％以原形從腎排出，故適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

4.鈣通道阻滯劑

雙氫吡啶類：尼卡地平有擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈作用；對冠脈的擴張比外周血管更強1.24∶1，心臟抑制作用是硝苯地平的1/10，對心肌及傳導系統(tǒng)無抑制作用。適用于急性血壓升高伴基底動脈供血不足的高血壓危象。對急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動脈鍥壓和末梢血管阻力下降。極嚴重心功能低下者慎用，當出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時慎用。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

非雙氫吡啶類：地爾硫卓擴張外周血管及冠脈，適用于肥厚性心肌病，流出道狹窄，舒張功能下降者，但對房顫合并預激綜合征者禁用，心衰時慎用。除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者，及肥厚型心肌病流出道狹窄者為首選藥物。由于對心臟有抑制作用，所以應進行心電監(jiān)測，不宜長期靜脈用藥。第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

６．血管擴張劑

(1).

異山梨醇酯或硝酸甘油：都屬硝酸酯類血管擴張劑。硝酸甘油10mg或異山梨醇酯20mg加入5％GS250ml靜點，也可加入50mlGS用輸液泵靜滴。常用量硝酸甘油為5～100μg/分，硝酸異山梨醇酯為30～160μg/分。此類藥兼有抗心絞痛及降壓作用，個體對劑量敏感性差別大，一般小劑量擴靜脈，大劑量擴張動脈，微量泵維持7～14天未見毒性，但會發(fā)生耐受性。顱內(nèi)高壓、青光眼患者禁用。未糾正的血容量過低者，尤其與擴血管藥同用時需謹防體位性低血壓的發(fā)生。第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日(2).硝普鈉：又稱亞硝基鐵氰化鈉，其中亞硝基是它的擴血管基團，分解為NO引起血管擴張。直接擴張動脈和靜脈，同時降低心臟的前、后負荷，在無心衰的患者使心排血量下降，有心衰者心排血量增加。由于NO極不穩(wěn)定，作用時間很短，起效很快。

開始以10～25ug／min靜滴，根據(jù)血壓反應，可每5～15min增加劑量，每次增加5～15ug／min左右，停藥后降壓作用在3～5min內(nèi)消失。最好經(jīng)輸液泵給藥，嚴密監(jiān)測血壓變化。連續(xù)使用不得超過24～48小時，以防血中氰化物中毒。第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

6.ACEI

靜脈制劑只有依那普利，適用于腎實質(zhì)性高血壓、心衰，且有效率較高。依那普利拉是FDA批準的唯一靜脈使用的ACEI?？诜滥瞧绽杞?jīng)肝臟代謝成為具有活性的二價酸依那普利拉而起作用；而靜脈注射依那普利拉可迅速降壓，半衰期為8～12h。對中國人最佳劑量為每次2.5mg，單次注射有效率為96.3％，大部分病人的療效可持續(xù)12小時。可能由于ACEI具有局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)作用，為更好控制血壓，一般該藥不作靜脈點滴使用。第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日高血壓危象口服降壓藥物口服主要用于高血壓次急癥，應在24-48小時內(nèi)逐漸降低血壓，通常是給予口服降壓藥；最初應用的口服藥最好是直接擴張小動脈的藥物，可同時用β受體阻滯劑對抗心率過快。第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日硝苯地平片(心痛定)：口服或含化被廣泛用于高血壓急癥、重度高血壓伴腎功能不全、圍手術(shù)期高血壓和妊娠期高血壓的治療。硝苯地平幾乎不經(jīng)口腔黏膜吸收，胃腸道吸收迅速，硝苯地平直接擴張小動脈，降低周圍血管阻力，短效，給藥5-10分鐘可出現(xiàn)血壓下降，30-60分鐘達最大作用，作用維持6小時，這一給藥方式存在一定的不安全性：給藥后血壓的迅速降低可能誘發(fā)腦、腎、心肌缺血；有器質(zhì)性心血管病和靶器官損害的老年高血壓病人更不能耐受動脈血壓的快速過度下降，由于難以對硝苯地平的降壓結(jié)果進行細致的調(diào)節(jié)，因此對高血壓急癥和次急癥病人不宜使用硝苯地平。第四十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

常用降壓藥劑量及用法降壓藥物劑量范圍(mg/d)

用法(次/天)

常用最小劑量常用最大劑量

一.利尿劑

(1)噻嗪類

氯噻酮12.5～25501

雙氫克尿噻12.5～501001

吲達帕胺2.551

(2)袢利尿劑：

布美他尼0.5～12.51

速尿20～402401～2

(3)保鉀利尿劑

安體舒通251002～3

氨苯喋啶501001～2

第四十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日降壓藥物劑量范圍(mg/d)

用法(次/天)

常用最小劑量常用最大劑量二.β-阻滯劑氨酚心安25100