急性ST段抬高型心肌梗死診治概要

急性ST段抬高型心肌梗死診治概要第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日全球統(tǒng)一定義可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。

第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)4.基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日臨床分類1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。（本次學(xué)習(xí)主要闡述）2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

急診早期處理策略

Ⅰ類（證據(jù)水平：B級(jí)）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始溶栓時(shí)間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始球囊擴(kuò)張：<90min。a.適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；

第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日早期再灌注治療Ⅰ類（證據(jù)

A）對(duì)所有STEMI應(yīng)該快速評(píng)估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI首診醫(yī)院如果沒(méi)有于90min之內(nèi)行直接PCI的條件，若沒(méi)有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日早期再灌注治療：策略選擇

第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性

出現(xiàn)癥狀時(shí)間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓/PCI——

假如<3h且PCI能及時(shí)進(jìn)行，則兩種治療沒(méi)有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選溶栓A早期表現(xiàn)（癥狀<3h且不能及時(shí)行PCI-見(jiàn)下面）B不能選擇PCI1導(dǎo)管室被占用或不能用2進(jìn)入血管困難3缺乏熟練進(jìn)行PCI導(dǎo)管室條件C不能及時(shí)行PCI1轉(zhuǎn)運(yùn)延遲2（door-balloon）比（door-needle）延遲1h以上3door-balloon超過(guò)90min以下情況優(yōu)選PCIA有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件1door-balloon時(shí)間<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3級(jí)以上C有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過(guò)3hE診斷STEMI有疑問(wèn)第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類1、無(wú)禁忌證,

癥狀<12h，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)A）2、無(wú)禁忌證,

癥狀<12h，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)LBBB。（證據(jù)A）Ⅱa類1、無(wú)禁忌證,

癥狀<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（證據(jù)C）2、無(wú)禁忌證，癥狀<12-24h，持續(xù)缺血性胸痛，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)B）Ⅲ類1、發(fā)病大于24h且已無(wú)癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)C）2、12-LeadECG顯示僅有ST段壓低而非后壁MI者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)A）第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

禁忌證

a絕對(duì)禁忌證1既往任何時(shí)候的顱內(nèi)出血；2已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動(dòng)靜脈畸形）；3已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；43個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中（3h內(nèi)急性缺血性卒中除外）；5可疑主動(dòng)脈夾層；6活動(dòng)性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；73個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷。b相對(duì)禁忌證1慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓病史；2存在嚴(yán)重不能控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*；3既往缺血性腦卒中病史超過(guò)3個(gè)月（不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變）；4有創(chuàng)傷或較長(zhǎng)（大于10min）CPR或大手術(shù)（小于3周）；5近期（2-4周）內(nèi)臟出血；6不能壓迫的血管穿刺；7曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過(guò)5天）或曾對(duì)其藥物過(guò)敏；8妊娠；9活動(dòng)性消化性潰瘍；10目前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險(xiǎn)越高。*可能是低危的STEMI病人絕對(duì)禁忌癥

第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑Ⅱb類1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死（證據(jù)A），可以減少以下STEMI其他并發(fā)癥：前壁MI，年齡小于75歲，沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)者。2.溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可預(yù)防再梗死，可以減少患有前壁MI，年齡小于75歲，沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡早行CAG和PCI（如易化PCI）。（證據(jù)C）Ⅲ類溶栓聯(lián)合阿西單抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不適用于年齡大于75歲者，因?yàn)檫@樣會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)B）第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日早期再灌注治療：PCI冠脈造影Ⅰ類有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性CAG：a.準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性PCI者.（證據(jù)A）b.準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)A）c.室間隔破裂或嚴(yán)重MR準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者（證據(jù)B）d.持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)和/或心電不穩(wěn)定病人（證據(jù)C）Ⅲ類伴有多種疾病者行血管重建的危險(xiǎn)可能大于獲益，不應(yīng)行CAG（證據(jù)C）第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ類總體考慮：

a.合適的導(dǎo)管室環(huán)境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；

b.具備心外手術(shù)能力；

c.操作熟練的醫(yī)生：每年至少完成PCI

75例；

d.有經(jīng)驗(yàn)專家的支持；

e.及時(shí)地（發(fā)病90min內(nèi)球囊擴(kuò)張）完成；

f.STEMI或新出現(xiàn)/懷疑新出現(xiàn)LBBB病人，癥狀出現(xiàn)12h。（證據(jù)A）

直接PCI第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

Ⅰ類特別考慮：

a直接PCI應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：door-balloon90min內(nèi)。（證據(jù)B）b若癥狀持續(xù)時(shí)間在3h內(nèi)且預(yù)期的door-balloon減去預(yù)期的door-needle時(shí)間是：i）1h內(nèi)，則首選直接PCI。（證據(jù)B）ii）超過(guò)1h，則首選溶栓。（證據(jù)B）c.若癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)3h，且door-balloon盡可能縮短至90min之內(nèi)完成，首選直接PCI（證據(jù)B）d對(duì)年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、MI36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI，適合在休克18h內(nèi)行直接PCI完成血管重建。除非因病人反對(duì)或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無(wú)效。（證據(jù)A）e.嚴(yán)重心衰和/或肺水腫（Killip3級(jí)）且癥狀出現(xiàn)12h以內(nèi)的病人應(yīng)行直接PCI。door-balloon應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為90min內(nèi)）。（證據(jù)B）

直接PCI第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱa類1.ST抬高或LBBB或心梗36h內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的AMI適合做直接PCI。以前的心功能狀態(tài)好、適合血運(yùn)重建且同意PCI的病人可選擇該P(yáng)CI方案。（證據(jù)B）2.癥狀出現(xiàn)最初12-24h內(nèi)伴有下列一項(xiàng)或以上的病人適合行直接PCI，a.嚴(yán)重CHF（證據(jù)C）b.血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定（證據(jù)C）c.持續(xù)有缺血癥狀（證據(jù)C）Ⅱb類1.由每年做PCI少于75例的術(shù)者對(duì)適合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益處不明確。（證據(jù)C）III類1.沒(méi)有血液動(dòng)力學(xué)紊亂的病人在直接PCI時(shí)，不應(yīng)該對(duì)非IRA行PCI。（證據(jù)C）2.若病人的血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過(guò)12h無(wú)癥狀的STEMI病人不宜行直接PCI（證據(jù)C）

直接CI第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日I類癥狀發(fā)作12h內(nèi)，不適合溶栓的STEMI病人應(yīng)做直接PCI。（證據(jù)C）IIa類癥狀出現(xiàn)最初12-24h內(nèi)不適合溶栓的病人伴有下列1項(xiàng)或以上者，適合直接PCI：a.嚴(yán)重CHF（證據(jù)C）b.血液動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定（證據(jù)C）c.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)C）不適合溶栓病人的直接PCI第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時(shí)的直接PCIIIb類如果有方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運(yùn)中有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力，那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可考慮做直接PCI。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB心梗病人，能及時(shí)（發(fā)病90分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至少完成36例直接PCI的醫(yī)院，由操作熟練的術(shù)者（每年至少75例PCI）進(jìn)行PCI。（證據(jù)B）III類不能就地行心臟外科手術(shù)、沒(méi)有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到附近醫(yī)院心臟外科手術(shù)室、或在轉(zhuǎn)運(yùn)中沒(méi)有適當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不能行直接PCI。（證據(jù)C）第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

補(bǔ)救PCI指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，12h內(nèi)PCI。I類1.對(duì)年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行補(bǔ)救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無(wú)效。（證據(jù)B）2.嚴(yán)重CHF和/或肺水腫（klillip3級(jí)）和癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)做補(bǔ)救PCI（證據(jù)B）IIa類1.ST段抬高或LBBB或心梗36h內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克18h內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做補(bǔ)救PCI。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介入治療方案（證據(jù)B）2.具有下列1項(xiàng)或以上的病人適合做補(bǔ)救PCI：a.血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定（證據(jù)C）b.持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)C）

補(bǔ)救PCI第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日I類對(duì)年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行直接PCI完成血運(yùn)重建。除非因病人的反對(duì)或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無(wú)效。（證據(jù)A）IIa類ST抬高或LBBB在心梗36h內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克18h內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡≥75歲經(jīng)篩選的病人適合做直接PCI。以前心功能好、適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。（證據(jù)B）

心源性休克的PCI第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日I類1.解剖結(jié)構(gòu)合適，有再梗的客觀證據(jù)時(shí)應(yīng)做PCI。（證據(jù)C）2.解剖結(jié)構(gòu)合適，STEMI恢復(fù)期間，出現(xiàn)中/重度自發(fā)或繼發(fā)心肌缺血者應(yīng)做PCI。（證據(jù)B）3.解剖結(jié)構(gòu)合適，心原性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做PCI。（證據(jù)B）IIa類1.LVEF≤0.4，CHF，或嚴(yán)重室性心律失常病人常規(guī)做PCI是合理的。（證據(jù)C）2.在急性事件發(fā)作期間，有可靠心衰臨床癥狀，盡管隨后的評(píng)估表明LV功能尚可（LVEF大于或等于0.4），做PCI是合理的。（證據(jù)C）IIb類常規(guī)PCI可考慮作為溶栓治療后介入治療的一部分。（證據(jù)C）

溶栓后PCI第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

I類STEMI病人在以下情況下進(jìn)行急診CABG：a.PCI失敗后，持續(xù)疼痛或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)的病人。（證據(jù)B）b.難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適合外科手術(shù)，有大面積AMI的危險(xiǎn)，不適合溶栓和PCI。（證據(jù)B）c.外科修補(bǔ)梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)。（證據(jù)B）d.對(duì)年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、后壁心梗、36h內(nèi)發(fā)生休克、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行血管重建。除非因病人反對(duì)或禁忌/不適合進(jìn)一步治療，繼續(xù)支持治療無(wú)效。（證據(jù)A）e.≥50%的左主干狹窄和/或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常。（證據(jù)B）早期再灌注治療：急診手術(shù)第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日IIa類1.若冠脈解剖合適，不適合溶栓/PCI，在發(fā)病的前數(shù)小時(shí)（6-12h），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診CABG進(jìn)行直接再灌注。（證據(jù)B）2.若年齡≥75歲伴ST抬高，LBBB或后壁心梗，在STEMI36h內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克18h內(nèi)完成的血運(yùn)重建，則急診CABG是有效的。以前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。（證據(jù)B）III類1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生AMI的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做急診CABG。（證據(jù)B）2.成功心外膜下血管再灌注但無(wú)微血管再灌注的病人不做急診CABG。（證據(jù)C）急診手術(shù)第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日住院治療

藥物治療

?-阻滯劑I類1．應(yīng)該于第一個(gè)24h內(nèi)給予β-阻斷劑，如果沒(méi)有不良反應(yīng)，在STEMI恢復(fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)A）2．無(wú)β-阻斷劑禁忌的病人，如果在STEMI后第一個(gè)24h內(nèi)沒(méi)有使用β-阻斷劑，應(yīng)在恢復(fù)早期開(kāi)始應(yīng)用。（證據(jù)A）3．對(duì)在STEMI的第一個(gè)24h內(nèi)應(yīng)用β-阻斷劑有禁忌的病人，應(yīng)重新評(píng)價(jià)他們是否可以接受β-阻斷劑治療。（證據(jù)C）第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日?-阻滯劑循證研究:溶栓/不溶栓;早期/晚期。盡可能早期使用?-阻滯劑,所有患者均能獲益。薈萃分析：24000例，7日死亡的相對(duì)危險(xiǎn)下降14%，長(zhǎng)期死亡率下降23%。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

硝酸甘油I類1．在STEMI后的第一個(gè)48h內(nèi)靜脈應(yīng)用硝酸甘油可以治療持續(xù)的心肌缺血、CHF、或高血壓。（證據(jù)B）2．如果不影響β-阻斷劑/ACEI治療，患者反復(fù)心絞痛或持續(xù)CHF

,即使MI超過(guò)第一個(gè)48h,給予靜脈/口服或局部的硝酸酯也是有幫助的。（證據(jù)水平:B）IIb類超過(guò)24~48h，對(duì)沒(méi)有持續(xù)/反復(fù)發(fā)作心絞痛和CHF連續(xù)應(yīng)用硝酸酯也許有幫助，臨床實(shí)踐尚未明確其益處。（證據(jù)B）III類對(duì)已經(jīng)有SBP<90mmHg或比基線水平≤30mmHg的病人，以及有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩/心動(dòng)過(guò)速或右室梗死，不宜應(yīng)用硝酸酯類。（證據(jù)C）第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制劑I類1．對(duì)STEMI恢復(fù)期能耐受ACEI者,應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。（證據(jù)A）2．不能耐受ACEI，有心力衰竭表現(xiàn)或LVEF<0.40，應(yīng)給予ARB，纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)B）3．長(zhǎng)期應(yīng)用醛固酮拮抗劑適合于無(wú)嚴(yán)重腎功能不全、無(wú)高血鉀或已經(jīng)接受治療劑量的ACEI但LVEF≤0.40，有心衰癥狀或糖尿病的病人。（證據(jù)A）IIa類

不能耐受ACEI病人，ARB可有效替代ACEI

，來(lái)治療有心力衰竭表現(xiàn)或LVEF<0.40的病人。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證明有效應(yīng)予推薦。（證據(jù)B）第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

抗血小板藥物I類1．MI第1天應(yīng)給予阿司匹林162~325mg，若無(wú)禁忌應(yīng)長(zhǎng)期維持（75~162mg）。（證據(jù)A）2．對(duì)阿司匹林高度敏感/不能耐受者，應(yīng)該優(yōu)先考慮氯吡格雷。（證據(jù)C）3．計(jì)劃行CABG病人，除非對(duì)緊急再建血管的需要重于出血危險(xiǎn)，應(yīng)停用氯吡格雷至少5天，最好7天。（證據(jù)B）4．對(duì)診斷性心導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行PCI病人，應(yīng)即刻開(kāi)始服用氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少1個(gè)月，如果安放藥物涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要3個(gè)月，紫杉醇需要6個(gè)月），對(duì)那些沒(méi)有出血高度危險(xiǎn)的病人可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。（證據(jù)B）第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

抗血栓治療I類有體循環(huán)血栓形成高度危險(xiǎn)的STEMI后病人（大面積或前壁心梗、房顫、既往血栓史、已知左室血栓或心源性休克），應(yīng)給予靜脈普通肝素（劑量60U/kg，最大4000U靜脈注射；初始滴注劑量12U/kg/h，最大1000U/h）或低分子肝素。（證據(jù)C）IIa類對(duì)未進(jìn)行再灌注治療的STEMI病人，如果沒(méi)有抗凝禁忌，給予至少48h的靜脈或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。對(duì)那些臨床情況需要延長(zhǎng)臥床時(shí)間和/或減少活動(dòng)的病人，抗凝治療維持到病人活動(dòng)為止是合理的。（證據(jù)C）IIb類預(yù)防深靜脈血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的藥物選用合適的劑量）或皮下注射普通肝素（7500U~12500U每日2次），直至完全能下床活動(dòng)可能是有效的。（證據(jù)C）

第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血液動(dòng)力學(xué)紊亂心源性休克Ⅰ類1當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)STEMI患者的心源性休克，推薦應(yīng)用IABP。IABP是血管造影術(shù)和快速血管重建術(shù)穩(wěn)定病情的措施。（證據(jù)B）心源性休克患者推薦應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)血壓檢測(cè)。（證據(jù)C）3除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對(duì)有ST段抬高或LBBB的75歲以下患者，如果在心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦早期血運(yùn)重建（PCI或CABG）。（證據(jù)A）第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日4對(duì)于不適合有創(chuàng)治療和沒(méi)有溶栓禁忌證的心源性休克STEMI患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。（證據(jù)B）除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖以評(píng)價(jià)機(jī)械并發(fā)癥。（證據(jù)C）Ⅱa類1對(duì)心源性休克的STEMI患者，進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)是有益的。（證據(jù)C）2對(duì)經(jīng)選擇≤75歲伴有ST段抬高或LBBB的患者，如果在心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18h內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI或CABG）。（證據(jù)B）心源性休克第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

衰竭心臟的機(jī)械支持—IABPⅠ類1除非患者不同意或有禁忌/不適合有創(chuàng)治療，對(duì)其它干預(yù)無(wú)反應(yīng)的低血壓（SBP<90mmHg或低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓30mmHg）,STEMI患者應(yīng)使用IABP。（證據(jù)B）2伴低心輸出量的STEMI患者推薦使用IABP。（證據(jù)B）3伴有心源性休克的STEMI患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦使用IABP。（證據(jù)B）有再發(fā)缺血癥狀及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大面積MI者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用IABP。這些患者應(yīng)緊急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運(yùn)重建。（證據(jù)C）Ⅱa類對(duì)伴難治多形性室過(guò)速患者，使用IABP以減輕心肌缺血是合理的。（證據(jù)B）Ⅱb類伴難治肺淤血患者使用IABP可能是合理的。（證據(jù)C）第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1.出院前教育2.調(diào)脂治療3.控制體重4.戒煙5.抗血小板治療6.ACEI/ARB

7.β-阻滯劑

8.控制血壓9.糖尿病治療10.激素治療11.華法林治療

12.體育鍛煉13.抗氧化劑二級(jí)預(yù)防第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

調(diào)脂治療Ⅰ類STEMI患者康復(fù)出院后應(yīng)開(kāi)始低飽和脂肪和膽固醇飲食治療。（證據(jù)A）血脂情況應(yīng)由既往記錄中獲得，若無(wú)條件獲得，所有STEMI患者均應(yīng)檢測(cè)，最好在禁食，入院24小時(shí)內(nèi)。（證據(jù)C）3STEMI后LDL-C水平目標(biāo)為<100mg/dL。（證據(jù)A）

aLDL-C≥100mg/dL的患者出