2023年二級醫(yī)院評審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容

常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容一、6．9.５．1評審標(biāo)準(zhǔn):安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評審要點(diǎn)：【Ｃ】安全保衛(wèi)組織健全。有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員通過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。【A】符合“B”,并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督,并有連續(xù)改善成效?？荚u辦法：【查閱資料】（時限為一個年度)醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度,涉及安全防范系統(tǒng)平常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財務(wù)、藥品、危險品存放等安全管理制度。醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖,明確院長為總負(fù)責(zé)人,分管院長為具體負(fù)責(zé)人,專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單(含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則)。醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé),明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法(保安員就來自正規(guī)的保安公司)。醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及必要的法律基礎(chǔ)知識和一定的應(yīng)急處置能力,并根據(jù)崗位實(shí)際需要，規(guī)定掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。外包單位相關(guān)的資質(zhì)文獻(xiàn)、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、協(xié)議（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司)。【訪談?wù){(diào)查】詢問十名保安人員,了解其對工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度,知曉率為１０0﹪.【現(xiàn)場核查】核核對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊和考核結(jié)果。B【跟蹤核算】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見(1條)，評價整改措施貫徹與整改效果,符合相關(guān)規(guī)定規(guī)定,符合率10０﹪.Ａ考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。二、6.９．5.2評審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案,定期組織演練。評審要點(diǎn)：【Ｃ】有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期（至少每年一次)組織演練?！続】符合“Ｂ”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到貫徹?？荚u辦法：【查閱資料】(時限為一個年度）醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動的工作方案。醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料(文本、圖片、音像等）,相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問十名安保人員,了解其相應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和規(guī)定的知曉度,知曉率100﹪.C【模擬演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次)組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練,其摸擬演練的效果達(dá)成預(yù)期的目的，符合率1００﹪。B【跟蹤核算】醫(yī)院提供案例說明,通過醫(yī)院平時組織的應(yīng)急演練,找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，連續(xù)改善相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作,防止惡性突發(fā)事件升級,保證惡性突發(fā)事件及時、有效處置。A考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。三、６．１0．4.３評審標(biāo)準(zhǔn):加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理評審要點(diǎn)：【C】特殊裝備(如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員通過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格?！綛】符合“C”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測,有完善的和自查監(jiān)測資料?！続】符合“B”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改善特殊裝備安全的措施并得到貫徹?？荚u辦法:【查閱資料】(時限為一個年度）查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。查看職能部門定期檢查、檢測的資料。政府主管部門的定期檢查、檢測的資料?！粳F(xiàn)場核查】核查上崗人員的上崗證(所有人員）。核查特殊裝備的檢測、維護(hù)和運(yùn)營紀(jì)錄?！靖櫤怂恪浚˙)從職能部門定期對特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題,是否及時采用相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)成預(yù)期效果，符合率1００﹪.【跟蹤核算】（Ａ）醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改善管理，貫徹安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件?？荚u意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。四、１.4．４．2評審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時停電的應(yīng)急對策評審要點(diǎn)：【C】醫(yī)院有臨時停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍(手術(shù)室、IＣU、MＲＩ、實(shí)驗(yàn)室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練,保證重要用電場合應(yīng)急用電。配備充足的應(yīng)急照明燈,并保持隨時可用狀態(tài)。員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。后勤電力部門實(shí)行24小時值班制,有完善的交接班紀(jì)錄。至少自備１套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路,設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)營檢測,并有完善的記錄?！荆隆糠稀癈”并１、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置(或2種形式)與供電線路,設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)營檢測,并有完整的記錄。2、對因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等導(dǎo)致的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。３、對手術(shù)室、IＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù),并有完整的記錄?！続】符合“B”并1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄,規(guī)定期間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范署名。２、職能部門定期督導(dǎo)檢查。3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作連續(xù)改善?？荚u辦法:【查閱資料】（時限為一個年度)1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢查科、影像科等)應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)導(dǎo)致的突發(fā)停電)。２、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料(圖片、影像)。【現(xiàn)場核查】核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備(如自備發(fā)電機(jī))。核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場合（如門診大廳、掛號室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施(如應(yīng)急照明燈）。核查后勤電力部門的值班表,并核對在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣU、檢查科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名)，了解對突發(fā)停電時應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率１０0﹪.詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員(各1名)，了解其對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪．考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。五、2.8．3．1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【Ｃ】【B】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。六、.1評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“C”并【Ａ】符合“B”并考評辦法:【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。七、6.３.３.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。八、6.３.3．２評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn)：【C】【Ｂ】符合“Ｃ”并【Ａ】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度)【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。九、6．９.1.1評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【Ｃ】【Ｂ】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法:【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。十、6．9.2.1★評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。十一、6.９.2.２評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【Ｃ】【B】符合“C”并【Ａ】符合“Ｂ”并考評辦法:【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。十二、6.９.3．１評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度)【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。十三、6.９.3.2評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。十四、.3評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】(時限為一個年度)【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。十五、6.9．4.1評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“B”并考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。十六、６.9．4.２評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法:【查閱資料】(時限為一個年度)【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。十七、６.9.7.2評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法:考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。十八、6.９.８.1評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法:【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。十九、．1評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。二十、6．9.1０．１評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合；反之為不符。二十一、6．９.6.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn):【Ｃ】【B】符合“C”并【A】符合“B”并考評辦法：【查閱資料】（時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見:二十二、6.９.6.２評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【Ａ】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】(時限為一個年度）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核算】考評意見：達(dá)成規(guī)定認(rèn)定符合;反之為不符。二十三、６.9.7．1★評審標(biāo)準(zhǔn):評審要點(diǎn):【C】【B】符合“C”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查