甲狀腺相關(guān)性突眼go診治進(jìn)展課件

甲狀腺相關(guān)性眼病

診治進(jìn)展甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）甲狀腺功能可升高、減低或正常非浸潤性突眼浸潤性突眼

臨床表現(xiàn)單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮眼裂增寬（Dalrymple征）上眼瞼移動(dòng)滯緩（VonGraefe征），眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動(dòng)，可在角膜上緣看到白色鞏膜瞬目減少和凝視(Stellwag征）驚恐眼神（Startingoffrightenedexpression)向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Toffroy征）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）Graves’眼病(GO):合并Graves病者GO見于50%Graves病患者，可出現(xiàn)在甲亢的前或后，或在甲亢經(jīng)過藥物，手術(shù)，131I等治療后才發(fā)生與Graves病同時(shí)出現(xiàn)約40%在Graves病治療后出現(xiàn)約40%發(fā)病機(jī)制T細(xì)胞眼球后脂肪組織細(xì)胞促甲狀腺激素受體細(xì)胞

眼肌周圍的成纖維細(xì)胞的細(xì)胞膜上分泌細(xì)胞因子IL-1,γ-干擾素吸煙TSH-R細(xì)胞增生表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水腫結(jié)締組織增加眼后壓力TSH促甲狀腺免疫球蛋白促進(jìn)眼球后纖維細(xì)胞壓迫神經(jīng)視力模糊色覺異常視野缺損視神經(jīng)乳頭水腫眶靜脈引流受阻球后組織內(nèi)透明質(zhì)酸累積突眼+眼瞼攣縮暴露性角膜炎GO的發(fā)生與Graves病治療相關(guān)131I治療Graves病者33%GO惡化手術(shù)治療者16%Go惡化抗甲狀腺藥物治療10%GO惡化治療前T3值越高，出現(xiàn)GO或加重GO的可能性越大突眼分級（NOSPECS）0級：沒有任何癥狀

1級：只有外表的變化，為直視，上眼瞼攣縮，或向下視時(shí)，眼瞼不能往下

2級：軟組織癥狀，如主觀上有過度流淚，眼有異物感，怕光，結(jié)膜眼瞼水腫，結(jié)膜充血等

3級：眼球突出，東方人用Herted眼突計(jì)測量突眼度超過16mm4級：眼外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，復(fù)視

5級：角膜受損，損傷或潰瘍

6級：視覺障礙，主要與視神經(jīng)受到腫大的眼外肌壓迫有關(guān)

TAO臨床活動(dòng)度評分（CAS）血或尿中氨基葡聚糖明顯增加TSAb增高可作為甲功正常的TAO診斷依據(jù)之一A型超聲顯示炎性活動(dòng)期其眼外肌回聲波峰降低（≤40%）靜止期回聲波峰升高（≥40%）CT掃描4個(gè)基本特征是眼球突出，眼外肌腫脹，視神經(jīng)增粗，眶隔前移，其中眼肌變化是診斷的主要依據(jù)，因?yàn)榍蛲饧〉哪[大，若是兩端細(xì)，中間粗，是診斷TAO的重要指標(biāo)SPECT可顯示它與生長抑素受體結(jié)合的部位從而反映眼眶部淋巴浸潤的多少來判斷其活動(dòng)性MRI測定球后組織的T2弛豫時(shí)間延長球后組織對111鉬標(biāo)記的奧曲肽攝取率增加鑒別診斷1.肌炎型炎性假瘤急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結(jié)膜充血水腫嚴(yán)重，可伴上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，激素沖擊或放療較明感。影像學(xué)檢查可顯示眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時(shí)受累，眼環(huán)增厚等。2.眶內(nèi)腫瘤多種眶內(nèi)腫瘤可致眼球突出，影像學(xué)檢查可顯示眶內(nèi)類圓形或梭形占位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關(guān)眼病極易混淆。但后者多累及雙眼，具有典型的眼瞼征并多數(shù)患者伴甲狀腺功能紊亂。3.上瞼下垂單眼的先天性、外傷性或繼發(fā)性上瞼下垂者向前或上方注視時(shí)，過多的神經(jīng)興奮傳遞到對側(cè)健眼，致使其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需與甲狀腺相關(guān)眼病鑒別。4.眼外肌內(nèi)其它病變

糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療眶部放療眶內(nèi)減壓術(shù)、矯形修復(fù)手術(shù)免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的使用生長抑素(somatostatinSS)類似物其它治療措施：換血漿法、靜脈給予大劑量免疫球蛋白(IVIGs)良性突眼可試用小劑量優(yōu)甲樂治療

治療治療局部保護(hù)治療睡眠時(shí)抬高頭部，以減輕眶周水腫，利尿劑的應(yīng)用是否有益尚無定論，外出時(shí)戴太陽鏡可減輕畏光及風(fēng)塵刺激，人工淚液眼膏可防眼球干燥和局部不適，若睡眠時(shí)眼瞼閉合不全可涂眼膏，戴眼罩以保護(hù)角膜，戴棱鏡可糾正輕度復(fù)視。糖皮質(zhì)激素減少炎癥細(xì)胞浸潤，抑制免疫活性細(xì)胞功能，減少細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物釋放使眶內(nèi)成纖維細(xì)胞合成分泌氨基葡聚糖減少改善眼外肌或視神經(jīng)功能并減低眼內(nèi)壓對減輕軟組織炎癥和視神經(jīng)病變效果最佳減輕眼外肌活動(dòng)受限的效果尚可（有明顯的纖維性病變者效果差）減輕突眼作用差因有水鈉潴留作用，長期應(yīng)用可增加眼內(nèi)壓甚至發(fā)生青光眼尚有胃腸道，高血壓和停藥后易復(fù)發(fā)等副作用，限制其長期使用病人選擇突眼度>18mm活動(dòng)期：眼結(jié)膜充血、水腫、畏光流淚、復(fù)視、自發(fā)性或活動(dòng)性疼痛B超或CT除外眶內(nèi)腫瘤，并證實(shí)眼肌增厚者除外伴高血壓、糖尿病、潰瘍病、結(jié)核病、精神病、青光眼、骨質(zhì)疏松者對象與方法D組：甲強(qiáng)龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg、甘露醇125ml靜滴，速尿20mg靜推，善寧0.1mg肌注1/日×3天，休息五天，再?zèng)_擊一療程，共3療程，共90例E組：強(qiáng)的松60mg口服1/日×半年，共46例F組：地塞米松5mg眼球后注射1/周×10次，共51例對象與方法G組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg

眼球后注射1/周×10次，共54例H組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg、環(huán)孢素A10mg球后注射1/周×10次，共53例I組：善寧0.1mg眼球后注射1/周×10次，共52例療效判斷痊愈：突眼度<16mm，充血水腫、復(fù)視消失好轉(zhuǎn)：突眼回縮>2mm，充血水腫、復(fù)視改善無效：突眼回縮<2mm加重：突眼加劇不良反應(yīng)不良反應(yīng)率（％）A組B組C組D組E組F組G組H組I組興奮、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8低鉀乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9胃部不適4.44.44.44.44.33.93.73.85.8眼結(jié)膜充血水腫、淤血000007.811.19.49.6總不良反應(yīng)11.110.010.08.910.911.712.913.212.5結(jié)論

在TAO治療中，甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺、甘露醇，速尿，善寧聯(lián)合治療組的療效最好，痊愈率為47％，總有效率為88％，且副作用較其他組并不增加。劑量與療效放射治療的總劑量最宜為20GY/每只眼放射治療總有效率60%對軟組織炎癥及近期眼外肌活動(dòng)受限者療效好對視神經(jīng)壓迫和視野缺損則欠佳對突眼難奏效副作用病情暫時(shí)加重，若及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防，且可提高療效致白內(nèi)障，用分級照射法（2GY/次，2周內(nèi)10次）可降低其發(fā)生率放射性視網(wǎng)膜病變，罕見總之，放療副作用較少，可作為嚴(yán)重TAO的首選療法，但不推薦用于<30歲患者，放療與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療效果更佳。手術(shù)治療適應(yīng)癥：在藥物治療一段時(shí)間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥表現(xiàn)，但仍有明顯突眼，復(fù)視，上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時(shí)可考慮手術(shù)治療手術(shù)方法眼窩減壓術(shù)：主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）的部分骨壁來增加球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對視神經(jīng)的壓迫眼肌手術(shù)：系針對腫大纖維化的肌肉作調(diào)整，以減少復(fù)視眼瞼手術(shù)：是調(diào)整上眼瞼的Müller肌，使眼瞼上拉的現(xiàn)象得以改善美容手術(shù)：是對眼窩周圍腫大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀

病人可能需要接受一種以上的手術(shù)，這時(shí)需照上述的次序來進(jìn)行，例如有明顯的突眼，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)又不對稱，必須先做眼窩減壓手術(shù)，再做眼外肌手術(shù)，若先做眼肌手術(shù)，再做眼窩減壓手術(shù)，又需回過頭再校正眼肌就不合適。TreatmentModalitiesforGraves’Ophthalmopathy:SystematicReviewandMetaanalysisThecombinationofradiotherapywithcorticosteroidshasbetterefficacythaneitherradiotherapyororalcorticosteroidsalone.(JClinEndocrinolMetab94:2708–2716,2009)早期診治TAO瑞金醫(yī)院2002年1月一2004年12月診治的381例TAO患者隨訪結(jié)果：(1)86.4%的患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢),87.9%的患者眼病與甲亢同時(shí)發(fā)生或遲于甲亢發(fā)生，平均間隔時(shí)間為18.8個(gè)月。(2)眼瞼受累表現(xiàn)中以上眼瞼退縮最常見，伴復(fù)視癥狀的有120例(