超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用課件

超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用超聲在重癥患者心血管疾病中的臨床應(yīng)用；超聲在重癥患者呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。超聲在重癥患者腹部疾病中的應(yīng)用……超聲作為一種評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影像學(xué)檢查方法，在許多方面有著比其他影像學(xué)檢查方法無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。它可以床旁檢查而且費(fèi)用低廉，無放射性損傷且診斷強(qiáng)度的超聲無害，可以安全用于患者心臟的系列檢查。超聲心動(dòng)圖適用人群廣泛，從宮內(nèi)胎兒到高齡老者，而且超聲心動(dòng)圖對(duì)許多臨床疾病有著較高的敏感性和特異性。而且近來超聲儀器應(yīng)用了許多新技術(shù)，如三維超聲、應(yīng)變/應(yīng)變率成像、組織斑點(diǎn)追蹤技術(shù)等。雖然超聲成像技術(shù)得到了大幅提高，成功的超聲檢查依然依賴于受過嚴(yán)格培訓(xùn)的超聲診斷醫(yī)師。超聲醫(yī)師要熟悉所操作的超聲設(shè)備，熟悉如何獲取超聲圖像、如何測(cè)量超聲參數(shù)以及如何作出超聲診斷。超聲心動(dòng)圖現(xiàn)在出現(xiàn)兩個(gè)主要的發(fā)展趨勢(shì)：1.小型化的超聲儀器的出現(xiàn)，它們參數(shù)和功能比以往的超聲設(shè)備明顯減少，更易于操作；盡管體積小巧，但它們的診斷價(jià)值已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。而且由于操作簡(jiǎn)便、體積小巧且費(fèi)用較低方便了其他專業(yè)醫(yī)師使用。WhatisFCU?FCUisafocusedexaminationofthecardiovascularsystemperformedbyaphysicianbyusingultrasoundasanadjuncttothephysicalexaminationtorecognizespecificultrasonicsignsthatrepresentanarrowlistofpotentialdiagnosesinspecificclinicalsettings.針對(duì)性的心臟超聲檢查；由臨床醫(yī)師來完成；作為體格檢查的補(bǔ)充；識(shí)別能在特定臨床環(huán)境下的具有診斷意義的特征性超聲圖像。FCU的應(yīng)用范圍FCU僅限于特殊的疾病人群或臨床環(huán)境。如確認(rèn)或排除是否有心包積液、是否有心腔擴(kuò)大、是否有室壁肥厚、是否有左室收縮功能減低、是否有顯著的瓣膜狹窄或反流、是否有大的心臟畸形（單心房、單心室、巨大室間隔缺損、巨大房間隔缺損等）。超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對(duì)心功能的影響；穿刺部位的選擇。超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對(duì)心功能的影響；穿刺部位的選擇。積液較均勻分布在心臟周圍，寬度>10mm，積液一般超過500ml。心臟周圍可見較寬液性暗區(qū)，>20mm，積液一般超過800ml~1000ml。如何診斷心腔擴(kuò)大右室徑線測(cè)量右室可測(cè)量前后徑（腱索水平）、流出道內(nèi)徑、基底段橫徑、中段橫徑、長(zhǎng)徑等。我們測(cè)量前后徑（腱索水平），必要時(shí)加測(cè)基底段橫徑。參考值前后徑不超過25mm，基底段橫徑不超過42mm。右室徑線的測(cè)量右室可以在多個(gè)切面位置測(cè)量，但美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦選用舒張末期突出右室的心尖四腔心切面（arightventricle–focusedapical4-chamberview），十字交叉處和心尖需要清晰顯示。ASE推薦右室擴(kuò)大參考值：右室基底部大于42mm，中部大于35mm，長(zhǎng)徑大于86mm提示右室擴(kuò)張。但我們長(zhǎng)期以來沿用右室前后徑參考值不超過20mm。近期修改為不超過25mm。阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院選用前后徑不超過25mm。右房的測(cè)量判斷主動(dòng)脈瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)a，歐洲標(biāo)準(zhǔn)；b，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)判斷二尖瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)如何評(píng)價(jià)瓣膜關(guān)閉不全程度判斷瓣膜關(guān)閉不全程度，我們最常用的是用面積法、venacontractawidth等。還有PISA法、長(zhǎng)度法等。什么是venacontractawidthVenacontractawidth指反流孔下游血流束最窄處的寬度。特點(diǎn)是高速，層流，由于邊界效應(yīng)略小于解剖反流孔。二尖瓣反流面積二尖瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度特征性表現(xiàn)小的中心性反流，面積<4cm2或<左房面積的20%大面積（>40%左房面積或>10cm2）的中心性反流或偏心性渦流Venacontracta寬度<0.3cmVenacontracta寬度≥0.7cm；二尖瓣瓣葉連枷現(xiàn)象或乳頭肌斷裂支持性表現(xiàn)左室大小正常左室、左房擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度VCwidth(cm)<0.30.3-0.6>0.6Jetwidth/LVOTwidth,%<25輕中度25-45中重度46-64≥65支持性表現(xiàn)左室大小正常左室擴(kuò)大，甚至左室收縮功能減低對(duì)于由于肥胖、胸部厚等原因造成的超聲圖像不能明確有無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐那粌?nèi)有無血栓，我們可以聲學(xué)造影！振蕩生理鹽水可用于右心聲學(xué)造影，用來幫助診斷卵圓孔未閉，永存左上腔靜脈；聲諾維（六氟化硫聲學(xué)微泡）不但可以更清晰地顯示右心，還能通過肺循環(huán)用于左心聲學(xué)造影，清晰地顯示左心腔，用來診斷節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心腔內(nèi)血栓或腫瘤等。如何測(cè)量LVEF一般采用的Teichholz方法是由LV徑線計(jì)算出LVEF，由于將LV徑線測(cè)值轉(zhuǎn)換成3D容量時(shí)需要做幾何假定，故其結(jié)果不夠準(zhǔn)確。因此，在臨床實(shí)踐中ASE建議不采用徑線測(cè)值來計(jì)算LVEF。我們對(duì)于左室形態(tài)正常的患者仍采用Teichholz法，但左室形態(tài)異常，或存在左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者應(yīng)用單平面或雙平面的辛普森（Simpson）法。LVEF參考值超聲如何判斷有無肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓力可以通過三尖瓣反流或肺動(dòng)脈瓣反流測(cè)量，ASE認(rèn)為三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s，相應(yīng)肺動(dòng)脈收縮壓約36mmHg，提示肺動(dòng)脈壓力增高。大多數(shù)美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)專家認(rèn)為肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg的呼吸困難患者需要進(jìn)一步檢查評(píng)價(jià)。我們認(rèn)為肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg提示肺動(dòng)脈壓力增高。肺動(dòng)脈收縮壓的測(cè)量RVSP=4V2+RApressureV，三尖瓣反流的速度，m/s；RApressure，右房壓力根據(jù)下腔靜脈估測(cè)。在沒有右室流出道和肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)右室收縮壓等于肺動(dòng)脈收縮壓。由于速度測(cè)量的角度依賴性，三尖瓣反流速度應(yīng)多聲窗多切面測(cè)量獲取最大三尖瓣反流速度。2.59m/s?NO,3.35m/s!肺動(dòng)脈舒張壓的測(cè)量通過測(cè)量肺動(dòng)脈反流舒張末速度來估測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓。PADP=4(end-diastolicpulmonaryregurgitantvelocity)2+RApressure.肺動(dòng)脈平均壓的測(cè)量meanPApressure=4(earlyPRvelocity)2+estimatedRApressure.右房壓力的估測(cè)超聲如何診斷氣胸通常，由于氣體對(duì)超聲波的強(qiáng)反射，超聲被認(rèn)為不適合于肺臟的檢查。而對(duì)于ICU的患者肺臟的評(píng)價(jià)又至關(guān)重要，最常用的肺臟影像學(xué)檢查方法是床旁胸部X線檢查。雖然床旁胸部X線檢查費(fèi)用便宜、在大多數(shù)ICU可以應(yīng)用，但仍有些不足。在床旁胸部X線檢查時(shí)，有些重癥患者很難配合閉氣導(dǎo)致圖像空間分辨率減低。胸后的暗盒和胸前的X線束發(fā)射器距離相對(duì)于常規(guī)推薦距離較近，經(jīng)常導(dǎo)致橫膈膜頂無法正確顯示，導(dǎo)致無法正確評(píng)價(jià)胸腔積液，肺不張和肺間質(zhì)綜合征。

胸部X線檢查對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者的氣胸診斷也有一定局限性。機(jī)械通氣患者通常采用平臥位，因此胸膜腔內(nèi)的氣體經(jīng)常集聚在肺臟前方,導(dǎo)致胸部X線前后位照射時(shí)無法發(fā)現(xiàn)氣胸。此外，即便存在氣胸，患者也可能因?yàn)闄C(jī)械通氣的原因肺臟不塌陷。因此，X線對(duì)于機(jī)械通氣患者氣胸的診斷敏感性只有53%。選用頻率范圍為4到12MHz的超聲探頭掃查肺臟。高頻線陣探頭具有高分辨率，有助于觀察肺臟的邊緣，觀察肺臟的“滑動(dòng)（lungsliding）和氣胸的“彗星尾征”。低頻凸陣探頭可以幫助觀察深部的肺組織，觀察有無肺壓縮和胸腔積液。平臥位，肺臟的前面和側(cè)面容易掃查，讓患者側(cè)臥位時(shí)掃查患者后面。依據(jù)腋前線和腋后線將肺部分為6個(gè)區(qū)域：前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上和后下。Alines:水平、規(guī)律的強(qiáng)回聲線，為胸膜線的混響偽像。特點(diǎn)是沒有活動(dòng)。Blines:垂直的、基底部窄的回聲線，起源自胸膜線并向顯示器屏幕邊緣傳播。彗星尾征“comet-tailimage”是強(qiáng)回聲，連貫的、成束的、基底部窄，發(fā)自探頭向屏幕遠(yuǎn)處傳播。容易和B線混淆的有：首先，短的、基底寬、垂直發(fā)自胸膜線但不到達(dá)屏幕邊緣的不清楚的彗星尾偽像不是B線，叫做Z線。正常人和氣胸患者均可發(fā)現(xiàn)Z線。它們通常比胸膜線回聲低，2-4厘米后逐漸減弱，不隨肺臟滑動(dòng)而移動(dòng)。其次，在腔壁肺氣腫或胸壁多發(fā)異物（如散彈槍小球）的患者胸膜線表面可以看到彗星尾征，叫做E線。Theclassificationisasfollows:AbovePleuralLine:air,foreignbodiesBelowPleuralLine:

Horizontal-Aline

Vertical-comettail

Short,illdefined-normal

Longwelldefined-Blines(originatefrompleurallineandgototheedge

ofthescreen)Absenceoflungsliding:這是氣胸的特征性表現(xiàn)，如果有肺臟滑動(dòng)，氣胸可以被排除。然而，后壁包裹性氣胸、縱膈或肺尖的氣胸可能會(huì)被漏診。所有要從前方、側(cè)方和后方，以及各個(gè)肋間完成整個(gè)肺部的掃查，而且要呼氣和吸氣時(shí)分別檢查。M型超聲科提示胸膜線下的正常顆粒狀回聲消失，表現(xiàn)為許多水平的橫線。AbsenceofB-lines:雖然B線消失不是氣胸的特征性表現(xiàn)，但如果有B線就可以排除氣胸的診斷。有B線但無肺臟滑動(dòng)可見于下肺葉壓縮；無B線但有肺臟滑動(dòng)可見于肺氣腫或肺過度膨脹。Thelungpoint:由于胸膜腔內(nèi)的空氣移到肺臟前方，肺臟就會(huì)向后方塌陷。通常在側(cè)壁區(qū)域，可以在同一切面觀察到肺臟和空氣。探頭從胸壁的前方向側(cè)方移動(dòng)時(shí)，到一特定位置時(shí)氣胸的圖像會(huì)消失，而肺臟的圖像會(huì)快速出現(xiàn)，此即為肺點(diǎn)。超聲如何診斷胸腔積液胸腔積液，PleuralEffusionPleuraleffusionscanberapidlydiagnosedandsmalleffusionscanbelocalizedforaspirationatthebedside.

Thestandardultrasoundprobeisused.Theprobeshouldbeplacedintheintercostalspacewiththelongaxisofthefootoftheprobeparalleltotheadjacentrib.

Theeffusionappearsasahypoechoic(i.e.dark).Thefollowingmustbekeptinmind:a.Theimagemustbeanatomic.

b.Itmustbelocatedabovethediaphragm.c.Dynamicsign-theparietalpleurallineisfixedwhilethevisceralpleurallinemovedwiththerespiratorycycles.

d.Identificationofthelungbehindthepleuraisnecessarybeforeintroducinganeedle.Itisdifficulttomeasurethevolumeofpleuralfluidaccuratelywithultrasound.Ifthedepthoffluidismorethan5cms,thenitislikelythatthereismorethan500mloffluid.Fibrinstrandsswimmimginthefluidwithundulations,debrisorloculationssuggestpusorblood.Otherthanthis,thenatureofpleuraleffusionscannotbeaccuratelydefinedonan