骨活檢在ckd-mbd中的再認(rèn)識課件

骨活檢在CKD-MBD中的再認(rèn)識

腎性骨營養(yǎng)不良骨-血管軸對話越來越多的證據(jù)顯示，骨骼不僅僅是運動器官，且是一個能夠產(chǎn)生能量，葡萄糖和礦物質(zhì)代謝的各種激素的內(nèi)分泌器官。由此可見，骨骼不僅是CKD并發(fā)癥的受累器官，也可能是CKD礦物質(zhì)紊亂的驅(qū)動因素。

DN、TS患者骨折風(fēng)險增加BallAM,etal,JAMA2002;288:3014–3018維持性血液透析病人骨折發(fā)生率明顯高于普通人群三萬多HD需住院骨折發(fā)生率達3%TentoriF,etal.KidneyInt,2014;85:166–173骨折后死亡率和再住院率明顯增加

血清指標(biāo)對于PD骨病類型的診斷的敏感性和特異性KidneyInt.2015May;87(5):1039-4541例腹透病人指南推薦的PTH范圍對于骨轉(zhuǎn)運的預(yù)測準(zhǔn)確性不高AmJKidneyDis.2016;67(4):559-566檢測手段骨骼生物標(biāo)志物和骨成像技術(shù)，如雙能X射線吸收測定法（DXA），磁共振成像（MRI），高分辨率外周定量計算機斷層掃描（HR-pQCT），18F-氟正電子發(fā)射斷層掃描等，可能有助于評估骨骼健康和預(yù)測CKD骨折，但具有局限性。用四環(huán)素標(biāo)記的骨活檢可以檢測骨結(jié)構(gòu)特性，對骨質(zhì)量和骨強度進行評估?？梢詰?yīng)用幾種互補的分析技術(shù)，如顯微鏡（組織形態(tài)測定和免疫組織化學(xué)），成像技術(shù)，光譜和分子診斷。在日常臨床實踐中，骨活檢可以通過檢測骨轉(zhuǎn)換和礦化來進行臨床決斷。1.TorresPU,SeminNephrol，2014;34:612–6252.MallucheHH,NatRevNephrol2013;9:671–680骨的構(gòu)成骨：由軟骨關(guān)節(jié)、骨骺板的鈣化軟骨（發(fā)育個體）、骨髓腔、骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)構(gòu)成。骨組織：由長骨和扁骨的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)區(qū)域的礦化成分和非礦化成分（類骨質(zhì)）組成。骨組織共有3種細胞類型：成骨細胞-骨細胞-破骨細胞。骨的構(gòu)成

破骨細胞不斷的重吸收骨，形成侵蝕表面，成骨細胞產(chǎn)生未礦化的類骨質(zhì)，繼而類骨質(zhì)被礦化，從而填充破骨細胞留下的骨缺損。細胞外基質(zhì)主要是被羥磷灰石結(jié)晶沉積的I型膠原網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)部位分成皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨（小梁骨）.皮質(zhì)骨非常緊密、無活力、有血供，分布于骨的表面，提供硬度和強度；松質(zhì)骨由骨小梁網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，代謝較為活躍，提供了骨的抗壓性，松質(zhì)骨內(nèi)除了骨小梁就是脂肪組織和造血組織（骨髓）。下圖是一個橫貫髂嵴的骨活檢標(biāo)本成骨細胞破骨細胞一個骨小梁的Goldnertrichome染色,礦化的骨質(zhì)染成綠色,未礦化的類骨質(zhì)染成紅色,類骨質(zhì)的表面被成骨細胞覆蓋.四環(huán)素標(biāo)記四環(huán)素標(biāo)記-取材-標(biāo)本處理-染色-組織形態(tài)計量學(xué)分析骨組織形態(tài)學(xué)參數(shù)骨重建發(fā)生于空間分散的基本多細胞單位（BMU），活化的BMU數(shù)目和BMU中的骨吸收量是決定骨轉(zhuǎn)換率的關(guān)鍵因素。骨組織形態(tài)劑量學(xué)變量由顯微鏡下的測量值（面積、周長和厚度）衍生過來，評價指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)參數(shù)和骨重建參數(shù)兩類，后者在分為靜態(tài)參數(shù)和動態(tài)參數(shù)兩種。一般臨床應(yīng)用的只考慮松質(zhì)骨的形態(tài)計量學(xué)變化，如果需要了解骨骼的生長發(fā)育狀況或促骨骼合成治療反應(yīng)，亦可以同時進行皮質(zhì)骨的形態(tài)劑量學(xué)測定和分析。骨組織形態(tài)學(xué)參數(shù)結(jié)構(gòu)參數(shù)：松質(zhì)骨體積（單位mm內(nèi)骨小梁體積占松質(zhì)骨體積的百分?jǐn)?shù)），骨小梁厚度或?qū)挾龋▽挾仍綄?，骨量越多），骨小梁?shù)量（數(shù)量越多，骨量越多），骨小梁分離度（相鄰兩個骨小梁之間的平均距離，分離度越大，骨小梁之間距離就越大，骨就越疏松）靜態(tài)骨重建參數(shù)：類骨質(zhì)厚度（類骨質(zhì)是指未礦化骨）、類骨質(zhì)表面、類骨質(zhì)體積、成骨細胞表面、破骨細胞表面，侵蝕面(erodedsurface,ES/BS)：吸收腔占骨小梁表面的百分比動態(tài)骨重建參數(shù)（提供骨形成率的信息，只有在進行活檢前對患者進行四環(huán)素標(biāo)記才產(chǎn)生。利用四環(huán)素能與骨特異結(jié)合并沉積在骨礦化前沿的特性，把時間因素標(biāo)記在骨的重建過程中）：礦化面積（骨小梁礦化表面占總骨小梁表面的百分比，測量在四環(huán)素標(biāo)示期間新骨礦化沉積占骨表面的比例），礦化沉積率(mineralappositionrate,MAR)：它是骨小梁表面礦化層形成的速度，是由雙標(biāo)記間的距離除以標(biāo)記間隔時間得到的，礦化延遲時間(mineralizationlagtime，Mlt/day)：類骨質(zhì)形成以及其后礦化的平均時間，計算公式是類骨質(zhì)沉積率除以類骨質(zhì)寬度。骨形成率(boneformationrate:BFR/BS)：單位時間內(nèi)單位骨表面形成新骨的速率，這是以礦化表面乘以礦化沉積率計算的。

骨活檢的目的排除不典型的骨病判斷骨轉(zhuǎn)運狀態(tài)-這一點非常重要，因為這決定了腎性骨病治療的藥物，比如西那卡塞、骨化三醇、維生素D類似物是應(yīng)該用還是停藥判斷有無礦化缺失-這也和治療相關(guān)，比如：停用鋁制劑、治療低磷血癥或者維生素D缺乏AmJKidneyDis.2017Sep20.pii:S0272-6386(17)30898-3骨活檢實踐模式：一項歐洲調(diào)研調(diào)研人群：總調(diào)研人數(shù)230人，其中歐洲決議成員13人。78名受邀人員完成調(diào)研，答復(fù)率32%，覆蓋歐洲所有地域。受訪者從事：臨床腎臟病學(xué)（50％），透析（26％），移植（9％）和研究（9％）。89%受訪者在在高等院校醫(yī)院工作。NephrolDialTransplant(2017)1–6doi:10.1093/ndt/gfw468NephrolDi