新版中醫(yī)單病種-子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位性疾病【定義】子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子官腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的(形成彌沒炳變或局限性病變，稱子宮腺肌病。多發(fā)生于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦，15%~40%約半數(shù)合并子宮肌瘤。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、臨床診斷下腹痛和痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)異常、其他特殊癥狀(腸道子宮內(nèi)膜異位可出現(xiàn)痕子宮內(nèi)膜異位可出現(xiàn)瘢痕處周期性疼痛，肺部子宮內(nèi)膜異位可出現(xiàn)經(jīng)期咳嗽、咯血及氣胸)。(二)體征子宮處可見隆起的紫藍(lán)色斑點或小結(jié)節(jié)。(三)實驗室檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAB)值測定可提高子宮內(nèi)膜異位性疾病的診斷率，并可作為療效評估和復(fù)發(fā)預(yù)測的指標(biāo)。(四)影像學(xué)檢查BCT及MRI對盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥以及深部浸潤病變的診斷和評估有一定意義，但費(fèi)用昂貴，不作為初選的診斷方法。二、病理診斷(一)子宮內(nèi)膜異位癥)下僅能在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃索細(xì)胞等出血證據(jù),亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。肉眼正常的腹膜組織鏡檢時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，稱為鏡下子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)生率10%~15%(二)子宮腺肌病鏡檢特征為肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)病理學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除子宮內(nèi)膜異位性疾病的診斷。三、腹腔鏡診斷腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的通用方法病灶時，即可確定診斷；還可根據(jù)檢查結(jié)果確定疾病分期。對于盆腔檢查和B超檢查均無四、臨床分期(一)美國生育學(xué)會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”(表1)表1ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法(1997年)患者姓名 日期I期(微型)：1~5分腹腔鏡 剖腹手術(shù) 病Ⅱ期(輕)：6~15分推薦治療Ⅲ期()：16~40Ⅳ期()：>40分總分 預(yù)后其他子宮內(nèi)膜異位灶：相關(guān)病理：(二)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議制定的內(nèi)異癥臨床分期份準(zhǔn)[見于羅頌平、劉雁峰主編的《中醫(yī)婦科學(xué)(第3版)》第272頁],連輕微或不明顯，子宮、卵巢均活動。3cm；②輸卵管、卵巢有粘連；③有明顯的散在病灶硬結(jié)，可觸及觸痛結(jié)節(jié)。3cm(()。【辨證分型】而致肝郁氣滯、痰凝瘀結(jié)、瘀熱互結(jié)，呈現(xiàn)血瘀、氣滯、痰凝、瘀熱交結(jié)，漸改,而致腎虛血瘀、氣虛血瘀等虛實夾雜一、氣滯血瘀證煩躁易怒，舌紫黯或有瘀點，脈弦或弦滑。二、寒凝血瘀證塊下痛減；下腹結(jié)塊；肢冷畏寒，面色蒼白。舌淡胖而紫黯，苔白，脈沉遲而澀。三、腎虛血瘀證性欲減退；下腹結(jié)塊。舌黯淡或有瘀點，苔白，脈沉細(xì)。四、氣虛血瘀證細(xì)弱無力。五、熱灼血瘀證口苦咽干，煩躁易怒，大便干結(jié)；下腹結(jié)塊，,觸痛明顯。舌質(zhì)紅有瘀點，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。六、痰瘀互結(jié)證;胸悶納呆，嘔惡痰多，帶下量多，色白質(zhì)黏，無味。舌黯，或舌尖邊有瘀斑、瘀點，苔白滑或白膩，脈細(xì)?！局委煼桨浮恳?、治療原則減輕及控制疼痛、治療及促進(jìn)生育、減縮及去除病灶、預(yù)防及減少病情復(fù)發(fā)。(二)治療方法輔助生育治療等。中西醫(yī)相結(jié)合、辨病辨證相結(jié)合、藥物和手術(shù)相結(jié)合。(四)辨證施治二、辨證施治(一)辨證施治1.治法：理氣行滯，化瘀止痛。(。11療程；12.寒凝血瘀證蒙治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。(。1療程。腎虛血瘀證治法：益腎調(diào)經(jīng)，活血化瘀。)。氣虛血瘀證治法：健脾益氣，活血化瘀。((3)1療程。熱灼血瘀證治法：清熱涼血，活血化瘀。()。中成藥,2016.痰瘀互結(jié)證治法:,活血祛瘀。處方:蒼附導(dǎo)痰丸合桃紅四物湯加減(蒼術(shù),白術(shù),半夏,茯苓,香附,川芎,當(dāng)歸,桃仁.紅花.白芍,制南星,枳殼,貝母,莪術(shù))。1療程。(二)其他治療中藥保留灌腸通常應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位性疾病痛經(jīng)較劇，或盆腔包塊、后穹隆結(jié)節(jié)觸痛明顯者，可選清化散結(jié)、活血祛瘀之品，如忍冬藤、紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、皂角剌、黃柏、莪術(shù)、延胡索、牡丹皮，水煎濃縮為100ml，于月經(jīng)干凈后臨睡前排空大小便后保留灌腸，每晚一次，連用20次為1療程，經(jīng)期停用。經(jīng)期腹痛可用溫經(jīng)散寒的藥膏如麝香痛經(jīng)膏、暖宮貼等貼于下腹部或三陰交穴。,將藥物離子經(jīng)皮塊的吸收。三、西醫(yī)治療無癥狀或僅有輕微盆腔疼痛而無體征的子宮內(nèi)膜異位性疾病I期患者在一定時期內(nèi)不CA125支持依據(jù)，如患者年輕，迫切希望生育，也可先行期待療法3~6個月，必要時轉(zhuǎn)手術(shù)或結(jié)合輔助生育技術(shù)。(二)藥物治療GnRH-a6簡稱LUS-IUD)2~362.5mg26個月；孕激素受體拮抗劑米非司酮每天口服25mg,,;促性腺激素釋放素類似物(GnRH-a)依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每月1次共用3~6個月，應(yīng)用GnRH-a3個月以上，多主張應(yīng)用GnRH-a+根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，也可從用藥2個月開始，治療劑量個體化，有條件應(yīng)監(jiān)測雌激素水平，據(jù)此指導(dǎo)臨床用藥。(三)手術(shù)治療(保留生育功旺)(和根治性手術(shù)。連，適用于藥物治療無效、年輕或需要保留生育功能的患者。保留卵巢功能手術(shù)切除子宮和盆腔內(nèi)病灶，但保留全少一側(cè)或部分卵巢。主要適合Ⅲ45無生育要求的重癥患者或者多種治療無效的患者。輔助性手術(shù)如子宮神經(jīng)去除術(shù)(LUNA)以及能前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)疼痛。腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位性疾病。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有(四)藥物與手術(shù)聯(lián)合治療手術(shù)治療前可以先用藥物治療3~6操作；手術(shù)后用藥治療3~6,可能延緩疾病的復(fù)發(fā)。對于活動性病變有學(xué)者提出手術(shù)(腹腔鏡)—藥物(術(shù)后6個月)—腹腔鏡手術(shù)(探查與處理)的“三期療法”，可改善其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)間隔?！驹\療策略選擇】一、診療流程(圖1)圖1子宮內(nèi)膜異位性疾病診療流程CA125及抗子宮內(nèi)膜抗體檢測等實驗室檢查、腹腔鏡檢查，明確診斷，并進(jìn)行臨床分期和中西醫(yī)結(jié)合治療。中西醫(yī)結(jié)合治療流程如下：無癥狀或僅有輕微盆腔疼痛而無體征的內(nèi)異I期患者可采用期待療法或中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療采用臨床辨證論治。治，并根據(jù)實際情況配合其他療法。對于藥物治療無效、局部病變加劇、生育功能未恢復(fù)、較大卵巢內(nèi)膜異位囊腫(＞5cm)患者采用手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法。以及無附件包塊者，首選藥物治療；藥物無效可考慮手術(shù)治療。3~6情較重或年齡較大者，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行輔助生育治療。是否保留卵巢，取快子卵巢有無病變和患者年嶺。二、辨證要點子宮內(nèi)膜異位性疾病以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機(jī)。其辨證要點：①舌質(zhì)紫黯或古體瘀斑、瘀點，舌下靜脈曲張瘀血；②固定性疼痛或絞痛，或腹痛拒按；③病理性腫塊；④月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黯有血塊，少腹急結(jié)等。虛、實:行經(jīng)后期或經(jīng)后疼痛，痛勢隱隱或綿綿作痛、墜痛、喜抹喜按者屬虛；經(jīng)前、經(jīng)期屬寒；疼痛呈灼痛、跳痛、得熱反劇者多屬熱。三、用藥特點辨病與辨證相結(jié)合，是現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療本病的主要思路與方法。首先必須由現(xiàn)代醫(yī)2~4、紅藤、白花蛇舌、莪術(shù)、藤梨根、貓爪草等。在辨證上，常謹(jǐn)守“瘀阻胞宮、沖任”的基本病機(jī)，治以活血化瘀之法為主，同時根予以理氣行滯、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎溫陽、健脾益氣、清熱涼血等諸法施治。出現(xiàn)，臨證時應(yīng)根據(jù)癥狀的輕重緩急合方或基礎(chǔ)方進(jìn)行藥味加減治療。臨證治療中應(yīng)注意月經(jīng)周期的不同階段治有側(cè)重，行經(jīng)期以活血祛瘀為主，兼用行氣止痛之法以解除經(jīng)期腹痛、肛門墜脹等主要癥狀，藥用:香附、木香、當(dāng)歸、川芎、赤芍、乳香、澤蘭、蘇木、玄胡、川楝子、川續(xù)斷、狗脊，隨癥加減；經(jīng)凈后擬消除病灶,縮小癥舌草、白毛藤、制玄胡、紫丹參、威靈仙、香茶菜、ft海螺等，隨癥加減；經(jīng)前期(月經(jīng)來潮前7天)以養(yǎng)血活血、溫腎通絡(luò)為法，藥用：當(dāng)歸、川芎、白芍、玄胡、川楝子、杜仲、癥癥之法。四、治療特色功能，調(diào)經(jīng)助孕，控制病灶，延緩疾病的發(fā)展?？紤]，做到治療措施的規(guī)范化與個體化。優(yōu)于單純西藥或中藥治療，且不良反應(yīng)明顯較少。五、注意事項擠壓子宮