重癥cap的診治課件

重癥CAP的診治L.CN.GM.05.2014.1829中國急診協(xié)會急性感染聯(lián)盟

目錄1重癥CAP發(fā)病率、患者特征及危害2重癥CAP診斷與病情評估3重癥CAP病原學(xué)調(diào)查4重癥CAP診治方案討論CAP是門（急）常見的疾病，發(fā)病率高社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是急診科常見疾病，年發(fā)病率為5-11/1000，在高齡人群中發(fā)病率更高在CAP患者中約18-36%為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.SCAP患者多高齡，年齡≥65歲的患者在65%以上2005-2009年調(diào)查結(jié)果2患者人數(shù)比例(%)吳淑慧.等.臨床薈萃.2007;22(19):1410-1411范家珊.等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011;27(11):2047-20491研究共納入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者進(jìn)行回顧性研究分析，分析SCAP的病原學(xué)特點(diǎn)，并對升階梯與降階梯療法進(jìn)行臨床評價(jià)，尋求有效的治療策略，以提高診治水平2選取2005年1月-2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例，對其進(jìn)行痰液病原體檢測和藥敏試驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)結(jié)果2001-2007年調(diào)查結(jié)果1患者人數(shù)比例(%)多數(shù)SCAP患者合并多種基礎(chǔ)疾病合并基礎(chǔ)疾病患者的比例(%)SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、腎功能衰竭等疾病范家珊.等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011；27(11)：2047-2049Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.國外2國內(nèi)11選取2005年1月-2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例，對其進(jìn)行痰液病原體檢測和藥敏試驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)結(jié)果2研究共納入2001年3月-2008年12月的重癥CAP患者189例，旨在調(diào)查重癥CAP的病原學(xué)和結(jié)果SCAP的死亡率高門診CAP患者的死亡率＜5%，而住院患者死亡率高達(dá)10%，ICU病房患者死亡率更是超過30%Tanetal.和Hiranietal.報(bào)道的SCAP患者死亡率分別為67%和58%Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.9目錄1重癥CAP發(fā)病率、患者特征及危害2重癥CAP診斷與病情評估3重癥CAP病原學(xué)調(diào)查4重癥CAP診治方案討論ATS指南－2001(1)主要標(biāo)準(zhǔn):需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或者2條次要標(biāo)準(zhǔn)診斷重癥肺炎病情嚴(yán)重性的評估－

BritishThoracicSociety(BTS)

BTS指南－2004：CURB－65評分年齡≥65歲意識障礙BUN>7mmol/L呼吸頻率≥30次/分低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）

以上五項(xiàng)各1分，≥2分視為重癥肺炎PORT積分系統(tǒng)分級PSI(IDSA)目錄1重癥CAP發(fā)病率、患者特征及危害2重癥CAP診斷與病情評估3重癥CAP病原學(xué)調(diào)查4重癥CAP診治方案討論北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科

成人重癥社區(qū)獲得性肺炎

診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.研究概述研究結(jié)果患者基線情況年齡和性別分布SCAP患者年齡在19～94歲之間，中位年齡為78歲。男性130例，女性87例，男女之比為1.49：1FINE肺炎嚴(yán)重度評分(PSI)，所有入選患者均≥91分，范圍91～224分，中位數(shù)145分陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.肺炎嚴(yán)重度評價(jià)多數(shù)患者在4小時(shí)內(nèi)選擇首劑抗菌藥物208例患者(95.9%)在4小時(shí)選擇首劑抗菌藥物，100%患者在8小時(shí)內(nèi)選擇首劑抗菌藥物陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.百分比(%)n=217例大多數(shù)患者采用聯(lián)合用藥方案絕大多數(shù)患者采用兩種藥物聯(lián)合使用方法，占76%的比例多數(shù)患者選擇2類藥物聯(lián)合使用，43.3%的患者選擇β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.聯(lián)合形式例數(shù)百分率(%)2類藥物聯(lián)合16576.0β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2913.4β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類9443.3除*之外其他2類藥物聯(lián)合4219.43類或以上藥物聯(lián)合177.8*表示大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物使用療程及臨床療效評價(jià)與轉(zhuǎn)歸療效分布例數(shù)百分率(%)痊愈9744.7顯效5123.5進(jìn)步125.5無效(包括死亡)5726.3死亡4319.8臨床總有效率為73.7%抗菌藥物使用療程：療程范圍5～34天，中位天數(shù)11天總治療療程：療程范圍9～60天，中位天數(shù)18天陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.病原學(xué)檢查情況及檢查方法患者進(jìn)行病原學(xué)檢查的比例較高，

217例患者中183例(84.3％)留送了細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本64例患者的70例（38%）樣本檢測到細(xì)菌病原體痰培養(yǎng)為最常用檢測方法陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的敏感率較高n=16阿莫西林／克拉維酸敏感率(%)流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物敏感性均超過80％，對阿奇霉素、新型喹諾酮和頭孢菌素敏感性均超過90％左氧氟沙星陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率存在差異肺炎鏈球菌的耐藥率(%)肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類體外敏感性差，對一、二代頭孢敏感性下降肺炎鏈球菌對莫西沙星無耐藥情況出現(xiàn)阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.混合感染在我國CAP中占重要地位細(xì)菌合并非典型病原體混合感染占11.48%2、劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例,故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算歐洲流調(diào)顯示：

肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP中常見病原體病原體檢出率(%)一項(xiàng)對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.研究顯示：肺炎鏈球菌依舊是CAP最常見致病菌，非典型病原體和混合感染也是導(dǎo)致CAP的重要原因n=1463致病原分布不同年齡CAP患者病原體構(gòu)成存在差異

從年齡分層來看，390例病原學(xué)檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團(tuán)菌P=0.001CapelasteguiA

etal.BMCInfectDis.2012;12(1):134.百分比(%)一項(xiàng)來自西班牙的前瞻性研究，納入700例患者，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學(xué)陽性。致病原分布不同嚴(yán)重程度CAP患者病原體構(gòu)成存在差異病原體檢出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一項(xiàng)對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng)病原體檢出率(%)不同嚴(yán)重程度的CAP患者中，肺炎鏈球菌和非典病原體依然是最主要的致病菌PSI評分Ⅰ-Ⅲ級的患者中非典型病原體檢出率顯著高于Ⅳ和Ⅴ級患者，CURB-65評分0-1的患者中非典型病原體檢出率顯著高于評分為2，3-5分的患者，P＜0.005致病原分布不同治療場所CAP患者病原體構(gòu)成存在差異病原體檢出率(%)CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.一項(xiàng)對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng)不同治療場所中，肺炎鏈球菌和非典型病原體依然是CAP的最主要病原體非典型病原體在門診患者中的檢出率顯著高于住院患者和ICU患者，P＜0.005致病原分布不同季節(jié)不同病原體的發(fā)生率存在差異P＜0.05Herrera-LaraSetal.ArchBronconeumol.2013;49(4):140-145.一項(xiàng)自2006年1月至2009年12月進(jìn)行的前瞻性縱向研究，納入243例CAP患者進(jìn)行分析.研究顯示：在CAP患者中，肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌感染在各季節(jié)具有發(fā)生，肺炎鏈球菌感染主要高發(fā)于冬季，而嗜肺軍團(tuán)菌感染主要高發(fā)于夏季致病原分布SCAP致病原構(gòu)成與CAP一致國內(nèi)外流調(diào)研究，以及不同年齡、嚴(yán)重程度、治療場所、季節(jié)的研究分析均顯示肺炎鏈球菌是CAP的最常見致病菌北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)階段北京市SCAP患者病原學(xué)構(gòu)成，仍是常見社區(qū)來源的致病微生物，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎克雷白菌等致病原分布目錄1重癥CAP發(fā)病率、患者特征及危害2重癥CAP診斷與病情評估3重癥CAP病原學(xué)調(diào)查4重癥CAP診治方案討論《國家抗微生物治療指南》指出

所有CAP患者應(yīng)該在4~8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療感染類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療CAP1.社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評分(CURB-65評分)標(biāo)準(zhǔn)。C：意識障礙=1分；U：血尿素氮>7mmol/L=1分；R：呼吸頻率1≥30次/分；B：血壓<90/60mmHg=1分；加上年齡≥65歲=1分。如總分為1分，可以門診治療；如總分>1分，應(yīng)住院治療2.所有CAP患者應(yīng)該在診斷后4~8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。一旦診斷為重癥CAP，應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選用廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物進(jìn)行治療3.CAP的治療療程一般為7~14d，至少5d。如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物，即可將靜脈用藥轉(zhuǎn)換為口服用藥門診患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，病毒等青霉素類(如阿莫西林1,0gpotid)阿莫西林/克拉維酸625mgpotid或多西環(huán)素100gpotid；或阿奇霉素0.5gpo首劑，以后0.25g/d5d；或克拉霉素500gpotid；或頭孢拉定或頭孢克洛0.5gpotid；頭孢呋辛酸酯或頭孢丙烯0.5gpotid；左氧氟沙星0.5gpoqd；莫西沙星0.4gpoqd老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌，卡他莫拉菌頭孢呋辛酯或頭孢克洛或頭孢丙烯0.5gpotid，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸625mgpotid或825mgpotid單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；左氧氟沙星0.5gpoqd或莫西沙星0.4gpoqd住院患者(非ICU)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，混合感染(包括厭氧菌)，需氧革蘭陰性菌，金黃色葡萄球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，呼吸道病毒等頭孢呋辛2.25givq12h或頭孢曲松1.0~2.0givqd或頭孢噻肟2.0givq8h；阿莫西林/克拉維酸1.2givq8~6h或氨芐西林/舒巴坦1.5~3.0givq6h；或厄他培南1.0givqd。上述藥物單用或聯(lián)合阿奇霉素0.5givqd5d。左氧氟沙星0.5givqd或莫西沙星0.4givqd單用《國家抗微生物治療指南》.人民衛(wèi)生出版社.2012年12月第1版.治療時(shí)機(jī)DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.1.Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C)asthegoaloftherapy.1.在診斷膿毒性休克（1B級）或嚴(yán)重膿毒癥（1C級）1小時(shí)內(nèi)，及時(shí)靜脈應(yīng)用有效抗生素是重要的治療目標(biāo)D.AntimicrobialTherapy治療時(shí)機(jī)0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36抗菌藥物治療每延遲1h，生存率下降7.6%(3.6-9.9%)在用抗微生物藥物前進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟≡w培養(yǎng)，但不要延遲抗微生物藥物使用（>45分鐘）（1C）DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.40我國CAP指南關(guān)于初始經(jīng)驗(yàn)治療

覆蓋非典型病原體的建議中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會CAP指南推薦建議入院非ICU患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者ICU患者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體青霉素并非急診醫(yī)師首選1.需要做皮試、可能的致命性過敏反應(yīng)2.不能覆蓋非典型病原體3.抗菌譜和藥物敏感性的擔(dān)憂抗菌藥物選擇陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.醫(yī)生很少選用青霉素(低至8%)的理由大環(huán)內(nèi)酯類仍非急診醫(yī)師首選大環(huán)內(nèi)酯類作為指南重要推薦藥物之一，被急診醫(yī)生“冷落”的原因主要有二對于CAP常見病原菌肺炎鏈球菌國內(nèi)體外藥物敏感性低靜脈輸注時(shí)患者對于血管刺激疼痛感主訴多、需要稀釋并延長點(diǎn)滴時(shí)間，導(dǎo)致患者依從性差并且使急診輸液等床位運(yùn)行效率下降抗菌藥物選擇耐藥率(%)Mohnarin2011全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴(yán)重，尤其對紅霉素的耐藥率達(dá)到了94.7%1.陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.2.肖永紅,等，中國醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(22):4946-4952.肺炎支原體耐藥率%我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平顯著高于國外我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%德國法國日本上海北京中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-645DeliXin,etal.AAC..2009;53(5):2158–2159.YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355–358.二、三代頭孢菌素僅被急診醫(yī)師作為二線治療藥物急診醫(yī)師選擇抗菌藥物類別，第一位是新型喹諾酮類，其次才是頭孢菌素類1，其原因可能與以下因素相關(guān)肺炎鏈球菌對頭孢菌素的耐藥率高2；頭孢菌素對非典型病原體無抗菌活性3頭孢菌素多為一日二次或三次給藥4，便利性相對較差頭孢菌素多為針劑5，不利于后期的序貫治療抗菌藥物選擇頭孢克洛頭孢呋辛耐藥率(%)頭孢菌素類如頭孢克洛對肺炎鏈球菌的耐藥率高達(dá)40%以上2二代頭孢菌素二代頭孢菌素收集2009--2010年全國6大城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎鏈球菌420株，采用CLSI2011年制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果的判斷，評估藥物的敏感性和耐藥性頭孢曲松三代頭孢菌素190/420176/42043/4201.陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.2.王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-1193.TheSanfordGuideToantimicrobialTherapy20114.LlorCetal..JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:390-396.5.RenXetal.ExpertOpinDrugSaf.2012;11(5):689-97近年急診醫(yī)師對于多重耐藥的醫(yī)院獲得性病原體會導(dǎo)致社區(qū)感染(尤其重癥感染)顧慮較多，本研究結(jié)果與該“顧慮”或推斷不符合觀念影響非發(fā)酵菌中的綠膿桿菌本研究中鑒定出3株、鮑曼不動(dòng)桿菌檢出2株以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌僅1株腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的比例明顯低于國內(nèi)權(quán)威流調(diào)的結(jié)果，推斷后者多基于各個(gè)參與醫(yī)院的全院的標(biāo)本，以住院患者為主體，而非急診數(shù)據(jù)，也并非僅針對SCAP患者的調(diào)查22.6%的患者使用了β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽類等。上述主要針對多重耐藥細(xì)菌引起的醫(yī)院獲得性感染的處方藥物，至少與本研究的微生物調(diào)查不符合“醫(yī)院獲得性多重耐藥細(xì)菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染”的觀念已經(jīng)影響到其對于抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)用藥選擇仍應(yīng)區(qū)分社區(qū)感染和醫(yī)院內(nèi)感染，應(yīng)參照不同區(qū)域的特征性的藥敏數(shù)據(jù)，以求治療正確的同時(shí)避免過度用藥，這對于延緩抗菌藥物高度耐藥的現(xiàn)狀、提高用藥安全性、降低花費(fèi)都具有重要價(jià)值陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6):511-515.應(yīng)明確區(qū)分社區(qū)感染與院內(nèi)感染產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素Rodríguez-Ba?oJetal.ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化使用導(dǎo)尿管近期使用抗生素入住護(hù)理機(jī)構(gòu)急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識指出銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：

結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)，長期氣管切開和（或）機(jī)械通氣肺炎發(fā)病前使用抗生素，皮質(zhì)激素治療，營養(yǎng)不良，長期住院，粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤影等急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識（2011）觀念影響銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素致病菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲