PL035-寧建平-中南大學(xué)湘雅醫(yī)院-高容量HDF還是高通量透析

主要內(nèi)容高通量血液透析概述高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量主要內(nèi)容高通量血液透析概述高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述高容量HDF的臨床優(yōu)勢2243521尿毒癥毒素=“與生物學(xué)功能起相反作用”的物質(zhì)尿毒癥潴留的主要物質(zhì)影響血透患者長期預(yù)后的主要因素患者因素貧血、高血壓、心血管事件、酸中毒、營養(yǎng)不良、炎癥、鈣磷代謝異?！肝黾夹g(shù)u透析水質(zhì)u透析劑量u透析模式高通量HD與高容量HDF中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科寧建平透析的基本作用與質(zhì)量目標(biāo)清除尿毒癥毒素清除多余體液/水分清除尿毒癥毒素清除多余體液/水分?透析質(zhì)量目標(biāo)減少尿毒癥/透析并發(fā)癥延長生存時間，提高生活質(zhì)量?小分子溶質(zhì)(<500D)?大分子溶質(zhì)(>12000D)高通量透析的基本要素?超純透析用水/透析液透析器半透膜的篩系數(shù)低通量透析膜高通量透析的基本要素?超純透析用水/透析液透析器半透膜的篩系數(shù)低通量透析膜孔徑小，平均2.5nmβ微球蛋白不能通過依靠彌散清除溶質(zhì)高通量膜與低通量膜高通量透析膜孔徑大，平均2.9nm，最大3.5nm,β2微球蛋白可以通過依靠彌散、對流結(jié)合清除溶質(zhì)高通量膜屬于一種高效的血液凈化方法透析模透析模式的演變?yōu)樘岣呋颊咄肝龀浞中?，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。透析器-透析膜的基本性能?超濾率/超濾系數(shù)(Kuf)：對水的通透性?篩濾系數(shù)(sieving)：對溶質(zhì)的通透性?清除率(clearance)：對溶質(zhì)的通透效率 WaterflowpermmHgTMPperhour(per1 WaterflowpermmHgTMPperhour(per1m)--反映透析膜對水的通透性低通量(low-flux)高通量(high-flux)>4021->4021-40平衡腔液進(jìn)入液流出透析器超濾精確的透析機(jī)具有平衡腔的閉合回路系統(tǒng)保證了容量控制的精確性超純透析用水和透析液EuropeanBestPracticesGuidelines(平衡腔液進(jìn)入液流出透析器超濾精確的透析機(jī)具有平衡腔的閉合回路系統(tǒng)保證了容量控制的精確性超純透析用水和透析液EuropeanBestPracticesGuidelines(EBPG)?recommendtheuseofultrapuredialysate?membraneswithhighendotoxinretentioncapacity—指南推薦高質(zhì)量的濃縮液(B粉為佳)高質(zhì)量反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素過濾器(最后一關(guān))超純透析液超純透析液的制備條件透析液質(zhì)量控制必不可少的三個環(huán)節(jié)bag量透析的要求Kuf＞20ml/(h·mmHg)β2-MG清除率＞20ml/min?血流量＞250~300ml/min?透析液流量500~800ml/min超純透析用水和透超純透析用水和透析液?強(qiáng)烈建議對于傳統(tǒng)透析和高通量透析使用超純透析液?強(qiáng)烈推薦所有透析模式應(yīng)用超純透析液—指南推薦JSDT224分子主要功能作用11、8K透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs分子主要功能作用11、8K透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs淀粉樣變性，各種生理紊亂GIP,DIP9500-14K免疫功能Leptin養(yǎng)狀況Homocystein血管損傷ProteinboundSolutionsUremictoxins60-108各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂RRF下降高通量透析的優(yōu)勢良好的溶質(zhì)清除量透析的優(yōu)勢保護(hù)殘余腎功能RRFRRF可以影響：1、液體平衡2、營養(yǎng)狀況3、腎性貧血4、β2-M相關(guān)性淀粉樣變性MPO研究 血清白蛋白≤4g/dL患者的亞組分析32高通量透析顯著提高血清白蛋白≤4g/dL透析患者存活率主要內(nèi)主要內(nèi)容高通量血液透析基本知識高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述高容量HDF的臨床優(yōu)勢2243521選系數(shù)選系數(shù)S不同透析膜對不同溶質(zhì)的篩選性能低通膜基底膜高通膜透析膜通透性與預(yù)后研究(MPOSduty)歐洲前瞻性、隨機(jī)對照、多中心平行設(shè)計臨床試驗納入738例新的ESRD患者，隨訪時間：時間7.5年(1999-2006)生存分析u76%的患者血清白蛋白≤4g/dl生存分析u24%是糖尿病患者K=34ml/minhigh-fluxK=34ml/minhigh-fluxlow-fluxK=3.4ml/min血透劑量和膜通透性對預(yù)后的影響(HEMOTrial)?大型前瞻性隨機(jī)對照研究?1846例維持性血透患者?觀察時間：1995-2001年影響因素亞組相對危險度95%CIP值透析年限3.7yrs>3.7yrs1.050.680.89to1.240.53to0.860.005HEMO研究高通量透析組研究開始時患者透析時間超過3.7年的預(yù)后得到改善vs低通量透析大型前瞻性研究高通量透析降低患者死亡率?MPOMPO研究 糖尿病患者的亞組生存分析高通量透析顯著提高糖尿病腎病患者存活率HEMOHEMO研究各個次要終點的相對危險度高通量透析可以降低心血管死亡風(fēng)險高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的風(fēng)險均小于低通量透析患者000,20,40,60,81高通量透析vs低通量透析死亡風(fēng)險低通量透析610.029<0.01通高高通量透析降低患者死亡率參考文獻(xiàn)Koda,1997Wods,2000Por2001Chauveau,2005Krane,200781971512791650648量.58 p<0.050.010.0006小型觀察研究析透n0.6563西南亞(270)東南亞(179)東北亞(134)亞洲(888)最佳透西南亞(270)東南亞(179)東北亞(134)亞洲(888)最佳透析治療模式-亞洲澳洲+新西蘭(267)主要內(nèi)容高通量血液透析基本知識高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述高容量HDF的臨床優(yōu)勢42243521HFHD可能存在的問題及對策二、對藥物清除及血藥濃度的影響水溶性、與血漿蛋白結(jié)合率低的中小分子量藥物，可能因透析清除，而使血藥濃度下降對策：調(diào)整給藥時間、劑量；必要時透析后追加一次以補(bǔ)充透析清除的藥物三、營養(yǎng)物質(zhì)丟失水溶性維生素、白蛋白、微量元素、小分子多肽對策：透析充分、食欲改善，營養(yǎng)攝入自然增加；必要時針對性補(bǔ)充一些維生素等。所有反饋者(6595人)高通量透析低通量所有反饋者(6595人)高通量透析低通量透析高容量HDF高容量血液濾過HFHD可能存在的問題及對策一、反超濾帶來的潛在風(fēng)險：1.透析液中內(nèi)毒素入血—致熱源反應(yīng),微炎狀態(tài)2.透析液中殘留細(xì)菌感染對策：高質(zhì)量水質(zhì)，超純透析液，—多關(guān)口把關(guān)主要內(nèi)容高通量血液透析基本知識高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述主要內(nèi)容高通量血液透析基本知識高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述高容量HDF的臨床優(yōu)勢2243521從HDF到高容量HDF?最近研究已證明，后稀釋HDF模式中需要大劑量的對流，以使HDF的治療獲益最大化。如今，大劑量置換液的制備不再是一個難題。?把每次治療所需的置換液量最大化，即催生出Ol-HDFOnlineHDF,血濾機(jī)實時制配無菌置換注銷，對流清除中分子物質(zhì)HighVolumeHDF提高對流治療劑量，增加置換液量，以達(dá)到充分清除中分子毒素的目的。從HDF到高容量HDF在線HDF(Ol-HDF)技術(shù)，使用高通量合成膜，應(yīng)用超凈透析液，置換液量每小時可達(dá)12L，進(jìn)一步提高了對流溶質(zhì)轉(zhuǎn)運，溶質(zhì)清除范圍顯著高于高通量透析，這種高對流轉(zhuǎn)運的HDF治療又稱作高容量0L-HDF。高通量透析可能存在的問高通量透析可能存在的問題從HDF到高容量HDF?HDF結(jié)合了彌散和對流兩個機(jī)制的優(yōu)點：彌散可清除小分子溶質(zhì)，對流可有效清除中大分子溶質(zhì)。?HDF置換液輸入方式：前稀釋：透析器前輸入后稀釋：透析器后輸入后稀釋HDF對毒素的清除更加有效從HDF到高容量HDF高容量HDF臨床優(yōu)勢?高容量HDF治療可以減少透析相關(guān)的心血管危險因素，被認(rèn)為高容量HDF臨床優(yōu)勢?高容量HDF治療可以減少透析相關(guān)的心血管危險因素，被認(rèn)為是最有效的透析治療模式，其清除率曲線非常接近自然腎臟的清除曲線。?高容量HDF治療可以更有效的清除中分子毒素，改善ESRD患者的長期預(yù)后。?高容量HDF透析過程中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性好，貧血控制好高容量HDF臨床優(yōu)勢高容量HDF可減少藥物治療ESHOL研究研究目的：對比聯(lián)機(jī)血液透析濾過與血液透析對患者生存狀態(tài)的影響。研究設(shè)計：Catalonian腎病學(xué)會實施的多中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗研究終點：主要結(jié)果是全因死亡率，次要結(jié)果包括心血管死亡率、各種原因?qū)е碌淖≡褐委煛⒅委熌褪苄院蛯嶒炇覕?shù)據(jù)。入組患者：常規(guī)透析組(n=450)后稀釋0L-HDF組(n=456)主要內(nèi)主要內(nèi)容高通量血液透析基本知識高通量血液透析的臨床益處高通量透析可能存在的問題高容量HDF概述高容量HDF的臨床優(yōu)勢2243521高容量高容量HDF臨床優(yōu)勢每周清除率ESHOL研究ESHOL研究數(shù)據(jù)令人印象深刻—證實每例患者都會從高容量HDF獲得受益。ESHOL研究對流劑量越高，全因死亡率的風(fēng)險相對較低對流量大于23.1L,0L-HDF組的死亡風(fēng)險顯著下降Turkish研究比較ESHOL研究對流劑量越高，全因死亡率的風(fēng)險相對較低對流量大于23.1L,0L-HDF組的死亡風(fēng)險顯著下降Turkish研究比較在線HDF與高通量透析的臨床療效Turkish研究總死亡率下降46%，心血管事件風(fēng)險下降71%多因素分析：總死亡率和心血管事件死亡率預(yù)測ESHOL研究全因死亡率的風(fēng)險(p=0.01)的風(fēng)險(p=0.03)的風(fēng)險(p=0.03)與維持傳統(tǒng)高通量血液透析的患者相比，高容量HDF患者，明顯具有更低的全因死亡率。ESHOL研究減減少不良反應(yīng)低血壓發(fā)病風(fēng)險降低(p<0.001)降低治療費用各種原因?qū)е伦≡褐委煹娘L(fēng)險降低(p=0.001)Turkish研究高通量透析和OL-HDF治療患者生存率依賴于置換劑量高容量HDF劑量?目前許多0L-HDF研究的共同特點:高對流容量高容量HDF劑量?目前許多0L-HDF研究的共同特點:高對流容量患者臨床獲益最佳。?高對流容量非常重要，那么多大流量算“高”？高容量0L-HDF置換液量應(yīng)≥21L(后稀釋，ESHOL研究)。理想的高對流容量應(yīng)大于23L。?目前研究，高對流容量對病人沒有不良的影響。高容量HDF劑量高容量后稀釋HDF并不那么容易達(dá)到?其次，高容量后稀釋HDF治療需要醫(yī)護(hù)操作人員高超技術(shù)確保對流量的持續(xù)穩(wěn)定。并且高容量后稀釋HDF會出現(xiàn)高跨膜壓，高跨膜壓報警需要醫(yī)護(hù)人員不停的手動調(diào)節(jié)。小結(jié)?對于維持性血液透析患者，與低通量透析相比，高通量透析可使患者更多獲益。?而對患者遠(yuǎn)期存活率的影響，高容量HDF與高通量透析相比較，高容量HDF可帶來更好的效果。顯著降低心血管事件及全因死亡率。高容量HDF后稀釋治療更加有效后稀后稀釋HDF治療中對流量與HDF較HD生存獲益的影響?持續(xù)的高對流量后稀釋HDF治療能夠提高存活率并降低住院率(ESHOL研究)。?高對流量在線后稀釋HDF治療非常有效而前稀釋與前后稀釋混合療法沒有此類證據(jù)?只有高對流量后稀釋HDF治療被證實更優(yōu)臨床獲益>17L(Turkish研究)；>20L(CONTRA