7.方方教授講義-自身免疫性腦炎

自身免疫性腦炎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)科北京兒童醫(yī)院癲癇中心非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎邊緣葉腦炎非邊緣葉腦炎ADEM自身免疫性腦炎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)科北京兒童醫(yī)院癲癇中心非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎邊緣葉腦炎非邊緣葉腦炎ADEM胞內(nèi)抗原與腫瘤有關(guān)細(xì)胞膜抗原 自身免疫性腦炎相關(guān)性癲癇特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎Neuronalnuclearcytoplasmicanodie自身免疫性腦炎抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)統(tǒng)免疫炎癥性疾病(廣義)及精神行為異常等葉腦炎、Rasmussen腦炎、橋本腦炎。。。狹義的定義：血和腦脊液可以檢測到相關(guān)特異性抗體即：自身抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎發(fā)發(fā)病機(jī)制Antibodiestargetneuralplasmamembraneionchannels,receptors,andsynapticproteins2013年5月-2014年5月送檢北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科實(shí)驗(yàn)室的不明病因腦炎病例的腦脊2013年5月-2014年5月送檢北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科實(shí)驗(yàn)室的不明病因腦炎病例的腦脊液和血清進(jìn)行檢測，采用間接免疫熒光法(IFA)進(jìn)行抗體檢測：NMDA受體VGKC復(fù)合體(LGI1與CASPR2)GABA—B受體AMPA受體2030例病人的血和腦脊液共4121份抗體陽性病人共279(13.7%)NMDAR陽性235例(11.6%)LGI1陽性28例(1.4%)CASPR2陽性5例GABAR陽性10例AMPAR陽性1例北京兒童醫(yī)院：NMDAR陽性102例CASPR2陽性1例GABAR陽性2例NDAntiN-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis)抗NMDAR腦炎是近年來發(fā)現(xiàn)的一種機(jī)體針對NMDAR的NRl亞單位產(chǎn)生特異性IgG抗體所致的自身免疫性腦炎2自身免疫性邊緣葉腦炎2細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)腦炎關(guān)表現(xiàn)為顯著的精神癥狀、驚厥發(fā)作、記憶障礙、意識水平下降伴發(fā)熱、常出現(xiàn)低通氣，血及腦脊液中檢測到抗NMDAR抗體1.卵巢畸胎瘤的患者發(fā)病與畸胎瘤內(nèi)含神經(jīng)組織,異位表達(dá)NMDAR從而產(chǎn)生的相關(guān)抗體有關(guān);2.另外一種可能導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染越來越多的證據(jù)表明單純皰疹性腦炎(hexessimplexviresencephalitis可)能導(dǎo)致抗NMDAR腦炎;3.除了感染性因素，其他導(dǎo)致中樞或外周神經(jīng)組織破壞的疾病也被認(rèn)為可以激發(fā)繼發(fā)性免疫反應(yīng)而引起抗NMDAR腦炎，目前已有多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎患者繼發(fā)出現(xiàn)抗NMDAR腦炎的病例報(bào)道;抗體性病例確診病例假陽性病例AR2352312例感染性腦膜炎SLE,SAH各1例28280CASPR2541缺氧性腦病(心肺復(fù)蘇后)GABA-R000MPAR1104.性別及內(nèi)分泌因素；5.基因易感性：腫瘤的抗NMDAR腦炎患者中，亞洲人和黑人更多見,研究表明，攜帶基因rs524991及既往有甲型或乙型流感病毒感染史者更易于出現(xiàn)抗NMDAR抗體美國腦炎登記項(xiàng)目中：白人亞洲人NMDAR53%31%腸病毒性腦炎病例組：66%3%1.與谷氨酸作用受體的部位被覆蓋2.受體數(shù)量減少(與自身抗體滴度相關(guān)，與受體是否處1.與谷氨酸作用受體的部位被覆蓋2.受體數(shù)量減少(與自身抗體滴度相關(guān)，與受體是否處于激活狀態(tài)無關(guān))發(fā)病機(jī)制主要以自身抗體導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能性損傷為主，而對組織本身并無嚴(yán)重破壞作用。1.精神癥狀：并以此首診于精神科醫(yī)生發(fā)作最常見3.意識水平下降：約88%的患者出現(xiàn)意識水平降低4.語言障礙：語言減少、緘默、胡言亂語、喃喃自語模仿語言等過緩、瞳孔散大、呼吸急促、出汗血壓改變、皮疹、唾液分泌亢進(jìn)、尿失禁等6.睡眠障礙：失眠、睡眠不安或增多8.運(yùn)動障礙抗NMDA受體腦炎病例總結(jié)12年1月~2014年神經(jīng)內(nèi)科病房診治的101例發(fā)病年齡年齡(歲)0.54.02確診時(shí)間(天)最短4最長820平均41.64±85.20男37，女64，共101人影響多巴胺能、去甲腎上腺素能和膽堿能系統(tǒng)影影響多巴胺能、去甲腎上腺素能和膽堿能系統(tǒng)影響腦橋脊髓呼吸結(jié)構(gòu)自主神經(jīng)功能失調(diào)呼吸功能障礙肺通氣不足NMDANMDA受體數(shù)目減少γγ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元活性下降興興奮性谷氨酸途徑去抑制影響腦干中樞模式發(fā)生器運(yùn)動障礙：口舌面異常運(yùn)動：怪相、強(qiáng)制性的下頜張開或閉合，努嘴、撅嘴、咬嘴致唇舌受傷眼動異常：睜眼閉眼、斜視、眼瞼痙攣、眼球擺動和動眼危象手足徐動/舞蹈樣動作；四肢強(qiáng)直扭轉(zhuǎn)、肌張力不全和痙攣緊張狀態(tài)25人既往史：1例既往有多發(fā)性硬化的病史2例患兒有ADEM病史其它：20例患兒出現(xiàn)一過性皮疹59例患兒在病程中有不同程度的發(fā)熱其它：20例患兒出現(xiàn)一過性皮疹59例患兒在病程中有不同程度的發(fā)熱30%病人在早期出現(xiàn)“delta-brush”，特征性改變，提示住院時(shí)間長，預(yù)后不好，多數(shù)頭顱MRI正常，臨床改善后可以消失實(shí)驗(yàn)室檢查全部患兒均行血和腦脊液抗CV2/CRMP5抗體、抗Ma2及抗Ri/Yo/Hu抗體檢測，均陰性前頭部限局性δ波腦電圖彌漫性δ波左側(cè)前頭部癇樣放電前頭部限局性δ波腦電圖彌漫性δ波左側(cè)前頭部癇樣放電α-θ節(jié)律80%抗NMDAR腦炎病人有癇性發(fā)作，45%強(qiáng)直陣攣發(fā)作、10%部分性發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)6%，癲癇風(fēng)險(xiǎn)被低估診斷被高估各種運(yùn)動障礙伴或不伴癇性發(fā)作，對于昏迷病人非常困難，有時(shí)候E視頻腦電圖監(jiān)測的重要性有時(shí)侵襲性腦電圖監(jiān)測是必要的極極度δ刷狀波(EDB)不同病情程度與腦電圖表現(xiàn)情況脊液+，無論血清+/-血清+確診抗NMDAR腦炎疑抗NMDAR腦炎脊液+，無論血清+/-血清+確診抗NMDAR腦炎疑抗NMDAR腦炎抗抗NMDAR抗體檢測：轉(zhuǎn)染細(xì)胞血清+，腦脊血清+，腦脊液-血血清抗體檢測：大鼠海馬與小腦組織血血清-能確診NMDAR腦炎腫瘤外科重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)科護(hù)士、護(hù)工營養(yǎng)科精神科腫瘤外科重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)科護(hù)士、護(hù)工營養(yǎng)科精神科記憶力問題，沖動、多動、注意力缺陷，反應(yīng)速度減慢睡眠問題等復(fù)發(fā)12-15%，腫瘤切除，早期應(yīng)用免疫治療，接受二線治療的病人復(fù)發(fā)率低抗NMDAR腦炎是一種可治療的具有潛在致死性的自身免疫性腦炎極度“δ刷狀波”(EDB)、彌漫性或限局性α-θ節(jié)律可能為特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑本病EEG異常程度與臨床病情嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性12歲以上應(yīng)注意尋找腫瘤及監(jiān)測早期開始免疫治療，大部分預(yù)后良好尋找并切除腫瘤病灶一線治療治療10天癥狀無改善二線治