感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎[]第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日定義

心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成

★

特征性損傷---贅生物（vegetation）

★贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日分類

★

急性感染性心內(nèi)膜炎

(AIE)

★

亞急性感染性心內(nèi)膜炎

(SIE)

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自體瓣膜心內(nèi)膜炎

(NVE)

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人工瓣膜心內(nèi)膜炎

(PVE)

★

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

(PHIE)第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性感染性心內(nèi)膜炎特征★

中毒癥狀明顯★

病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞★

感染遷移多見★

病原體主要為金黃色葡萄球菌

第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征★

中毒癥狀輕★

病程數(shù)周至數(shù)月★

感染遷移少見★

病原體以草綠色鏈球菌多見

第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日感染性心內(nèi)膜炎病原微生物

百分率病菌NVEIDUEarlyPVELatePVE鏈球菌

60-8015-20535

腸球菌5-182＜56

金黃色葡萄球菌2550

50

30凝固酶陽性葡萄球菌23502010凝固酶陰性葡萄球菌＜553020

革蘭氏陰性桿菌＜55105

真菌＜55105

培養(yǎng)陰性

5-10＜5＜5＜5第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日自體瓣膜心內(nèi)膜炎第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因---自體瓣膜心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病和病原微生物

兒童（%）成人（%）新生兒2個(gè)月~15歲15~60歲＞60歲

基礎(chǔ)疾病

風(fēng)濕性心臟病2-1025-308

先天性心臟病28

75-9010-202

二尖瓣脫垂5-1510-3010

退行性心臟病罕見

30

藥物15-3510

無722-525-4525-40

微生物學(xué)鏈球菌15-2040-50

45-65

30-45

腸球菌45-815

金黃色葡萄球菌40-502530-4025-30

凝固酶陰性葡萄球菌1053-55-8

革蘭氏陰性桿菌1054-85

真菌1011罕見培養(yǎng)陰性40-153-105第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制---亞急性★

血流動(dòng)力學(xué)因素

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非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

★短暫性菌血癥

★細(xì)菌感染無菌性贅生物第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制---急性★尚不清楚

★

主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣常受累

★病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位的活動(dòng)性感染灶

★循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲星和粘附于內(nèi)膜的能力第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日病理★

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

★贅生物碎片脫落致栓塞★血源性播散★

免疫系統(tǒng)激活

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)★

發(fā)熱

★

心臟雜音

★

周圍體征瘀點(diǎn);指(趾)下線狀出血;

Roth斑;Osler結(jié)節(jié);Janeway結(jié)節(jié)

★

動(dòng)脈栓塞

★

感染的非特異性癥狀

●脾大

●杵狀指(趾)

●貧血第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征癥狀百分率體征百分率發(fā)熱80-85

發(fā)熱80-90寒戰(zhàn)42-75雜音80-85出汗25改變/新雜音10-40厭食25-55神經(jīng)系統(tǒng)異常30-40消瘦25-35栓塞20-40不適25-40脾腫大15-50呼吸困難20-40杵狀指（趾）10-20咳嗽25外周表現(xiàn)中風(fēng)13-20Osler結(jié)節(jié)7-10頭痛15-40條紋狀出血5-15惡心/嘔吐15-20瘀點(diǎn)10-40肌痛/關(guān)節(jié)痛15-30Janeway結(jié)節(jié)6-10胸痛8-35視網(wǎng)膜病變/Roth點(diǎn)4-10腹痛5-15背痛7-10意識(shí)模糊10-20第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥★

心臟

★

細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

★

遷移性膿腫

★

神經(jīng)系統(tǒng)

★

腎臟

第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★

常規(guī)檢查●

尿液●血液

★

免疫學(xué)檢查

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血培養(yǎng)★★

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X線檢查★心電圖

★

超聲心動(dòng)圖

★第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日診斷★

癥狀

★

體征

★

實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查

★

Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日感染性心內(nèi)膜炎確診★

兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

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一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

★

五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日Duke主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致

★

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日Duke次要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史

★

發(fā)熱，體溫≥380C

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血管現(xiàn)象栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害★

免疫反應(yīng)腎小球腎炎、Olser結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性★

血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

★

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日診斷★

癥狀

★

體征

★

實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查

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Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷★

亞急性

●

風(fēng)濕熱

●血液病●

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

●

結(jié)核

★

急性●

敗血癥

●

急性骨髓炎●

急性關(guān)節(jié)炎●急性化膿性腦膜炎

●

粟粒性結(jié)核第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療抗微生物藥物治療原則★

早期用藥

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劑量要足

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療程宜長

★

選用殺菌劑★

監(jiān)測血清殺菌滴度,調(diào)整藥物劑量

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聯(lián)合用藥

★

根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日病原微生物不明★

急性針對金黃色葡萄球菌鏈球菌革蘭氏陰性桿菌★

亞急性針對鏈球菌(包括腸球菌)第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日B.

外科治療

★治療原則嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療

★人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流真菌性心內(nèi)膜炎雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)的贅生物≥10mm主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌伙瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日人工瓣膜心內(nèi)膜炎第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因---人工瓣膜心內(nèi)膜炎的微生物學(xué)（1975-1989年）

心臟手術(shù)后發(fā)作的時(shí)間

病菌＜2月2~12月＞12月

凝固酶陰性葡萄球菌38

5015金黃色葡萄球菌141113革蘭氏陰性桿菌11513鏈球菌0333腸球菌7511類白喉棒狀桿菌真菌1232其他453培養(yǎng)陰性