呼吸內(nèi)科小講課

動脈采血技術(shù)及簡單血?dú)夥治?/p>

朱琳琳第一頁，共四十二頁。教學(xué)目標(biāo)掌握動脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序及要求掌握動脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握簡單分析動脈血?dú)饨Y(jié)果的方法第二頁，共四十二頁。概述

人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。血液氣體分析（簡稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦呛粑鼉?nèi)科常用的檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧υ\斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價值。第三頁，共四十二頁。適應(yīng)癥

需要評估通氣（PaCO2），酸堿平衡（pH和PaCO2），氧和（PaO2和SaO2）狀態(tài)和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）需要評估病人對治療和/或診斷試驗(yàn)的反應(yīng)（如：氧療或運(yùn)動試驗(yàn)）需要監(jiān)測和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展禁忌癥Allen試驗(yàn)陽性出血傾向或抗凝治療期間第四頁，共四十二頁。一、血管部位的選擇總則選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、

減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管,避免血管痙攣造成管腔狹窄或

阻塞,影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。第五頁，共四十二頁。選擇穿刺部位橈動脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)來確認(rèn)尺動脈灌注。第六頁，共四十二頁。Allen試驗(yàn)B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色。A.受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上。第七頁，共四十二頁。5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。第八頁，共四十二頁。股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點(diǎn)確定股動脈搏動。

缺點(diǎn)：1.消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。2.按壓也困難和費(fèi)時。老年人應(yīng)該避免股動脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓用}硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動脈。緊急情況下常用。第九頁，共四十二頁。肱動脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動”，因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿用}。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。第十頁，共四十二頁。足背動脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動脈搏動。第十一頁，共四十二頁。

用物準(zhǔn)備（略）和動脈采血步驟

1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾病）；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機(jī)械通氣），有無抗凝或溶栓治療。2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）。3.收集準(zhǔn)備物品。4.洗手，戴口罩。5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。第十二頁，共四十二頁。動脈采血步驟7.橈動脈穿刺前進(jìn)行Allen試驗(yàn)，確定側(cè)支循環(huán)正常。8.70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。9.用一只手摸到并固定動脈10.針面朝上，與皮膚成45°角緩慢進(jìn)針，直到血博到注射器內(nèi)。（需要用力抽吸說明穿到靜脈）第十三頁，共四十二頁。11.拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位（橈動脈5分鐘，股動脈、肱動脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時，不應(yīng)該施加壓力，因?yàn)闀?dǎo)致不必要的疼痛和損傷動脈的危險。如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。第十四頁，共四十二頁。12.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽第十五頁，共四十二頁。13.搖晃和轉(zhuǎn)動注射器使其混勻。第十六頁，共四十二頁。動脈采血步驟14.放置血樣本在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4℃來降低代謝。樣本不應(yīng)該儲存大于30分鐘。文獻(xiàn)報道：采集標(biāo)本后要立即送檢，血液不宜放置過久，因?yàn)榧?xì)胞代謝仍在進(jìn)行。例如白細(xì)胞增高時PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時PaO2很低的血標(biāo)本放置過久，空氣中的氧可進(jìn)入導(dǎo)致假性增高，通過對放置時間的延長，實(shí)驗(yàn)室作出結(jié)果比較0.5h內(nèi)pH、PaCO2、PaO2結(jié)果變化不大。存放1h、2h后pH、PaO2逐漸下降PaCO2逐漸上升，與及時測定結(jié)果相比較變化較大，差異有顯著意義。如果定標(biāo)未能通過，不能在30min內(nèi)測定，必須把標(biāo)本置于冰箱碎冰水中保存。15.合理的處置廢品。16.在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。17.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。第十七頁，共四十二頁。影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術(shù)因素：1.血標(biāo)本來源2.采血時機(jī)3.采血方法4.血標(biāo)本留取5.血標(biāo)本送檢時間第十八頁，共四十二頁。二、動脈采血并發(fā)癥感染皮下血腫筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難第十九頁，共四十二頁。三、血?dú)夥治鲎兓姆治?/p>

血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)8項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。

第二十頁，共四十二頁。PH值PH表示血液氫離子的負(fù)對數(shù)正常值為7.35-7.45

PH>7.45為堿中毒,失代償PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.血漿PH值的相對恒定性有賴于血液內(nèi)的緩沖物質(zhì)以及正常的肺、腎功能。血漿的緩沖物質(zhì)包括NaHCO3/H2CO3、蛋白質(zhì)鈉鹽/蛋白質(zhì)和Na2HPO4/NaH2PO4三個主要的緩沖對，其中以NaHCO3/H2CO3最為重要第二十一頁，共四十二頁。動脈血氧分壓（PaO2)血氧分壓（PO2）指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的張力（或壓力），故又稱血氧張力（oxygentensin）。動脈血氧分壓的高低，主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態(tài)。PaO2正常值為80-100mmHg.隨年齡增長,PaO2逐漸下降PO2降低，＜10．6kPa(80mmHg)為輕度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧。＜2．67kPa（2OmmHg）以下，腦細(xì)胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。第二十二頁，共四十二頁。血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）：系指動脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧(氧含量,CaO2)與所能結(jié)合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94-100%

Sao2=

氧含量*100%

氧容量

氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2第二十三頁，共四十二頁。剩余堿（baseexcess，BE）剩余堿（BE）：系指標(biāo)準(zhǔn)條件下（在38℃，CO2分壓5.32kPa（40mmHg），血氧飽和度量100%）將1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或堿的量。為重要的代謝性酸堿失衡指標(biāo)，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<-3mmol/L為代酸。第二十四頁，共四十二頁。二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值35-45mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變。PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變。第二十五頁，共四十二頁。AB（acutebicarbonate)即HCO3ˉ碳酸氫根[HCO3-]：直接反映血漿中碳酸氫根含量。正常值：22～27mmol/L，如果[HCO3-]

低于正常，提示代謝性酸中毒，如果[HCO3-]

高于正常，示代謝性堿中毒。第二十六頁，共四十二頁。酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡A：二重酸堿失衡呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿B：三重酸堿失衡：呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿第二十七頁，共四十二頁。呼吸性和代謝性鑒別

[HCO3-]含量減少或增加而引起的酸堿失衡稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；由于CO2肺功能障礙或通氣過度而導(dǎo)致的含量增加或減少稱為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒；第二十八頁，共四十二頁。代謝性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒PH降低或不變血HCO3-降低BE負(fù)值增大PaCO2代償降低代謝性堿中毒PH升高或不變HCO3-增加BE>3mmol/LPaCO2代償增高胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；過量服用堿性藥；低血鉀；利尿劑；脫水劑；放療；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；中毒性休克。腎功能不全；失堿性酸中毒；缺氧；糖尿病酸中毒；快速、大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液；饑餓；高血鉀；其他。第二十九頁，共四十二頁。呼吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO2>45mmHgHCO3-代償增高呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3-代償降低呼吸道梗阻；肺部疾病；上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；心臟疾??；吸入空氣中二氧化碳含量增高；呼吸肌麻痹；呼吸機(jī)管理不當(dāng)；呼吸中樞抑制通氣過度綜合征；水楊酸中毒；高熱；肝昏迷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；敗血癥；呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)；創(chuàng)傷后呼吸衰竭；手術(shù)后病人。第三十頁，共四十二頁?；旌闲退釅A平衡失調(diào)1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：

pH值正常、BE↑、PaCO2↑2.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒： pH值正常、BE↓、PaCO2↓3.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：

pH值↓↓、BE↓、PaCO2↑↑4.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：

pH值↑↑、BE↑↑、PaCO2↓第三十一頁，共四十二頁。第三十二頁，共四十二頁。第三十三頁，共四十二頁。第三十四頁，共四十二頁。第一步：看PH值定酸堿通常pH值為7.35-7.45,pH值<7.35提示酸血癥pH值>7.45提示堿血癥7.35<pH<7.45偏酸7.40<pH<7.45偏堿第三十五頁，共四十二頁。第二步：看原發(fā)原因定代、呼判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原發(fā)因素。PH<7.40見有PCO2↑原發(fā)因素呼酸見有HCO3-↓原發(fā)因素代酸PH>7.40見有PCO2↓原發(fā)因素呼堿見有HCO3-↑原發(fā)因素代堿第三十六頁，共四十二頁。第三步：看繼發(fā)變化定單、混PCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合型酸堿失衡若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計代償公式計算。第四步：看PaO2定呼衰若PaO2<60mmHg且PCO2正常或下降，則判斷為I型呼吸衰竭。若PaO2<60mmHg且PCO2>50mmHg，則判斷為II型呼吸衰竭。第三十七頁，共四十二頁。第五步：看AG等定多重預(yù)計代償公式畢竟是統(tǒng)計數(shù)據(jù)得來的，有其局限性，具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸、代酸并代堿這兩種二重酸堿失衡當(dāng)中。例如高AG代酸合并高Clˉ性代酸，HCO3ˉ可以在預(yù)計代償范圍內(nèi)；而代酸并代堿對PH值，HCO3ˉ和PaCO2的影響可以互相抵消。AG＞16mmol往往提示AG升高性代酸若△AG=△HCO3ˉAG升高性代酸若△AG<