外科學(xué)課件：腫瘤2

腫瘤2腫瘤化學(xué)治療適應(yīng)證：1、首選化療的惡性腫瘤：惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（絨癌、惡性葡萄胎）、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt

淋巴瘤、大細(xì)胞淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、胚胎性橫紋肌肉瘤等；2、可獲長(zhǎng)期緩解的腫瘤：使腫瘤獲緩解或使腫瘤縮小，或可使手術(shù)范圍縮小以盡可能多地保留器官功能；3、化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：腫瘤在手術(shù)或放療后應(yīng)用化療可進(jìn)一步提高療效；抗腫瘤藥物1、細(xì)胞毒素類藥物：烷化劑類藥物的氮芥基團(tuán)可作用于

DNA、RNA、酶和蛋白質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡；2、抗代謝類藥：對(duì)核酸代謝物與酶的結(jié)合反應(yīng)有相互競(jìng)爭(zhēng)作用，影響與阻斷了核酸的合成；3、抗生素類：有抗腫瘤作用的抗生素；4、生物堿類：長(zhǎng)春堿類主要干擾細(xì)胞內(nèi)紡錘體的形成，使細(xì)胞停留在有絲分裂中期；5、激素和抗激素類：改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長(zhǎng)；增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤侵害的抵抗力；6、其他：順鉑、卡鉑、門(mén)冬酰胺酶等；7、分子靶向藥物：以腫瘤相關(guān)的特異分子作為靶點(diǎn)；

抗腫瘤藥物細(xì)胞增殖周期包含DNA合成的各時(shí)相G1期：DNA合成前期S期：DNA合成期；G2期：DNA合成后期M期：有絲分裂期；處于休眠狀態(tài)的非增殖細(xì)胞（G0期）；藥物對(duì)細(xì)胞增殖周期作用的不同分為：①細(xì)胞周期非特異性藥物：對(duì)增殖或非增殖細(xì)胞均有作用；②細(xì)胞周期特異性藥物：作用于細(xì)胞增殖的整個(gè)或大部分周期時(shí)相者；③細(xì)胞周期時(shí)相特異藥物：藥物選擇性作用于某一時(shí)相；多種化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用多藥物的聯(lián)合應(yīng)用是控制復(fù)發(fā)的可能途徑1、誘導(dǎo)化療

：靜脈給藥，用于可治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤；達(dá)到治愈或使病情緩解后再選用其他治療；2、輔助化療

：靜脈給藥，用于腫瘤已被滿意控制后的治療（提高局部治療效果）；3、初始化療

：“新輔助化療”，用于尚可選用手術(shù)或放療的局限性腫瘤（腫瘤縮?。?；4、特殊途徑化療：將有效藥物作腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注入、動(dòng)脈隔離灌注或者門(mén)靜脈灌注；腫瘤化學(xué)治療給藥途徑：

全身用藥：口服、肌注、靜注局部用藥：腫瘤注射、腔內(nèi)注射、局部灌注、動(dòng)脈灌注、局部涂抹劑量與時(shí)間：

大劑量沖擊療法：3-4周1次，毒性大；中劑量間斷療法：1-2次/周，4-5周一療程；小劑量維持療法：每日或間日1次；化療藥物不良反應(yīng)化療藥主要作用于：快速分裂的腫瘤細(xì)胞；對(duì)生長(zhǎng)速度較快的正常細(xì)胞也有殺傷作用，包括骨髓細(xì)胞（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等）、皮膚細(xì)胞、毛囊細(xì)胞、胃腸黏膜細(xì)胞以及生殖細(xì)胞等；化療藥易產(chǎn)生：骨髓抑制（導(dǎo)致感染、貧血、出血傾向等）、皮疹、脫發(fā)、惡心嘔吐、腹瀉、不育或停經(jīng)等毒副作用；①骨髓抑制：白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐；③毛發(fā)脫落；④血尿；⑤免疫功能降低，細(xì)菌或真菌感染；腫瘤放射治療機(jī)理：使細(xì)胞DNA發(fā)生改變，染色體畸變或斷裂；體液電離產(chǎn)生化學(xué)自由基，終引起細(xì)胞及子代失去活力，腫瘤細(xì)胞抑制并死亡腫瘤放射治療根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感度分三類：

高敏感度：放療為主的綜合治療；適于淋巴造血系統(tǒng)和某些胚胎組織腫瘤（惡性淋巴瘤、白血病、精原細(xì)胞瘤）；

中度敏感：放療+手術(shù)；適于鼻咽、宮頸、乳腺、皮膚、食管、肺癌；不敏感：手術(shù)為主；適于軟組織、骨肉瘤、黑色素瘤、胃腸癌；放射治療機(jī)(腫瘤)光子射線類X線治療機(jī)：深部X線（現(xiàn)已很少用）60鈷治療機(jī)：為7000Ci（居里）的60鈷源，適合治療中等深度的腫瘤粒子射線類直線加速器：X線或電子束中子加速器：對(duì)乏氧細(xì)胞有殺傷作用腫瘤放射治療技術(shù)1-3遠(yuǎn)距離治療（最常用）：“外照射”，是指放射源位于體外一定距離，集中照射人體某一部位；近距離治療：將放射源直接放人病變組織或人體的天然管道內(nèi)進(jìn)行照射，又稱組織間放療或腔內(nèi)放療；腫瘤放射治療技術(shù)1-3立體定向放射外科

：采取立體定向等中心技術(shù)通過(guò)三維空間將高能放射線（x線或y線）一次大劑量聚照病變部位，使病灶區(qū)發(fā)生放射性壞死而病灶周圍正常組織因等劑量曲線急劇陡降免受損傷，從而在靶區(qū)邊緣形成如同刀割樣的損傷邊界（諾力刀，伽馬刀）；腫瘤放射治療技術(shù)1-3適形放射治療

：照射高劑量分布區(qū)的三維形態(tài)與病變形狀一致，最大限度地將劑量集中到病灶內(nèi)，而使其周圍正常組織器官少受或免受不必要的照射；腫瘤靶區(qū)毀損劑量最大化正常組織接受劑量最小化放療適應(yīng)證適合放射治療的腫瘤：①對(duì)射線高度敏感的低分化腫瘤；②中度敏感的表淺腫瘤和位于生理管道的腫瘤；③腫瘤位置使手術(shù)難以根治的惡性腫瘤；放療與手術(shù)綜合治療的腫瘤：術(shù)前或術(shù)后放療以減少局部的術(shù)后復(fù)發(fā)率放療價(jià)值有限，僅能緩解癥狀的腫瘤：甲狀腺腫瘤，尿道癌放療價(jià)值不大的腫瘤：纖維肉瘤，脂肪肉瘤放療臨床應(yīng)用根治性放療：通過(guò)放射治療達(dá)到徹底消滅腫瘤，放射劑量通常要接近腫瘤周圍正常組織的耐受量；姑息性放療：緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主要目的；放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療：最為常用的治療形式；模式有：①傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）；②先放療后手術(shù)；③放療化療同時(shí)進(jìn)行；④放化療加生物治療；放療不良反應(yīng)局部損傷放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎全身?yè)p傷消化道反應(yīng)、骨髓抑制

腫瘤治療后轉(zhuǎn)歸①臨床治愈：治療清除了體內(nèi)所有的癌細(xì)胞，病人獲得長(zhǎng)期生存；體內(nèi)有少量的微轉(zhuǎn)移灶，可被機(jī)體的免疫系統(tǒng)所殺滅；②惡化：腫瘤未能控制，繼續(xù)發(fā)展而致死亡；③復(fù)發(fā)：經(jīng)一個(gè)緩解期后又出現(xiàn)新的病灶，機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能清除治療后殘留或轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式：（機(jī)制尚不清楚）直接浸潤(rùn)：直腸癌、子宮頸癌淋巴道轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（前哨淋巴結(jié)）

血行轉(zhuǎn)移：低分化癌和肉瘤常見(jiàn)方式種植轉(zhuǎn)移：如胃癌種植到盆腔腫瘤預(yù)防惡性腫瘤是由環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、飲食、遺傳、病毒感染和生活方式等多種不同的因素相互作用而引起的，尚無(wú)可利用的單一預(yù)防措施；WHO：1/3的癌癥是可以預(yù)防的；1/3的癌癥如能早期診斷是可以治愈的；1/3的癌癥可以減輕痛苦，延長(zhǎng)生命；許多腫瘤患者長(zhǎng)期生存的事實(shí)告誡人們，腫瘤是可防可治的！腫瘤的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，是針對(duì)惡性腫瘤的病因、致病因素、發(fā)病危險(xiǎn)采取的預(yù)防措施。常用的一級(jí)預(yù)防方法：改變不良衛(wèi)生習(xí)慣，保持健康生活方式合理營(yíng)養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)；研究、鑒定環(huán)境中致、促癌物；建立疫苗接種和化學(xué)預(yù)防方法；腫瘤的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防是指腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。篩查：是惡性腫瘤二級(jí)預(yù)防的有效方法。常見(jiàn)惡性腫瘤的篩查肺癌：X線片食管癌：拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查宮頸癌：巴氏涂片鼻咽癌：EBV抗體腫瘤的三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防是指提高惡性腫瘤治愈率、生存率和生存質(zhì)量。具體措施：根治性手術(shù)姑息性手術(shù)或綜合治療止痛療法臨終關(guān)懷癌癥病人的鎮(zhèn)痛治療癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）基本原則：最初用非嗎啡類藥→嗎啡類→強(qiáng)嗎啡類藥→藥物以外治療小劑量開(kāi)始，逐漸增量；口服為主→直腸給藥→注射給藥；定期給藥；皮膚乳頭狀瘤

表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時(shí)向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌；A乳頭狀疣病毒所致；表面是乳頭向外突出，基底平整不向表皮下伸延；B老年性色素疣頭額部暴露部位高出皮面，黑色，斑塊樣，表面干燥、光滑或呈粗糙感?；灼秸?，不向表皮下伸延。局部擴(kuò)大增高、出血破潰則有癌變可能；

皮膚癌1-2皮膚基底細(xì)胞癌

a來(lái)源于皮膚或附件基底細(xì)胞；b發(fā)展慢，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；c好發(fā)于頭面；d放療敏感；e同時(shí)伴色素增多，呈黑色，稱色素性基底細(xì)胞癌，易誤診為”惡性黑色素瘤”；皮膚癌1-2鱗狀細(xì)胞癌

a早期即可呈潰瘍，表面呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，底部不平，易出血，常伴感染致惡臭；b手術(shù)治療為主；黑痣

色素斑塊1-3①皮內(nèi)痣：表皮下，真皮層，高出皮面，表面光滑，有汗毛（稱毛痣）；皮內(nèi)痣交界痣混合痣黑痣

色素斑塊1-3②交界痣：基底細(xì)胞層，向表皮下延伸；局部扁平，色素較深；痣細(xì)胞易受激惹，局部受外傷或感染后易惡變；皮內(nèi)痣交界痣混合痣黑痣

色素斑塊1-3③混合痣：皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在；黑痣色素加深、變大，或有痰癢、疼痛時(shí)，為惡變可能；忌作不完整的切除或化學(xué)燒灼。皮內(nèi)痣交界痣混合痣黑色素瘤

a高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速；

b手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除（截趾，指或小截肢），4-6周后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；

c較晚期或估計(jì)切除難達(dá)根治者，可進(jìn)行免疫治療或冷凍治療，局部控制后再作手術(shù)治療；脂肪瘤a正常脂肪樣組織的瘤狀物；b境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感、無(wú)痛；c生長(zhǎng)緩慢，可達(dá)巨大體積；d深部者可惡變；e多發(fā)者瘤體較小，對(duì)稱性；f家族史，可伴疼痛（稱痛性脂肪瘤）纖維瘤及纖維瘤樣病變1-3皮膚及皮下纖維組織腫瘤，瘤體不大，質(zhì)硬，生長(zhǎng)緩慢；①纖維黃色瘤a位于真皮層及皮下，多見(jiàn)于軀干、上臂近端；b由不明的外傷或疹癢后小丘疹發(fā)展所致；c質(zhì)硬，邊界不清呈浸潤(rùn)感，易誤為惡性；d直徑一般在1cm以內(nèi)，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變；纖維瘤及纖維瘤樣病變1-3②隆突性皮纖維肉瘤a多見(jiàn)于軀干；b來(lái)源于皮膚真皮層，故表面皮膚光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩樣隆突于表面；c低度惡性，具假包膜；d切除后局部極易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)惡性度增高，并可出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移；纖維瘤及纖維瘤樣病變1-3③帶狀纖維瘤

a位于腹壁，為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤，常夾有增生的橫紋肌纖維；b雖非真性腫瘤，但無(wú)明顯包膜，應(yīng)完整切除；神經(jīng)纖維瘤1-2A神經(jīng)鞘瘤位于體表，四肢神經(jīng)干的分布部位1、中央型

a源于神經(jīng)干中央，其包膜即為神經(jīng)纖維；

b梭形；

c手術(shù)沿神經(jīng)縱行方向切開(kāi)，包膜內(nèi)剝離出腫瘤；2、邊緣型

a源于神經(jīng)邊緣，神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面而行；

b易手術(shù)摘除，較少損傷神經(jīng)干；神經(jīng)纖維瘤1-2B神經(jīng)纖維瘤a夾雜有脂肪、毛細(xì)血管；b多發(fā)性，常對(duì)稱；c大多無(wú)癥狀，但也可伴明顯疼痛、皮膚常伴咖啡樣色素斑，腫塊可如乳房狀懸垂；d可伴有智力低下，或原因不明頭痛、頭暈，可有家族聚集傾向；e象皮樣腫型者:好發(fā)于頭頂或臀部（法蘭西帽或獅臀），腫瘤由致密的纖維成分組成；血管瘤1-3毛細(xì)血管瘤多見(jiàn)女性嬰兒；出生時(shí)或生后早期見(jiàn)皮膚有紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大、紅色加深并可隆起；瘤體境界分明，壓之可稍退色，釋手后恢復(fù)紅色；多為錯(cuò)構(gòu)瘤，1年內(nèi)可停止生長(zhǎng)或消退；如增大速度比嬰兒發(fā)育更快，則為真性腫瘤；早期瘤體施行手術(shù)切除或以液氮冷凍治療；血管瘤1-3海綿狀血管瘤由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成；多生長(zhǎng)在皮下組織內(nèi)，也可在肌肉，少數(shù)可在骨或內(nèi)臟等部位；皮下海綿狀血管瘤可使局部輕微隆起。皮膚正常，或有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或呈青紫色；腫塊質(zhì)地軟而境界不太清，稍有壓縮性，可有鈣化結(jié)節(jié)，可觸痛；肌海綿狀血管瘤常使肌肥大、局部下垂，在下肢者久站或多走時(shí)有發(fā)脹感；及早施行血管瘤切除術(shù)，術(shù)前估計(jì)病變范圍（血管造影），術(shù)中控制出血和切除血管瘤組織；血管瘤1-3蔓狀血管瘤較粗的迂曲血管構(gòu)成，多為靜脈，也有動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺；發(fā)生皮下和肌肉，常侵人骨組織，超過(guò)一個(gè)肢體；外觀蜿蜒血管，明顯的壓縮性和膨脹性，血管雜音，觸到硬結(jié)；下肢者皮膚變薄、著色，破潰出血；累及肌群者影響運(yùn)動(dòng)能力；累及骨組織的者，肢體增長(zhǎng)、增粗；爭(zhēng)取手術(shù)切除；囊性腫瘤及囊腫1-4皮樣囊腫囊性畸胎瘤；淺表者好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處，可與顱內(nèi)交通呈啞鈴狀；囊性腫瘤及囊腫1-4皮脂囊腫非真性腫瘤，為