抗菌藥物專業(yè)人員的知識框架

抗菌藥物專業(yè)人員的知識框架第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日

Contents一、相關(guān)知識二、如何掌握三、重點(diǎn)內(nèi)容1.原則2.途徑1.藥物2.抗感染3.實驗4.科研第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日臨床需求哪些藥學(xué)服務(wù)？本院擁有的基本藥品供應(yīng)目錄、藥品通用名、所屬類別、規(guī)格、劑型、劑量、作用、藥動學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)、伍用與禁忌、常見藥品不良反應(yīng)及其防治等一切與藥品相關(guān)的信息。藥物代謝酶與藥物相互作用的產(chǎn)生；特殊生理、病理情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；藥物少見的不良反應(yīng)，藥品不合理應(yīng)用與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系；國際范圍內(nèi)本專業(yè)與合理用藥有關(guān)的理論研究進(jìn)展與實驗研究進(jìn)展

全面、即時的藥品基本信息服務(wù)—體會與藥物治療相關(guān)的深層次的技術(shù)服務(wù)

–交流第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

臨床藥師培養(yǎng)的目標(biāo)臨床藥師知識+實踐=藥學(xué)醫(yī)學(xué)職責(zé)實驗藥學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)實驗室實驗室藥物治療中藥學(xué)相關(guān)問題知識應(yīng)用與檢驗--靈活第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日一、抗菌藥物專業(yè)應(yīng)掌握的知識

抗菌藥物合理應(yīng)用應(yīng)考慮的因素細(xì)菌目標(biāo)治療安全真菌有效藥物方案預(yù)防第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日

抗感染的復(fù)雜性細(xì)菌致病菌機(jī)體

RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS

抗菌藥物

第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

1.致病菌的確定細(xì)菌?真菌?診斷方法?用藥時機(jī)？致病菌的變遷？第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日致病菌的確定

定植

感染

污染

第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日2.宿主因素特殊人群異常

正常

器官功能免疫功能第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

3.藥物選擇與應(yīng)用注意藥代

ADR

藥效

抗菌譜？體外抗菌活性？體內(nèi)抗菌活性？第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日

4.給藥方案制定途徑

間隔

劑量

半衰期

PAEPK/PD第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日有效

經(jīng)濟(jì)

安全

5.合理應(yīng)用目標(biāo)機(jī)體安全正常菌群平衡耐藥菌出現(xiàn)臨床癥狀細(xì)菌清除第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日

6.安全性考慮ADRs毒性反應(yīng)：各個系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)：過敏反應(yīng)二重感染耐藥菌出現(xiàn)第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日藥品不良反應(yīng)影響因素藥代ADR影響因素藥品因素機(jī)體因素藥效成分、賦形劑工藝、相互作用年齡、性別、遺傳、病理、生理、疾病等；

給藥方法第十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日

過敏皮試:政策與方法青霉素類：無論采取何種給藥途經(jīng)，使用前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素過敏史、其它藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。頭孢菌素類：用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其它藥物的過敏史。有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日

二重感染二重感染也稱菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處都有細(xì)菌寄生繁殖，這些細(xì)菌多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)屬致病菌。寄殖菌群在相互拮抗制約下維持平衡狀態(tài)。當(dāng)較長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感菌群受到抑制，而未被抑制者則趁機(jī)大量繁殖。抗生素腹瀉:需氧菌、厭氧菌、真菌？其它？第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日７．耐藥問題耐藥機(jī)制：不同菌株、不同藥物耐藥物點(diǎn)？克服對策第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日

8.

預(yù)防、治療？外科手術(shù)感染的預(yù)防:!內(nèi)科預(yù)防感染：?第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日二、如何掌握？

第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

1.原則：全面掌握普通知識、突出疑難重點(diǎn)藥物:常用抗菌藥物的分類、品種分布、各類藥物作用特征、應(yīng)用注意事項鑒別用藥、藥物相互作用、ADR患者:不同病理、生理情況下藥物應(yīng)用注意肝功、腎功減退孕婦、兒童菌：敏感菌、耐藥菌常見感染的疾病菌耐藥機(jī)制常見耐藥致病菌的處理：MRSA、ESBLs、VRE等相關(guān)研究：藥效評價方法、參數(shù)及臨床意義第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日2.

途徑整理、學(xué)習(xí)資料：Guideline等針對性不同講題組織學(xué)習(xí)討論參與查房、病例分析、藥歷討論給學(xué)員提供一切學(xué)習(xí)與發(fā)言機(jī)會學(xué)員講座參與專題實習(xí)資料講座交流討論實踐機(jī)會第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日

講座(針對目的已開設(shè)的講座)如何構(gòu)建抗菌藥物專業(yè)臨床藥師的

“知識框架”常用抗菌藥物的品種分布與特征圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用評價藥品不良反應(yīng)/事件分析與評價抗生素相關(guān)性腹瀉MRSA第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日三、重點(diǎn)掌握內(nèi)容第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

1.掌握常用藥物作用特征與不良反應(yīng)

來源：抗生素、合成抗菌藥物作用機(jī)制：細(xì)胞壁、蛋白、核酸抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑

PK/PD分類:濃度依賴、時間依賴

管理分類：三級管理

化學(xué)結(jié)構(gòu)分類:第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日

抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

抗生素

合成抗菌藥物

β內(nèi)酰胺類青霉素等；氨基糖苷類慶大霉素等；大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；四環(huán)素類四環(huán)素等；酰胺醇類氯霉素等；多肽類萬古霉素等；林可霉素類林可霉素等；磷酸類磷霉素鏈陽菌素類鏈陽菌素喹諾酮類吡哌酸等；

磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；硝基咪唑類甲硝唑等；硝基呋喃類呋喃唑酮等。第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日2.掌握抗感染常見疑難問題

難題之一：特殊患者之感染難題之二：給藥方案之確定第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日給藥方案制定應(yīng)考慮的因素藥物的理化特征、藥代、藥效溶媒選擇半衰期PAEPK/PD分類特征第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日注意：正確給藥方法

-內(nèi)酰胺類bid-qid，

頭孢曲松除外，qd只能VD不能IV的抗生素:林可霉素類1.2+250ml氨基糖苷類qd(OD)紅霉素0.5+500ml第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日難題之三：療效不佳原因分析第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日獲得理想抗感染臨床結(jié)果的條件藥物感染部位濃度抗菌活性MIC結(jié)果藥動藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑臨床效果細(xì)菌清除ADRs患者依從性耐受性時效價格敏感菌患者第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日療效不佳原因之一：組織濃度？藥物的局部濃度是藥物作用的保證第三十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日藥物的體內(nèi)過程胃腸藥排出組織血液

？

？分解分解轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化作用作用組織血液第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日

組織分布-特殊部位感染抗菌藥物的選擇

多數(shù)藥物不易到達(dá)骨、前列腺、腦脊液和胰腺等組織骨組織:骨/血0.3-2倍：林克霉素類、氟喹酮類、磷霉素、苯唑西林前列腺:喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明胰腺:美洛西林、三代頭孢、氨曲南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南、氯霉素、甲硝唑膽汁:膽/血≥10美洛西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素

第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日腦組織感染易透過血腦屏障的藥物：腦/血>50%--可用

SD、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧頭孢、氧氟沙星、異煙肼、利福平；腦膜炎癥時易透過且可達(dá)有效濃度者：腦/血=5-50%--可考慮用

青霉素類，Ⅱ、Ⅲ代頭孢、氨曲南、萬古、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南、丁胺卡那。不易透過者：腦/血<5---不用

Ⅰ代頭孢、林可霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類（除丁卡）

頭孢噻肟、頭孢曲松（視情況聯(lián)用萬古霉素）為較適宜的經(jīng)驗給藥方案。第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日細(xì)菌、真菌致病菌、條件致病菌敏感菌、耐藥菌獲得耐藥菌途徑：感染耐藥菌誘導(dǎo)獲得耐藥選擇耐藥療效不佳原因之二：耐藥菌？第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日常見耐藥菌及其處理革蘭陽性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、

嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌面對上百種抗菌藥物!合理用藥？劑量？間隔？療程？?第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日MRSA

(耐甲氧西林金葡菌)

MRSA染色體上的MecA基因編碼一種78kDa的PBP2a,具有轉(zhuǎn)肽酶功能，與?-內(nèi)酰胺類親和力低，可替代其他5種PBP功能，使細(xì)菌耐藥。

第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日MRSAepidemiology-ChinaMRSA0102030405060708090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日藥物敏感（%）中介（%)耐藥（%）青霉素00100氨芐西林00100頭孢唑林13.3284.7頭孢克羅4.19.286.7頭孢噻肟10.29.183.7頭孢吡肟15.35.176.5依米培南34.75.160.2慶大霉素16.36.177.6紅霉素6.19.284.7氧氟沙星16.314.369.4萬古霉素10000MRSA對抗生素敏感性（中國）第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

萬古霉素（Vancomycin），替考拉寧（Teicoplanin）利奈唑烷（Linezolid）鏈陽霉素（Streptogramins）達(dá)托霉素（Daptomycin）替加環(huán)素其他：磷霉素利福霉素類：利福平，利福霉素等氨基糖苷類：阿貝卡星，奈替米星，阿米卡星等氟喹諾酮類：妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等四環(huán)素類：米諾環(huán)素、二甲胺四環(huán)素MRSA

感染可用藥物第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日PRSP(青霉素耐藥肺炎鏈球菌)

SP是院外獲得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是兒科感染常見致病菌。1967年P(guān)RSP首次于澳大利亞分離，繼之歐洲、美國、南非等地分離率逐年增加；部分PRSP呈多重耐藥。

PRSP發(fā)生,是由PBP1a、2b、2x等靶位改變引起，導(dǎo)致與藥物親和力降低。第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌感染可用藥物PSSP：青霉素G、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類等。PISP：加大劑量選用上述藥物，或選用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟PRSP：第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松)、第四代頭孢菌素萬古霉素、新一代喹諾酮類(左氧、加替、莫西)碳青霉烯類第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日VRE(萬古霉素耐藥腸球菌)

國內(nèi)VRE發(fā)生率低于歐美，約4%-6%;與廣泛應(yīng)用萬古霉素致靶位PBPs變異有關(guān)?；蛐停篤anA、VanB、VanC、VanD、VanE

藥物選擇：利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素頭孢硫脒、鏈陽霉素等。第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日

產(chǎn)ESBLs菌之感染

1983年德國首先發(fā)現(xiàn)；主要由腸道桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)，系普通的?-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2和SHV-1等）突變而來，目前已達(dá)400種以上，其他類型如CTX-M也相繼有報道；分離率為10-40%，易在院內(nèi)暴發(fā)流行；以青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等為底物，但對頭霉素?zé)o水解作用，可被克拉維酸抑制；呈多重耐藥；ESBLs編碼質(zhì)粒常攜帶氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，故呈多重耐藥。第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日產(chǎn)ESBL菌可選用藥物

加酶抑制劑復(fù)合物：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸

碳青霉烯類:亞胺培南、美洛培南、帕尼培南

頭霉素類其它：氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等NCCLS規(guī)定：產(chǎn)ESBL細(xì)菌體外藥敏對三、四代頭孢敏感，也應(yīng)視為耐藥。體內(nèi)實驗結(jié)果：如果體外敏感，頭孢吡肟、頭孢他啶可有效治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌菌感染。第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

產(chǎn)AmpC酶菌之感染G-桿菌中高水平表達(dá)的染色體介導(dǎo)AmpC酶已逐漸成為臨床面臨的嚴(yán)重問題主要產(chǎn)生菌：陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚（+）變形桿菌屬等染色體上AmpC基因去阻遏活化，表達(dá)絲氨酸頭孢菌素酶,屬Bush-J-M分類1群，屬Ambler（1980）分類“C”類；優(yōu)先底物為頭孢菌素類，對頭孢菌素類的水解能力要強(qiáng)于青霉素類，其他作用底物包括氧頭孢烯類、頭霉素類以及單環(huán)類抗生素。第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日碳青霉烯類四代頭孢菌素：頭孢吡肟/頭孢匹羅非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意高產(chǎn)AmpC酶菌株中其它耐藥機(jī)制的存在三代頭孢無效產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌可用藥物第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日

嗜麥芽窄食單胞菌之感染1.廣譜抗生素大量使用后新發(fā)現(xiàn)的病原菌，多侵犯危重病人，可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、呼吸道、尿道和傷口感染等，嗜麥芽窄食單胞菌菌血癥死亡率為21%。2.嗜麥芽窄食單胞菌外膜的低滲透性，對多種抗生素天然耐藥。3.由于該菌可產(chǎn)生含鋅離子金屬?-內(nèi)酰胺酶,導(dǎo)致對多數(shù)?-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。不僅對?-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，而且能水解超廣譜抗生素亞胺培南等。4.嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率有逐年增高趨勢。第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日嗜麥芽窄食單胞菌藥物選擇復(fù)方新諾明是目前較有效的抗生素，敏感率高達(dá)81.0%～96.0%。舒普深環(huán)丙沙星第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日多藥耐藥綠膿桿菌之感染綠膿桿菌抗生素耐藥性與細(xì)菌表型、生物膜密切相關(guān)住院時間、機(jī)械通氣時間第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日選擇抗綠膿桿菌有效的抗菌藥物頭孢他啶、頭孢哌酮及復(fù)方制劑(舒譜深)、哌拉西林及復(fù)方制劑(特治星)、環(huán)丙沙星、四代頭孢、碳青霉烯類…亞胺培南：泵出耐藥(泵出增加)美羅培南：通透性差(進(jìn)入減少)應(yīng)分別做藥敏第五十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日根據(jù)藥敏選舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》第五十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

真菌感染真菌感染的分類真菌感染增加的原因真菌感染的診斷？真菌感染的防？治？

抗真菌藥物第五十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日真菌感染增加的原因AIDS發(fā)病率的增加腫瘤患者的增多，化療藥物大量應(yīng)用器官移植--骨髓、腎、肝、心肺等的開展，免疫抑制劑及激素的大量應(yīng)用廣譜抗生素廣泛應(yīng)用真菌檢測技術(shù)提高第五十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日宿主因素臨床表現(xiàn)+微生物檢驗+臨床診斷（Probable)IFI涂片或培養(yǎng)（＋）真菌感染的診斷確診(Proven）的IFI宿主臨床表現(xiàn)+組織+微生物檢驗+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14第五十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

真菌感染的防治用藥時機(jī)？用藥選擇？