心臟標(biāo)志物黎莉課件

心臟標(biāo)志物

急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMI常用臨床心臟標(biāo)志物反映心肌損傷——cTnI/TCK-mb肌紅蛋白反映心臟功能——B型腦鈉肽（BNP)或N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）反映心血管炎癥狀態(tài)——CRP心肌損傷理想性的生化標(biāo)記物

在心肌細(xì)胞中濃度很高，而在其他組織中濃度很低——特異性強(qiáng)在心肌損傷后能迅速釋放入血——敏感性強(qiáng)在血液中持續(xù)異?！Ａ魰r(shí)間長(zhǎng)檢測(cè)所需時(shí)間短其有無或濃度高低與ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后存在相關(guān)性肌鈣蛋白（cTn）迄今為止基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)（NACB）歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）有關(guān)cTn臨床應(yīng)用建議(Recommendation)或指南(Guidline)的重要文件早期標(biāo)志物心肌損傷后六小時(shí)血中就升高1、肌紅蛋白（Mb）2、C–反應(yīng)蛋白（CRP）

肌紅蛋白（Mb）

Mb在發(fā)病后2hr即增高，12hr逐漸降低臨床意義：陰性排除診斷，即12hr內(nèi)檢查Mb，如果（一）則可排除AMI診斷C–反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的輕度升高發(fā)現(xiàn)與冠脈事件、卒中、周圍血管病有關(guān)聯(lián)，可用于預(yù)測(cè)ACS、Ap、支架置入患者未來心血管事件晚期標(biāo)志物發(fā)病后6-9小時(shí)血中升高，持續(xù)數(shù)天對(duì)心肌損傷敏感性、特異性都較高包括cTn、CKmb肌鈣蛋白（cTn）有cTnT、cTnI兩種亞型由于國(guó)際上cTnT只有一家公司生產(chǎn)試劑，且處于專利保護(hù)期，因此市面上只有cTnI，兩種cTn的意義是一樣的肌鈣蛋白（cTn）主要臨床意義1、診斷或除外AMI，為心肌損傷壞死重要標(biāo)志物2、敏感檢出小灶性可逆性心肌損傷的存在，患者發(fā)病后cTn在血中高濃度可持續(xù)保持6-14d，有較長(zhǎng)診斷時(shí)間窗3、溶栓后再灌注：確定心肌再灌注，作為溶栓治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)cTn檢測(cè)注意事項(xiàng)不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

許多檢測(cè)方法要求采用血漿或全血以避免分離血清所需要的時(shí)間，但與血清標(biāo)本結(jié)果有所不同，有時(shí)加用抗凝劑也可能影響結(jié)果（我院應(yīng)用血清檢測(cè)，且不加用抗凝劑）影響cTn檢測(cè)的其他疾病肌肉相關(guān)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病艾滋病敗血癥心臟?。ㄖ饕獮榉侨毖詳U(kuò)心?。㏒LE……但在這些疾病cTn升高并不明顯，因此cTn輕度升高時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷肌酸激酶及同工酶（CKmb）是目前世界上測(cè)定次數(shù)最多的酶，在骨骼肌、心肌、腦疾病時(shí)升高主要用于AMI早期診斷判斷溶栓治療效果判斷疾病預(yù)后特別在無Q波AMI時(shí)心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb和Mb診斷早期（6hr內(nèi)）AMI最佳cTnT/I對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷AMI最佳CTnT/I能發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即微灶性MI（微梗死）cTnT/I的濃度対預(yù)后有評(píng)價(jià)作用心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)cTnT在心肌含量為10.8mg/gCK在心肌含量為1.4mg/g肌紅蛋白在心肌含量為23.6mg/g,由于含量不同所以敏感性有差異.心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià)CKmb是大面積MI的有效標(biāo)記物，但CKmb正常不能排除微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)CKmb應(yīng)該連續(xù)測(cè)定使用cTnT/I時(shí)，檢驗(yàn)者及醫(yī)生要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6hr內(nèi)cTnT/I可以不升高，此時(shí)如陰性，在發(fā)病6-12hr應(yīng)再次復(fù)查與ACS無關(guān)的cTn增高敗血癥、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在排除CHD情況下，部分患者可觀察到cTn升高肺栓塞50%cTn升高急慢性Hf，cTn的升高明顯與LVEF降低相關(guān)，并與Hf嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，Hf的cTn升高表示心肌細(xì)胞損傷急性心包炎、心肌炎，34%心肌炎伴cTn升高與ACS無關(guān)的cTn增高具心臟毒性的化療藥物，cTn升高為化療藥物毒副作用引起心肌缺血、心內(nèi)膜纖維化、心肌損傷、心包炎癥滲出等RF、體外除顫，直接損傷心肌致cTn升高，但無預(yù)后意義所有心臟移植患者均可升高，并持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，與免疫排斥有關(guān)心肌鈍器傷可引起致命性心律失常、Hf，常伴有cTn升高

近十年來，心臟疾病的診斷方法有了很大的改進(jìn)，涌現(xiàn)了許多新標(biāo)志，敏感性和特異性大大提高。但是由于這些標(biāo)志出現(xiàn)不久，在理解和應(yīng)用上都不統(tǒng)一。為了規(guī)范心臟標(biāo)志的檢測(cè)和應(yīng)用，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)多次召開會(huì)議，出臺(tái)了心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議1，I級(jí)

對(duì)疑似ACS或其他疑為心肌損傷的病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。

建議2，I級(jí)

心肌肌鈣蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性較高和特異性最好的標(biāo)志物，在ACS的診斷中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

建議3，I級(jí)

在不能使用cTn的情況時(shí)，也可以使用CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）檢測(cè)。

建議4，I級(jí)

cTnI和cTnT的臨床應(yīng)用價(jià)值相同。

建議5，I級(jí)

不同的cTnI檢測(cè)方法可使同一標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)差異。在比較不同方法的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

I級(jí)，建議6

臨床表現(xiàn)提示ACS時(shí)，下列心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果可診斷ACS：

(1)發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少有一次超過參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）,且此值的CV應(yīng)小于或等于10%

(2)CK-MB質(zhì)量法檢測(cè)值至少有兩次超過特定的參考范圍上限（第99百分位值），且此值的CV應(yīng)小于或等于10%。并伴有一個(gè)上升后下降的變化過程

(3)若不能檢測(cè)cTn或CK-MB(質(zhì)量法)，則總CK檢測(cè)值應(yīng)超過特定的參考范圍上限值兩倍以上心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

標(biāo)志物入院即刻2～4h6～9h12～24h早期標(biāo)志物（＜6h＝X X X （X）*確定標(biāo)志物（＜9h＝ X X X （X）**：可選擇使用。

心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議7

要觀察了解AMI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴(kuò)大時(shí)，總CK、CK-MB、或肌紅蛋白是較好的標(biāo)志物。建議8，IIa

診斷ACS時(shí)若已經(jīng)檢測(cè)cTn或CK-MBmass時(shí),不應(yīng)再同時(shí)應(yīng)用AST（GOT）、LD及LD同工酶、β-HBD。建議9，IIa

發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物，但診斷特異性不高。肌紅蛋白檢測(cè)陰性結(jié)果特別有助于早期除外AMI的診斷。

建議10，IIa

ACS病人已有ECG異常表現(xiàn)（如ST段抬高）時(shí)，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果才進(jìn)行治療。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

I級(jí)，建議13

應(yīng)在綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（草案）

ACS患者早期危險(xiǎn)分層

高危組具有下列特征之一①近48h有加重的缺血性胸痛發(fā)生②靜息時(shí)心絞痛持續(xù)＞20min③臨床上有第三心音，奔馬律，或左室功能不全〈射血分?jǐn)?shù)EF＜40％＝，二尖瓣返流，嚴(yán)重心律失常或低血壓SBP＜90mmHg,或存在缺血所致的肺水腫，年齡＞75歲④休息時(shí)心絞痛發(fā)作伴ST段改變＞0.1mv，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室性心動(dòng)過速⑤cTnT>0.1μg/LACS患者早期危險(xiǎn)分層中危組①既往有心肌梗塞、外周血管或腦血管病變，或行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)②自發(fā)性心絞痛＞20min，已緩解，但有高或中度冠狀動(dòng)脈病變可能，或自發(fā)性心絞痛＜20min，經(jīng)休息或用藥緩解③年齡＜70歲④ECG有病理性Q波或T波倒置＞0.2mv⑤0.01μg/L＜cTnT＜0.1μg/LACS患者早期危險(xiǎn)分層低危組①近兩周發(fā)生心絞痛伴高或中度冠狀動(dòng)脈病變可能，但無自發(fā)性心絞痛＞20min持續(xù)發(fā)作者②胸痛時(shí)ECG