常見心臟手術(shù)及術(shù)后處理

先天性心臟病

非紫紺型先天性心臟病

紫紺型先天性心臟病

后天性心臟瓣膜病

缺血性心臟病

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

大血管疾病

感染性心內(nèi)膜炎心包疾病

心臟腫瘤

心臟、大血管傷

第一頁，共九十一頁。體外循環(huán)

(extracorporealcirculation/cardiopulmonarybypass，ECC/CPB)

第二頁，共九十一頁。定義將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引入人工心肺機(jī)內(nèi)，在氧合器內(nèi)進(jìn)行氧合和排出CO2后，再經(jīng)血泵泵回體動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行循環(huán)。第三頁，共九十一頁。低溫全身低溫是將機(jī)體體溫降低到一定程度，在人體氧耗量減少的情況下，暫時(shí)阻斷血流循環(huán)，安全進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。體溫每降低7℃，組織代謝率下降50%。常溫或次常溫：35-32℃淺低溫：32-28℃深低溫：27-20℃超深低溫：20-15℃第四頁，共九十一頁。心肌保護(hù)心停搏液灌注方法：順行灌注，逆行灌注，順行+逆行灌注，經(jīng)動(dòng)脈橋灌注。第五頁，共九十一頁。體外循環(huán)第六頁，共九十一頁。二.

人工心肺機(jī)和配件

第七頁，共九十一頁。非紫紺型先天性心臟病

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（patentductusarteriosus，PDA)

第八頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述動(dòng)脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈根部之間，88%足月嬰兒出生8周時(shí)完全閉合。未閉者稱之為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，常合并其他心內(nèi)畸形。第九頁，共九十一頁。第十頁，共九十一頁。手術(shù)方法結(jié)扎法：心包外（左胸切口）、心包內(nèi)（正中切口）?？p合法、補(bǔ)片修補(bǔ)法：體外循環(huán)下（正中切口）、左心轉(zhuǎn)流下（左胸切口）。介入封堵法

第十一頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：術(shù)中避免損傷；激素，維生素B12，防止誤吸。高血壓：硝酸甘油、硝普鈉、芬妥拉明。竇性心動(dòng)過速：倍他樂克。乳糜胸：術(shù)中避免損傷胸導(dǎo)管，手術(shù)結(jié)扎。急性左心衰竭：強(qiáng)心，利尿，呼吸支持。第十二頁，共九十一頁。非紫紺型先天性心臟病

房間隔缺損

（atrialseptaldefect，ASD）

第十三頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述繼發(fā)孔房缺原發(fā)孔房缺（部分型房室隔缺損）第十四頁，共九十一頁。第十五頁，共九十一頁。手術(shù)方法繼發(fā)孔房缺：直接縫合法、補(bǔ)片修補(bǔ)法（心臟停/不停跳）、介入封堵法。原發(fā)孔房缺：二尖瓣大瓣裂修補(bǔ)+房缺補(bǔ)片修補(bǔ)/+三尖瓣成形術(shù)。第十六頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理急性左心衰竭：限制補(bǔ)液、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、呼吸支持。急性右心衰竭：米力龍，維持較高的靜脈壓，適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，降低肺動(dòng)脈壓力。三度房室傳導(dǎo)阻滯：異丙腎上腺素、臨時(shí)/永久起搏器。肺動(dòng)脈高壓危象：鎮(zhèn)靜，縮短吸痰時(shí)間，藥物降低肺動(dòng)脈壓（硝普鈉、前列腺素E1、米力龍、NO吸入、西地拉非），延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，適當(dāng)過度通氣（PCO2<35mmHg）。心內(nèi)殘余分流。第十七頁，共九十一頁。非紫紺型先天性心臟病

室間隔缺損

（ventriculalseptaldefect，VSD）

第十八頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述膜周部缺損漏斗部缺損肌部缺損第十九頁，共九十一頁。第二十頁，共九十一頁。手術(shù)方法直接縫合法補(bǔ)片修補(bǔ)法介入封堵法

第二十一頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：處理同房間隔缺損。室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）。三度房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中避免損傷；處理同房間隔缺損。肺動(dòng)脈高壓危象：處理同房間隔缺損。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，還應(yīng)排除主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、殘余分流。第二十二頁，共九十一頁。紫紺型先天性心臟病

法洛四聯(lián)癥

（tetralogyofFallot，TF）

第二十三頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述室間隔缺損右心室流出道狹窄主動(dòng)脈騎跨繼發(fā)性右心室肥厚第二十四頁，共九十一頁。第二十五頁，共九十一頁。手術(shù)方法單純心內(nèi)修復(fù)：補(bǔ)片修補(bǔ)室缺+右心室流出道疏通心內(nèi)修復(fù)+右心室流出道補(bǔ)片加寬（跨/不跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片）（心功能差的病人：術(shù)中留有0.3-0.5cm的房缺。）第二十六頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：1、術(shù)前左室發(fā)育不良：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。2、右心功能不全：米力龍，補(bǔ)足膠體（血漿、白蛋白）以維持較高的靜脈壓（>10cmH2O），適當(dāng)?shù)睦?、擴(kuò)血管，盡量避免或減少血管活性藥物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺）的應(yīng)用、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。第二十七頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：術(shù)前肌注VK1至PT恢復(fù)或接近正常；術(shù)后輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物等，手術(shù)止血。三度房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中預(yù)防性安置臨時(shí)起搏器。腎功能不全、衰竭：糾正低心排量綜合征，間斷或持續(xù)應(yīng)用速尿，避免使用腎毒性藥物，盡早進(jìn)行血液透析。頑固性胸水：胸腔閉式引流/穿刺，注意補(bǔ)充白蛋白。第二十八頁，共九十一頁。紫紺型先天性心臟病房間隔缺損合并肺動(dòng)脈狹窄(atrialseptaldefectwithpulmonarystenosis)

第二十九頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述房間隔缺損右心室流出道狹窄繼發(fā)性右心室肥厚第三十頁，共九十一頁。手術(shù)方法房間隔缺損修補(bǔ)+右心室流出道疏通/+右心室流出道補(bǔ)片加寬（跨/不跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片）第三十一頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理病變嚴(yán)重者術(shù)后可出現(xiàn)右心功能不全、低心排血量綜合征、出血、腎功能不全或衰竭、頑固性胸水等并發(fā)癥，處理同法洛四聯(lián)癥。第三十二頁，共九十一頁。后天性心臟瓣膜病

(acquiredvalvularheartdisease)

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(mitralstenosis，MS)

第三十三頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述正常成人二尖瓣孔面積4-6cm22時(shí)出現(xiàn)氣急，維持生存≥0.5cm2；左心房高壓時(shí)，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫及咯血；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，出現(xiàn)浮腫、肝大等右心功能不全癥狀；大部分合并房顫；可有腦梗塞或其他體動(dòng)脈梗塞史。第三十四頁，共九十一頁。第三十五頁，共九十一頁。手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)/二尖瓣置換術(shù)第三十六頁，共九十一頁。第三十七頁，共九十一頁。機(jī)械/生物瓣膜第三十八頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素），有肺動(dòng)脈高壓者可使用米力龍、前列腺素E1、西地拉非等，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）。三度房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)中預(yù)防性安置臨時(shí)起搏器。第三十九頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)中腦栓塞或其他體動(dòng)脈栓塞：低分子右旋糖酐、低分子肝素等。左心室破裂：緊急二次手術(shù)修補(bǔ)。冠狀動(dòng)脈損傷或開口阻塞：緊急行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。第四十頁，共九十一頁。后天性心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency，MI)

第四十一頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述風(fēng)濕性、退形性變、冠心病或感染性心內(nèi)膜炎，引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)大或鈣化，瓣葉瘢痕、卷縮或穿孔，腱索斷裂，以及乳頭肌功能障礙，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全；如為風(fēng)濕性，常合并二尖瓣狹窄；有癥狀者，5年生存率僅為45%。第四十二頁，共九十一頁。手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)/二尖瓣置換術(shù)第四十三頁，共九十一頁。二尖瓣成形術(shù)第四十四頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征、室性心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，處理基本同二尖瓣狹窄。第四十五頁，共九十一頁。后天性心臟瓣膜病風(fēng)濕性/退形性/先天性主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis，AS)

第四十六頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述病變以左心室向心性肥厚為主；可多年處于代償期而無臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀后迅速惡化；心絞痛、昏厥、充血性心衰出現(xiàn)后平均壽命分別為4、3、2年。第四十七頁，共九十一頁。第四十八頁，共九十一頁。手術(shù)方法主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。瓣環(huán)過小者可選用環(huán)上瓣或無支架生物瓣，或行瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)；升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張者（狹窄后擴(kuò)張）需同時(shí)行人造血管置換術(shù)。第四十九頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：輸血，止血藥物，手術(shù)止血。室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）。高血壓：嚴(yán)格限制液體輸入量；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，以減輕心臟后負(fù)荷；利尿；盡量避免或減少血管活性藥物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺）的應(yīng)用。第五十頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理心率過快：鈣離子拮抗劑可以通過改善心肌順應(yīng)性而改善心室舒張功能，并可以通過減慢心室率而增加心室舒張時(shí)間，左心室舒張末容積及心排血量增加；β-受體阻滯劑可以減慢心室率，延長(zhǎng)心室舒張時(shí)間，保障左心室足夠的舒張末容積而改善心排血量。冠狀動(dòng)脈、腦栓塞：相應(yīng)處理。第五十一頁，共九十一頁。后天性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(aorticinsufficiency，AI)

第五十二頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述風(fēng)濕性、退形性變、先天性、感染性心內(nèi)膜炎，引起瓣葉增厚、卷縮、變形或穿孔，瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；病變以左心室擴(kuò)大為主；發(fā)生心絞痛、心衰后，平均壽命分別為5、2年。第五十三頁，共九十一頁。手術(shù)方法主動(dòng)脈瓣置換術(shù)/主動(dòng)脈瓣成形術(shù)第五十四頁，共九十一頁。第五十五頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心室輔助循環(huán)（LVAD），體外膜肺（ECMO）。室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）。控制高血壓第五十六頁，共九十一頁。缺血性心臟病

（ischemicheartdisease）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）

第五十七頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈硬化進(jìn)程的一部分，以左前降支病變最為多見；冠狀動(dòng)脈急性梗阻造成急性心肌梗死，并可引起二尖瓣關(guān)閉不全、心室壁或室間隔穿孔、室壁瘤形成。第五十八頁，共九十一頁。手術(shù)方法冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：心臟停/不停跳，機(jī)器人輔助，胸腔鏡輔助第五十九頁，共九十一頁。第六十頁，共九十一頁。第六十一頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理低心排血量綜合征：應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素）；如系吻合口狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全引起，需緊急二次手術(shù)；IABP，LVAD。出血：采用胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋者、胸骨后創(chuàng)面滲血較多，需二次開胸止血。圍手術(shù)期心肌梗死：保守治療。第六十二頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理室性心律失常：維持電解質(zhì)及酸堿平衡，抗心律失常藥物（利多卡因、可達(dá)龍）。肺部并發(fā)癥及深靜脈栓塞：早期活動(dòng)。第六十三頁，共九十一頁。大血管疾病

胸主動(dòng)脈瘤

(aorticaneurysm)

第六十四頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述系指胸部主動(dòng)脈某處或某段腔經(jīng)異常擴(kuò)大，形成瘤狀；病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中層囊性壞死、感染、先天性因素、創(chuàng)傷、特發(fā)性主動(dòng)脈炎等。

第六十五頁，共九十一頁。手術(shù)方法升主動(dòng)脈瘤：Bentall手術(shù)-帶瓣管道置換+冠狀動(dòng)脈開口移位術(shù)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤：半弓/全弓置換術(shù)降主動(dòng)脈瘤：人造血管置換術(shù)/血管支架置入第六十六頁，共九十一頁。Bentall

手術(shù)第六十七頁，共九十一頁。全弓置換術(shù)第六十八頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理出血：輸血，止血藥物，手術(shù)止血。腦、脊髓、其他重要臟器缺血性損傷：術(shù)中采用深低溫、停循環(huán)，使用激素，縮短缺血時(shí)間等。左側(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中注意辯認(rèn)和保護(hù)。第六十九頁，共九十一頁。感染性心內(nèi)膜炎

（infectedendocarditis，IE）

第七十頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述微生物引起的心內(nèi)膜感染，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點(diǎn)、貧血、栓塞現(xiàn)象、心內(nèi)膜上贅生物形成，導(dǎo)致心瓣膜關(guān)閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動(dòng)脈瘤形成、傳導(dǎo)阻滯。第七十一頁，共九十一頁。病因細(xì)胞或組織完整性喪失；血流動(dòng)力學(xué)存在湍流及菌血癥；可能伴有免疫功能的受損。致病菌：草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌。第七十二頁，共九十一頁。診斷超聲心動(dòng)圖，血培養(yǎng)，血常規(guī)，心電圖等。第七十三頁，共九十一頁。手術(shù)指證最好是在體溫、血象控制正常后2-4周手術(shù)。除非：①心衰難以控制；②感染難以控制；③反復(fù)發(fā)生栓塞；④心臟傳到功能出現(xiàn)障礙；⑤出現(xiàn)瓣環(huán)旁膿腫或動(dòng)脈瘤形成。第七十四頁，共九十一頁。手術(shù)方法徹底清除感染灶，其余同無心內(nèi)膜炎者。第七十五頁，共九十一頁。術(shù)后并發(fā)癥及處理①心功能不全。②感染：體溫及血象正常、血培養(yǎng)陰性后4-6周后方可停用抗生素。③心律失常等。第七十六頁，共九十一頁。心包疾病

慢性縮窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)

第七十七頁，共九十一頁。簡(jiǎn)述心包慢性炎癥性病變，引起心包增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致心臟收縮和舒張受限，長(zhǎng)期縮窄可造成心肌萎縮和纖維化（心包心肌?。２∫颍航Y(jié)核性、化膿性感染。第七十八頁，共九十一頁。手術(shù)方法心包剝脫術(shù)剝脫順序：心尖—左心室—右心室及肺動(dòng)脈根部—右心房—上下腔靜脈入口處第七十九頁，共九十一頁。圍手術(shù)期處理①支持治療。②維持水、電解質(zhì)平衡。③嚴(yán)格控制液體輸入量及速度。④強(qiáng)心（洋地黃：術(shù)前一般不用；術(shù)后靜脈應(yīng)用）、利尿、擴(kuò)血管。第八十頁，共九十一頁。心臟手術(shù)后的幾個(gè)頑癥

血管麻痹綜合征（vasoplegicsyndrome，distributiveshock，catecholaminerefractoryvasoplegia，norepinephrine-refractoryvasoplegia）

第八十一頁，共九十一頁。定義術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽?，全身血管阻力、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動(dòng)過速，補(bǔ)充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征。第八十二頁，共九十一頁。臨床特點(diǎn)較長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)；癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)可出現(xiàn)；肢體末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象；大量補(bǔ)充液體也不足以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；第八十三頁，共九十一頁。臨床特點(diǎn)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物；經(jīng)過縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進(jìn)而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭；血壓對(duì)增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)提示預(yù)后不良。第八十四頁，共九十一頁。原因體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴(yán)重炎性反應(yīng)；擴(kuò)血管物質(zhì)釋放；亞硝酸鹽水平增加；內(nèi)毒素作用。第八十五頁，共九十一頁。治療目前尚無特殊