急性腦梗死的溶栓及抗栓治療演示文稿

急性腦梗死的溶栓及抗栓治療演示文稿第一頁，共四十九頁。（優(yōu)選）急性腦梗死的溶栓及抗栓治療第二頁，共四十九頁。腦卒中危險因素不能干預的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀細胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳能改變的因素:

1.個體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運動、肥胖、飲食結構不合理；2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等第三頁，共四十九頁。動脈粥樣硬化形成

危險因素

吸煙高血壓高脂血癥其他

(糖尿病,凝血功能異常,

高半胱氨酸血癥等。)脂質斑塊動脈粥樣硬化斑塊1第四頁，共四十九頁。動脈粥樣硬化血栓形成:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓脫落穩(wěn)定性斑塊血栓形成第五頁，共四十九頁。冠狀動脈疾病腦血管疾病外周動脈疾病3.8%11.9%3.3%癥狀性粥樣硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

CAPRIE第六頁，共四十九頁。急性期治療治療原則：防止血栓進展減少梗死范圍調整血壓防治并發(fā)癥第七頁，共四十九頁。特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經保護中醫(yī)中藥其他療法第八頁，共四十九頁。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖第九頁，共四十九頁。臨床應用研究較多且取得較大進展溶栓治療:rt-PA.UK降纖治療:東菱迪夫、降纖酶抗凝治療:速碧林、華法令抗血小板治療:阿斯匹林、抵克立得/波立維第十頁，共四十九頁。溶栓治療第十一頁，共四十九頁。溶栓藥物第一代：鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重組組織型纖溶酶原激活物;tPA、rtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗體靶向溶栓藥；①抗血小板膜受體靶向溶栓藥物

②阿太普酶與尿激酶的突變體

③從動物(如吸血蝠)或細菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶第十二頁，共四十九頁。

動脈溶栓藥物的選擇主要依據是半衰期，半衰期越短越好 尿激酶 14min

愛通立 5~6min溶栓藥物選擇

第十三頁，共四十九頁。溶栓治療美國FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于發(fā)病在3h內缺血性中風的安全性及有效性2010中國急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長至中風發(fā)生后4.5h內仍可進行rt-PA是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中的藥物第十四頁，共四十九頁。溶栓只有一條最簡單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時間都必須牢記這一原則第十五頁，共四十九頁。溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據)和3～4．5h(1級推薦，B級證據)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第十六頁，共四十九頁。溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第十七頁，共四十九頁。溶栓治療推薦意見

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據)。發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第十八頁，共四十九頁。溶栓治療推薦意見

發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第十九頁，共四十九頁。多中心提供的溶栓建議(l)靜脈rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％劑量一次性注入，后灌注持續(xù)60分，被推薦用于缺血性中風發(fā)生后4.5h內(2)靜脈rt-PA治療發(fā)病超過4.5h的急性缺血性中風的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)第二十頁，共四十九頁。多中心提供的溶栓建議(3)靜脈rt-PA不推薦用于中風發(fā)作時間不很肯定的病人，包括那些意識清醒的中風病人

第二十一頁，共四十九頁。(4)靜脈鏈激酶是危險的，不適宜缺血性中風的治療(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據(6)動脈內尿激酶治療6h時間窗內的急性大腦中動脈阻塞可明顯改善預后(7)在一些選擇性的中心，急性基底動脈阻塞可用動脈內治療多中心提供的溶栓建議第二十二頁，共四十九頁。禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：過敏、活動性內出血、1個月內有卒中史、近期顱內或脊髓內手術和外傷、治療前評估有顱內出血、疑為SAH、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、出血體質、無法控制的高血壓藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險性第二十三頁，共四十九頁。動脈溶栓VS靜脈溶栓動脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量使用微導絲可機械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時間非隨機性研究示動脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約50%-71%（靜脈內溶栓47-50%）不足介入準備操作花費時間可能會抵銷一部分治療效果第二十四頁，共四十九頁。1、小動脈或皮層支等側枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果

2、主干血管閉塞等嚴重致殘性中風動脈溶栓明顯優(yōu)于靜脈溶栓

3、由于手術、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動脈溶栓

4、超過靜脈溶栓時間窗但CT(-)，可考慮動脈溶栓動脈/靜脈溶栓選擇第二十五頁，共四十九頁。

顯微導管超選擇動脈溶栓第二十六頁，共四十九頁。27（一）超早期動脈溶栓專業(yè)特色第二十七頁，共四十九頁。降纖治療第二十八頁，共四十九頁。

將纖維蛋白原轉換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少降纖治療第二十九頁，共四十九頁。降纖治療2000年國內發(fā)表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（n=2244）顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6h內效果更佳但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時增加了出血傾向第三十頁，共四十九頁。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發(fā)病12h內的患者治療組3個月結局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增加推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據）降纖治療第三十一頁，共四十九頁。纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa復合物血小板纖維蛋白原纖維蛋白5SD332103/12/98

第三十二頁，共四十九頁?？寡“逯委煹谌?，共四十九頁。抗血小板治療

膠原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa

活化

氯吡格雷阿司匹林第三十四頁，共四十九頁。血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成3第三十五頁，共四十九頁。抗血小板治療的藥物（1）環(huán)氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑

1）血小板ADP受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。

2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅非班等。

3）血小板GPⅠb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等

第三十六頁，共四十九頁。中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗研究了腦卒中后48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險第三十七頁，共四十九頁?？寡“?對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據)急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第三十八頁，共四十九頁?？鼓委煹谌彭?，共四十九頁。抗凝治療Cochrane系統(tǒng)評價納入24個RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎-基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90d時結局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法第四十頁，共四十九頁。凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提示安全抗凝治療第四十一頁，共四十九頁。抗凝治療

適應征：

1、TIA

2、進行性腦缺血性卒中

3、椎-基底動脈血栓形成

4、反復發(fā)作的腦栓塞

5、房顫的卒中預防第四十二頁，共四十九頁?？鼓?對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第四十三頁，共四十九頁。出血轉化癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第四十四頁，共四十九頁。腦梗死的預防

積極加強社區(qū)宣傳預防腦血管病的預防措施一級預防腦血管病的各種危險因子重點是：高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病第四十五頁，共四十九頁。二級預防

心源性栓塞的抗栓治療

心房顫動對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0（I級推薦，A級證據）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據）第四十六頁，共四十九頁。（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應用對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據）二級預防非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療第四十七頁，共四十九頁?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療