慢阻肺穩(wěn)定期患者的長期管理演示文稿

慢阻肺穩(wěn)定期患者的長期管理演示文稿慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD20161第一頁，共四十一頁。（優(yōu)選）慢阻肺穩(wěn)定期患者的長期管理第二頁，共四十一頁。近期目標(biāo)減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)3慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的管理

要像糖尿病和高血壓病穩(wěn)定期一樣，做到全社會(huì)人人知曉慢阻肺的危害，采取長期有效的預(yù)防和治療措施。4慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第四頁，共四十一頁。慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量。3每位慢阻肺患者都應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)證和治療反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降。5慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第五頁，共四十一頁。主要內(nèi)容慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的病情評(píng)估慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理6慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第六頁，共四十一頁。慢阻肺的病情評(píng)估慢阻肺病情評(píng)估目的在于決定患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的事件，包括：目前的癥狀氣流受限的嚴(yán)重程度急性加重的風(fēng)險(xiǎn)存在的合并癥7慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第七頁，共四十一頁。慢阻肺的評(píng)估--癥狀GOLD2016推薦使用改良版的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）和慢阻肺評(píng)估問卷（CAT）mMRC問卷僅評(píng)估了呼吸困難對(duì)患者活動(dòng)能力的影響CAT問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對(duì)患者日常生活和身心健康的影響8慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第八頁，共四十一頁。慢阻肺綜合評(píng)估--癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問卷，但僅評(píng)估了呼吸困難Chest2002;121:1434-14409慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第九頁，共四十一頁。慢阻肺綜合評(píng)估--癥狀CAT問卷包含8條，評(píng)分范圍為0-40分，反映了慢阻肺對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，與SGRQ有很好的相關(guān)性EurRespirJ2009;34:648-654.10慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十頁，共四十一頁。慢阻肺綜合評(píng)估-癥狀當(dāng)前癥狀的評(píng)估m(xù)MRC≥2級(jí)，或CAT≥10分，提示臨床癥狀較重建議優(yōu)選CAT，因?yàn)樵撛u(píng)分系統(tǒng)對(duì)疾病癥狀的影響提供了更為全面的評(píng)估參考，而mMRC主要提供了呼吸困難程度對(duì)患者的影響11慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十一頁，共四十一頁。慢阻肺的評(píng)估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）患者FEV1/FVC<0.70GOLDI級(jí):輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLDII級(jí):中度50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLDIII級(jí):重度30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLDIV級(jí):極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值不同嚴(yán)重程度（80%、50%、30%）的肺功能之間的界定值，只是為了簡便而已。為了盡可能減少測定誤差，所有患者均應(yīng)該在吸入足夠劑量的短效支氣管擴(kuò)張劑后進(jìn)行測定12慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十二頁，共四十一頁。慢阻肺的評(píng)估--急性加重風(fēng)險(xiǎn)通常采用既往急性加重頻率和肺功能來評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，因急性加重住院≧1次FEV1<50%預(yù)計(jì)值NEnglJMed2010;363;1128-113813慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十三頁，共四十一頁。CAT<10癥狀

CAT≥10mMRC0-1呼吸困難mMRC≥2

≥2104321風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限的GOLD分類）風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）

慢阻肺的綜合評(píng)估14慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十四頁，共四十一頁。慢阻肺的評(píng)估--合并癥的評(píng)估慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常都有不同程度的合并與吸煙和年齡老化相關(guān)的其它疾病慢阻肺本身也可以明顯的肺外（全身）效應(yīng)常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌慢阻肺也可以增加其它疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)15慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十五頁，共四十一頁。慢阻肺的評(píng)估--合并癥的評(píng)估合并癥在輕、中、重度氣流受限患者均可發(fā)生，是影響慢阻肺患者住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得特殊重視和干預(yù)治療。對(duì)于每一個(gè)慢阻肺患者，均應(yīng)該常規(guī)尋找合并癥，并給予適當(dāng)?shù)闹委?。RespirRes2010;11:12216慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十六頁，共四十一頁。

慢阻肺的綜合評(píng)估以上關(guān)于慢阻肺癥狀、肺功能、急性加重風(fēng)險(xiǎn)的方法，再結(jié)合對(duì)患者潛在合并癥的評(píng)估，與之前的單用肺功能對(duì)氣流受限程度評(píng)估的方法相比，能夠更好的反映慢阻肺的復(fù)雜性，從而也形成了指導(dǎo)患者個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。17慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十七頁，共四十一頁。其他評(píng)估影像肺容積和彌散功能血氧或動(dòng)脈血?dú)夥治靓?抗胰蛋白酶缺乏的篩查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分18慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十八頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的監(jiān)測和隨訪監(jiān)測疾病進(jìn)展和合并癥的發(fā)生。至少每年做一次肺功能檢查，了解肺功能減退情況。每2-3個(gè)月可進(jìn)行一次問卷評(píng)估，如CAT問卷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價(jià)值。癥狀評(píng)估。吸煙狀態(tài)。評(píng)估患者對(duì)治療藥物的依從性、治療效果和不良反應(yīng)。19慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第十九頁，共四十一頁。主要內(nèi)容慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的病情評(píng)估慢阻肺穩(wěn)定期的長期管理20慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的防治措施戒煙對(duì)慢阻肺自然病程影響最大。應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率。教育與管理：戒煙21慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十一頁，共四十一頁。戒煙是延緩慢阻肺病情進(jìn)展的有效手段研究設(shè)計(jì)：5887例35-60歲輕度阻塞性肺病患者被隨機(jī)分為三組：(1)吸煙干預(yù)+支氣管舒張劑組SIA

n=1961（2）吸煙干預(yù)+安慰劑組SIP

n=1962（3）非干預(yù)組UC

n=1964。目的是評(píng)估戒煙和使用支氣管舒張劑是否能夠降低FEV1的下降速率。主要終點(diǎn)為FEV1的下降速率和5年累積平均FEV1下降值。篩選2AnthonisenNR,etal.JAMA.1994;272(19);1497-1505.第1年兩個(gè)吸煙干預(yù)組（SIP和SIA組）的FEV1下降速率明顯比非干預(yù)組的低，主要是是戒煙的影響持久戒煙組繼續(xù)吸煙組支氣管舒張劑后FEV1（L）篩選2隨訪（年）5年總累積FEV1下降值

72mL5年總累積FEV1下降值

301mL在SIP組中，繼續(xù)吸煙組的5年總累積FEV1比持久戒煙組多下降了229ml隨訪（年）平均FEV1（L）：SIP組：SIA組：UC組22慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十二頁，共四十一頁。積極開展科普教育，有效進(jìn)行患者自我管理何權(quán)灜,周新,謝燦茂等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5);441-443.RiceKL,DewanN,BloomfieldHE,etal.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalMedicine.2010;182;890-896.慢阻肺患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和干預(yù)不足，需要積極開展科普教育1慢阻肺患者有效進(jìn)行自我管理，顯著降低住院和急診率241%84%35%約50%42%73%0.82/患者0.48/患者比例住院和急診率常規(guī)護(hù)理組疾病管理組試驗(yàn)設(shè)計(jì)：743名嚴(yán)重慢阻肺患者隨機(jī)被隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組和疾病管理組。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。疾病管理組接受1-1.5小時(shí)的教育，并制定急性加重自我管理計(jì)劃，并每月進(jìn)行電話隨訪一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)0.34/患者23慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十三頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的治療措施支氣管舒張劑治療是慢阻肺癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是抗膽堿能制劑、β2-受體激動(dòng)劑、茶堿或聯(lián)合治療。對(duì)于重度到極重度的慢阻肺患者，吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)與長效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可明顯改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）藥物治療24慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十四頁，共四十一頁。根據(jù)慢阻肺疾病嚴(yán)重程度，逐步增加藥物治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療，中斷藥物治療可能帶來急性加重。

慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016藥物治療原則25第二十五頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的藥物選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化用藥。選用吸入藥物為主，并要掌握正確的吸入技術(shù)。

26慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十六頁，共四十一頁。定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+儲(chǔ)霧罐定量吸入器27慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十七頁，共四十一頁。干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器都保28慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016希好第二十八頁，共四十一頁。裝置 優(yōu)勢(shì) 劣勢(shì) pMDI ?方便，且相對(duì)廉價(jià)?可以在吸氣流速較低的患者中使用?HFA-pMDI–肺部沉積率相對(duì)較好

?對(duì)觸發(fā)和吸氣的協(xié)調(diào)性要求較高

DPI ?吸氣觸發(fā)，所以沒有觸發(fā)和吸氣的協(xié)調(diào)性的要求

?對(duì)吸氣流速較高?對(duì)濕度敏感，易受潮

Respimat? ?不含拋射劑?氣霧噴射緩慢，且細(xì)微顆粒分?jǐn)?shù)較高，因而具有較高的肺部沉積率（口咽部沉積少）?即使患者吸入技術(shù)較差也能獲得有效的藥物投遞效果?相對(duì)昂貴

常用吸入裝置的優(yōu)劣勢(shì)29慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第二十九頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期的治療措施非藥物治療流感疫苗，肺炎球菌疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)30慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十頁，共四十一頁。慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療分級(jí)基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙(可包含藥物治療)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒煙(可包含藥物治療)肺康復(fù)體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗31慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十一頁，共四十一頁。氧療長期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處。慢性呼吸衰竭者長期氧療（每日吸氧15h以上）可改善生存率無創(chuàng)通氣（NIV）已逐漸廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可以改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量。

通氣支持

外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植32慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十二頁，共四十一頁?？祻?fù)治療康復(fù)治療對(duì)進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項(xiàng)重要的治療措施。33慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十三頁，共四十一頁。康復(fù)治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響慢阻富死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多CO2

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療34慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十四頁，共四十一頁。慢阻肺的一級(jí)預(yù)防---戒煙對(duì)每位慢阻肺患者作吸煙有害健康的教育；吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素；與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關(guān)。35慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十五頁，共四十一頁。慢阻肺的二級(jí)預(yù)防早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查戒煙最主要、最關(guān)鍵性措施免疫治療預(yù)防減少急性加重36慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十六頁，共四十一頁。慢阻肺的三級(jí)預(yù)防目的：減少疾病對(duì)人體功能和生活質(zhì)量的影響。繼續(xù)強(qiáng)化戒煙重視慢阻肺穩(wěn)定期的長期藥物治療加強(qiáng)慢阻肺患者康復(fù)鍛煉對(duì)于嚴(yán)重低氧者進(jìn)行長程家庭氧療接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗減少呼吸道感染對(duì)于慢阻肺患者及其家庭成員進(jìn)行健康教育對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理37慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢阻肺學(xué)組GOLD2016第三十七頁，共四十一頁。慢阻肺的分級(jí)診療

各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

社區(qū)醫(yī)師對(duì)慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、疑