新生兒單側肺通氣對策

新生兒單側肺通氣對策第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日6、總結4、1、新生兒呼吸系統(tǒng)的特點題綱2、選擇單肺通氣的的手術種類、方式3、術前評估—“盲探”的可行性

5、其他注意事項單肺通氣的肺保護策略第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒呼吸系統(tǒng)的特點-解剖

新生兒頭大、頸短、口腔小、舌相對較大鼻腔較狹窄，易堵塞；喉頭位置較高，位于C3-4;氣道最狹窄處位于聲門下的環(huán)狀軟骨處；會厭長、窄;會厭軟骨較大，與聲門成45°角新生兒氣管短，長，直徑小；新生兒氣管直徑，氣管支氣管分叉高，在T2平面；所成角度兩側基本相同；胸腔相對小，胸壁順應性高，肋骨呈水平位，膈肌相對高，呼吸肌力量薄弱。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒成人肺泡通氣量【ml/(kg.min)]100-15050潮氣量（ml/kg）67無效腔氣量（ml/kg）2.22.2無效腔氣量/潮氣量0.30.3呼吸頻率（次/min)4020肺容量功能余氣量(FRC)3034余氣量(RV)2014功能余氣量/肺總容量0.480.40余氣量/肺總容量0.330.20新生兒呼吸系統(tǒng)的特點-呼吸功能比較

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒成人呼吸機制總呼吸順應性120比呼吸順應性11總氣流阻力121比氣流阻力11酸堿狀態(tài)PaCO2（kPa）3.7-3.85.1-5.3血漿HCO3-(mmol/L)17-2224-28PH7.367.40PaO2(kPa)8-10.710.7-13.3AaDO2（kPa）3.3(14-10.7)1.33(14-12.7)新生兒呼吸系統(tǒng)的特點-呼吸功能比較

第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日單側肺通氣的絕對適應證全肺灌洗術胸腔鏡手術支氣管胸膜瘺單側巨大囊腫

氣管支氣管破裂手術開放較大氣道感染性分泌物肺內(nèi)出血第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺隔離OLV技術

單腔支氣管導管法

支氣管堵塞器阻塞法雙腔支氣管導管(DLT)法選擇性肺葉隔離（Selectivelobarblockade）單肺通氣的歷史與現(xiàn)狀第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日單肺通氣在兒科的國內(nèi)外現(xiàn)狀單肺通氣在兒科的應用中爭議尤其多。雙腔管最小的型號僅是26F或28F，不能夠應用于新生兒、嬰幼兒，兒童。通常方法是把單腔管插到對側主支氣管。在一些報道中在兒科手術（2-16Y）中使用阻塞器達到肺分隔目的。氣管導管也有報道使用透視檢查輔助放置5FArndtBB完成2歲甚至更小嬰幼兒的操作。BB放置于氣管導管（）外。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日單肺通氣在兒科的國外應用第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日

ArndtWire-guidedendobronchialblocker型號：C-AEBS-5.0-50-SPH第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日我院小兒建立單肺通氣支氣管堵閉器的型號ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText5F7F9F封堵器010203第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日我院新生兒選擇單肺的方式—支氣管堵閉器5F第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒選擇單肺的方式--改良球囊5F第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒選擇單肺的方式第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日兩種單肺方式的優(yōu)缺點比較優(yōu)點：操作方便，使用纖支鏡把氣管導管送至對側支氣管并固定，不易移位缺點：常伴有管徑過粗、通氣不足和術野暴露不良（殘氣難以排除，萎陷的效果不良）的缺點[1]

。GargR.Airwaymanagementtechniquesforonelungventilationinchildren-whatelse!

IndianJAnaesth.2014Jan;58(1):100-1.單腔管插到對側支氣管

第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日兩種單肺方式的優(yōu)缺點比較支氣管堵閉器堵塞患側支氣管優(yōu)點：BB以氣囊阻塞手術側支氣管實施單肺通氣，可以在提供良好的術野的同時又最大程度地保證了通氣[1]

；由于術側肺堵閉完整、健側肺通氣充分，從而最大限度地避免了肺內(nèi)分流、防止低氧和二氧化碳儲留的發(fā)生；可以低負壓通過堵閉器遠端開孔對術側肺進行抽吸，從而縮短肺萎陷時間、提高肺萎陷質(zhì)量。

NiwalN,RanganathanP,DivatiaJ.Bronchialblockerforone-lungventilation:Anunanticipatedcomplication.IndianJAnaesth.2011Nov;55(6):636-7.缺點：氣囊的移位;新生兒使用BB不能與纖支鏡同時進入。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒需要選擇單肺通氣的的手術種類新生兒需要進行單側肺通氣的手術類型食道閉鎖肺大皰肺或支氣管囊腫膈疝膿胸縱隔腫瘤新生兒肺囊腺瘤樣畸形第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日術前評估第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日術前評估—重點項目第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科新生兒選擇單肺的方式—“盲堵”第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒食道閉鎖單側肺通氣的建立

2第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒食道閉鎖單側肺通氣的建立第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒食道閉鎖單側肺通氣的建立第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒食道閉鎖單側肺通氣的建立第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒食道閉鎖單側肺通氣的建立第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日CT測量---“盲探”的可行性術前應用螺旋CT掃描

能精確測定小兒氣管長度、支氣管長度和內(nèi)徑以及氣管與支氣管成角等呼吸道解剖指標，指導放置支氣管堵閉器行單側肺通氣。有助于縮短支氣管堵閉器定位時間和肺萎陷時間，防止支氣管粘膜損傷，提高萎陷效果，可提高新生兒麻醉的安全性。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日單側肺通氣導致肺損傷缺氧性肺損傷肺損傷與細胞表面受體互相作用，激活細胞信號轉導通道釋放大量炎性因子機械牽張性肺損傷單肺通氣肺萎陷組織缺氧肺血管內(nèi)皮細胞損傷誘發(fā)中性粒細胞（PMN)的粘附與激活氧自由基TNF-αIL-6IL-8IL-3MCP-1MIP-2IL-1β機械正壓通氣手術對肺組織牽拉肺反復萎陷復張細胞激活，細胞因子釋放第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日新生兒單肺通氣肺保護策略第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日麻醉方式術前入室后誘導術中監(jiān)測靜注長托寧0.01mg/kg

吸氧、監(jiān)測BP、HR、ECG、SPO2、體溫監(jiān)測8~10ml/kg/h滴注維力能靜滴力月西0.05mg/kg、舒芬太尼0.3g/kg、愛可松0.6mg/kg七氟醚吸入維持麻醉

呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺壓（Pplat）氣道阻力（Raw）肺順應性值肺順應性環(huán)（P-V環(huán)）建立有創(chuàng)動脈（ABP）、血氣分析中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測指導輸液麻醉用藥第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日麻醉藥物肺保護作用—長托寧

長托寧是一種新型高選擇性抗膽堿藥，拮抗膽堿能M1M3受體的作用；文獻報道：長托寧除具有抑制腺體分泌、中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率等作用外，還能解除小血管平滑肌痙攣，使小血管擴張，能降低肺動脈壓力，并能降低肺毛細血管靜水壓，改善肺微循環(huán)及肺泡彌散功能，提高PaO2，有利于充分氧交換，減少肺部并發(fā)癥。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日麻醉藥物肺保護作用—

七氟醚既往研究

[1]BoissetS，SteghensJP，F(xiàn)avettaP，etal．Relativeantioxidantcapacitiesofpropofolanditsmainmetabolites．ArchToxicol.2004，78（11）：635-642．[2]DeRossiLW，HornNA，BuhreW，etal．Theeffectofisofluraneonneutrophilselectinandbeta(2)-integrinactivationinvitro．AnesthAnalg，2002，95，（3）：583-587．[3]KalimerisK，ChristodoulakiK，KarakitsosP，etal.Influenceofpropofolandvolatileanaestheticsontheinflammatoryresponseintheventilatedlung.ActaAnaesthesiolScand，2011，55（6）：740-748[4]

DeRossiLW，HornNA，BuhreW，etal．Theeffectofisofluraneonneutrophilselectinandbeta(2)-integrinactivationinvitro．AnesthAnalg，2002，95，（3）：583-587．第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日PCV與VCV兩種通氣模式觀察110名胸科手術的患者，在進行OLV期間不同通氣模式對動脈氧合功能的影響在相同潮氣量下，兩種通氣模式對OLV期間以及術后早期的動脈氧合的影響無顯著差異。

JCardiothoracicVascuAnesth.2009;23(6):770-4對15名患者進行研究，在潮氣量不變的情況下，VCV后緊接著行PCV，通氣20min后同時測呼吸回路和通氣側肺主支氣管內(nèi)的壓力，OLV期間，PCV減少最大氣道壓力主要是由于降低了呼吸回路的壓力，而與通氣側肺主支氣管氣道壓力的減少關系不大。

BrJAnaesth.2010;105(3):377–38141例患者在行胸腔鏡手術OLV期間，PCV與VCV兩種通氣模式對動脈氧合影響不大，但PCV可以降低最大氣道壓。 JCardiothoracSurg.2010;5:99單肺通氣的模式第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)通氣策略保護性通氣策略Vs1單肺通氣的模式第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日單肺通氣的模式1、傳統(tǒng)通氣策略定義： OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量評價： 通氣側肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出

大潮氣量造成肺損傷？2、保護性通氣策略：定義： 較小潮氣量（tidalvolumes,VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價： 避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導肺損傷和和肺不張 降低氣道壓力和氣道阻力 減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應，減輕肺部和全身炎癥損傷

對動脈氧合功能影響?BrJAnaesth.2010;105(S1):i108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日單肺通氣的模式保護性通氣策略的呼吸參數(shù)潮氣量：5-6

mL/kg

峰壓：<35

cmH2O

平臺壓：<25

cmH2OPEEP值：5-10

cmH2O

(于P-V曲線低拐點以上2CMH2O)通氣頻率：根據(jù)CO2水平調(diào)節(jié)I:E=1:2第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日保護性通氣策略是否可取？52caseswereinvestigated.Aprotectiveventilatorystrategydecreasesthe

proin?ammatorysystemicresponseafteresophagectomy,improveslungfunction,andresultsinearlierextubation.9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺葉切除術患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組術后預后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組Vt10ml/kg,ZEEP,Vs.VT6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507正方單肺通氣的模式第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺泡復張策略3第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺泡復張策略的定義及效果ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):766-75JCardiothoracVascAnesth.2009;23(4):506-8定義肺泡復張策略（alveolarrecruitmentstrategy,ARS）是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程效果OLV期間ARS可使通氣側肺更多萎陷肺泡復張，改善通氣側肺的V/Q比值，防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，改善術中動脈氧合第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日42例患者在胸外科手術OLV前（雙肺通氣時）預先給予ARS（10次手控通氣，峰壓以40cmH2O為限，然后繼以15cmH2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg,吸呼比1：2，頻率8-10次/分，持續(xù)至OLV開始）。此方法能夠有效的改善此后整個OLV期間的動脈氧合。EurJAnaesthesiol.2011;28(4):298-302單肺通氣前肺泡復張術20例患者在胸外科手術OLV前和結束后給予ARS（10次手控通氣，平臺壓以40cmH2O為限，然后繼以20cmH2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg,吸呼比1:2，頻率8-10次/分在OLV開始前的雙肺通氣期間實施ARS，可以提高此后OLV的通氣效率，減少肺泡無效腔，改善動脈氧合。BrJAnaesth.2012;108(3):517-24第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日體溫新生兒身體各臟器發(fā)育不成熟，麻醉后易形成低體溫，低溫也是抑制HPV的一個因素。使用熱風機、電熱毯等保溫措施維持患兒體溫正常。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日術中的注意事項氣管插管后，單肺通氣前及單肺結束后

必須進行氣管內(nèi)吸痰

避免發(fā)生小氣道堵塞導致術野肺萎陷不全

或者術后肺不張影響術后肺功能；“盲探”前根據(jù)術前CT測量、纖支鏡檢查做好預測以提高放置堵閉器成功率；注意堵閉器套囊壓力的測