氣管和支氣管內(nèi)插管

氣管和支氣管內(nèi)插管第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日病例75歲，男患，頸椎病15年，局麻下行髓核切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后為了減少神經(jīng)水腫早日恢復(fù)出院，5天沒進(jìn)食。到第6天患者有痰咳不出，最后呼吸越來越弱，心律失常，逐漸意識不清。急請麻醉科會診，麻醉醫(yī)師很快就挽救了這名患者。請問，麻醉醫(yī)師都做了哪些有效的工作，才使患者轉(zhuǎn)危為安？第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管的相關(guān)問題氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管目的？不插管可以不？插管時應(yīng)該如何操作？插管后的維持導(dǎo)管的拔除拔管后的注意事項第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管的目的解決氣道通暢的問題防止分泌物或胃內(nèi)容物誤吸吸出肺內(nèi)的分泌物或血液、膿液等防止患病側(cè)肺的物質(zhì)流向健側(cè)人工呼吸及呼吸治療手術(shù)的需要（單肺通氣）肺泡灌洗治療第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日維持氣道通暢的方法面罩通氣面罩＋口咽通氣管或鼻導(dǎo)管喉罩通氣氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管氣管切開術(shù)第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日麻醉用氣管內(nèi)插管第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日插管前的準(zhǔn)備了解有關(guān)氣道相關(guān)的病史口腔、鼻腔、舌體、下頜氣道的評估，預(yù)測插管困難因素Mallampeti第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日Mallampati氣道分級I級可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級僅見軟腭IV級看不見軟腭第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日Mallampati

氣道分級第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡暴露分級第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡檢查分級 體征I級 可見全聲門II級 可見后半部分聲門III級 可見會厭（不見聲門）IV級 聲門及會厭均不可見第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日喉鏡暴露分級第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日影響氣道的綜合征Downsyndrome（先天愚型）上頜發(fā)育不全，舌大、鼻低平，智障PierreRobin腭裂小頜舌下垂綜合征Turner（先天性卵巢發(fā)育不全）頸短而寬、有頸蹼胸廓桶狀睡眠呼吸暫停綜合征第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日術(shù)前訪視患者時注意事項張口度鼻腔、咽腔的通暢度頭頸活動度低頭、仰頦影像學(xué)所見第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日甲頦間距第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日用具準(zhǔn)備各種型號口/鼻咽通氣道、氣管導(dǎo)管、喉鏡片面罩、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡噴霧器、麻醉機(jī)和吸引器其他纖維光導(dǎo)支氣管鏡、氣管導(dǎo)管管芯、插管鉗、牙墊第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管導(dǎo)管（endotrachealtube）結(jié)構(gòu)：單腔導(dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接頭第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管導(dǎo)管的型號及選擇第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日小兒氣管導(dǎo)管選擇F=年齡+18ID=歲/4+5導(dǎo)管的插入深度（cm）＝年齡/2+12<5歲→不用套囊第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日可視喉鏡第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日面罩通氣、給氧去氮第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜穿刺麻醉第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管

第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管術(shù)分類（classification）1．根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法（oral）

經(jīng)鼻腔插管法（nasal）

經(jīng)氣管造口插管法（tracheostomized）2．根據(jù)插管前麻醉方法：誘導(dǎo)插管法（induction）

清醒插管法（awake）3．根據(jù)是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）4．根據(jù)插管方向：順行插管法逆行插管法第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管插管適應(yīng)證全身麻醉、呼吸困難的治療、心肺腦復(fù)蘇1.保護(hù)氣道、防止誤吸2.頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人3.實施正壓通氣：開胸、用肌松藥4.特殊手術(shù)體位：俯臥、側(cè)臥、過度頭低碎石位5.手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢6.使用面罩控制呼吸困難的病人，如無牙齒7.下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫瘤及腫塊壓迫氣道

第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管插管禁忌證1.喉水腫2.急性喉炎3.喉頭粘膜下血腫*當(dāng)氣管插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時，均無絕對禁忌證存在第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日

喉鏡置入右拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，

左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，

將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭

切忌以上切牙為支點，將鏡柄向后旋而損傷上切牙第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，置入會厭谷，向上提起鏡片，即可顯露聲門

聲門暴露困難。使用中指輕柔地向下或側(cè)方壓迫甲狀軟骨可能會使咽部暴露更明顯第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日直鏡片（Miller）的鏡片要放置在會厭下方第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)，沿喉鏡片壓舌板凹槽輕柔插入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)

如聲門顯露不全，借助管芯使導(dǎo)管前端翹起接近聲門，一旦進(jìn)入聲門，立即拔去管芯

切勿把導(dǎo)管向下用力，由于上切牙的杠桿支點作用，導(dǎo)管前端反而遠(yuǎn)離聲門，甚至把管芯及導(dǎo)管彎成雙曲形，更難插入氣管第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日把導(dǎo)管輕輕送入距聲門成人4~6cm

安置牙墊，拔出喉鏡第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管尖端位于隆突上4cm

成年男性尖端到口唇部距離是23cm；成年女性為21cm

過深，入一側(cè)主支氣管（常右側(cè)）；過淺，容易造成脫管

兒童插入深度（cm）＝12+年齡（歲）/2第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管方法（1）直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門（2）壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流（3）人工通氣，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺清晰肺泡呼吸音（4）吸氣時透明導(dǎo)管管壁清亮，呼氣時可見明顯“白霧”樣變化（5）如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮（6）ETCO2：有顯示則可確認(rèn)無誤第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻氣管插管法1、適應(yīng)證口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窺喉困難氣道時不能正常經(jīng)口明視完成插管的→術(shù)后需較長時間機(jī)械通氣2、禁忌證

嚴(yán)重凝血功能紊亂、嚴(yán)重鼻內(nèi)病變、顱底骨折、腦脊液漏3、插管準(zhǔn)備（1）首先對鼻孔清洗收縮鼻腔血管，并施行表面麻醉（2）鼻徑路較窄→

成人宜選用ID7.0或ID7.5導(dǎo)管

第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日經(jīng)鼻氣管插管法步驟多盲探插管（1）導(dǎo)管斜口方向：右鼻孔→正對鼻中隔→減少對鼻甲損傷左鼻孔→易接近聲門，易插入，常首選（2）步驟：左手翻開鼻翼→右手持導(dǎo)管插入鼻孔→與面部垂直插入→沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔→導(dǎo)管銜接管口聽到呼吸聲→繼續(xù)插入直到呼吸音最大（一般成人14~16cm）→提示尖端正好位于聲門的上方→吸氣時插入聲門→成功導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日有誤吸危險病人的插管誤吸危險→首選清醒氣管插管插管困難→快速誘導(dǎo)插管（rapid-sequenceintubation）1、術(shù)前抗膽堿藥→↓氣道分泌物→避免妨礙觀察氣道2、給氧去氮3、靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀膽堿）4、selliek手法：拇指、示指壓迫環(huán)狀軟骨→封閉食管只能在病人意識消失后實施第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道（difficultairway）的識別與處理

1、困難氣道：面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難2、ASA建議作如下定義：（1）經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或/和插管時遇到困難（2）面罩通氣困難（difficultmaskventilation，DMV）：一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助時不能維持正常氧合和/或合適的通氣→麻醉前SpO2<90%的病人無法維持SpO2>90%（3）喉鏡暴露困難：常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門任一部分（4）氣管插管困難（difficultintubation）：一個經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練麻醉醫(yī)師行常規(guī)喉鏡下氣管插管時，時間超過10min或經(jīng)

3次嘗試仍不能成功第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的分類1．根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型（1）通氣困難：面罩加壓時通氣困難→氧合不足或缺氧窒息（2）插管困難：暴露聲門困難或氣道異常→不能順利插管2．根據(jù)是否存在通氣困難（1）急癥氣道：通氣困難同時插管也困難，且十分危急通氣困難常常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后（2）非急癥氣道：能維持自主呼吸或面罩下維持正常通氣和氧合，但插管困難只要維持好通氣，一般能完成插管第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的分類3．根據(jù)術(shù)前估計（1）確定的或預(yù)料的困難氣道：術(shù)前病史、檢查已確定或高度懷疑誘導(dǎo)后會發(fā)生困難氣道可在困難發(fā)生前就有準(zhǔn)備地選用安全的氣道處理方法雖有困難氣道但多屬于非急癥氣道（2）未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估計時沒能發(fā)現(xiàn)氣道問題，或沒有做術(shù)前檢查就開始常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，而在誘導(dǎo)后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困難。這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的原因1、氣道生理解剖變異短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突錯位咬合、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大→暴露聲門困難2、局部或全身疾患（1）肌肉骨骼?。侯i椎、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，彌漫性骨質(zhì)增生（2）內(nèi)分泌?。悍逝?、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿?。?）感染性炎癥：壞疽性口炎、口周瘢痕攣縮、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫（4）非特異性炎癥：類風(fēng)濕疾病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎（5）腫瘤：上呼吸道或咽喉部、會厭、口內(nèi)和頒面部的腫瘤第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的原因3、頜面部創(chuàng)傷（1）上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折移位→困難氣道（2）口、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮→等均可引起插管困難4、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全→氣道解剖發(fā)生改變、麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限→潛在地增加氣管插管難度

“病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗”困難氣道時要加以分析，切不可反復(fù)插管而忘記通氣第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日困難氣道的處理處理原則1、已知困難氣道→保留自主呼吸、清醒插管2、已全麻、無自主呼吸→面罩通氣保證氣體交換前提下插管3、極端困難氣道→及時采用緊急應(yīng)急措施如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩通氣4、理想氣道管理計劃：應(yīng)預(yù)見所有可能并發(fā)癥，某種技術(shù)插管失敗時，能提供另一種方法來解決5、調(diào)節(jié)插管方法與麻醉誘導(dǎo)時程相匹配6、“ASA困難氣道處理規(guī)則”第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日常用困難氣道插管技術(shù)

氣道的建立：分為穩(wěn)定性氣道、過渡性氣道穩(wěn)定性氣道：可靠安全清醒時自主呼吸通道、氣管內(nèi)插管、氣管切開過渡性氣道：托下頜、口咽通氣道、喉罩、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日纖維光鏡引導(dǎo)插管在可彎曲的纖支鏡或纖維氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行插管適應(yīng)證①困難氣道：顳頜關(guān)節(jié)融合、咽部新生物、頸椎骨折、頸部燒傷瘢痕、頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等②術(shù)中檢查通氣障礙原因、導(dǎo)管位置、幫助置換③輔助雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩的置入和定位禁忌證①喉或氣管內(nèi)、外的占位性病變→氣道嚴(yán)重狹窄→置入纖維光鏡→完全性氣道梗阻的危險②準(zhǔn)備、操作費時→不適合急癥氣道的病人第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日纖維光鏡引導(dǎo)的插管操作插管前準(zhǔn)備：抗膽堿藥→促進(jìn)氣道干燥鼻粘膜收縮藥準(zhǔn)備鼻腔鼻、咽、喉、氣管的表面麻醉充分鎮(zhèn)靜（不抑制自主呼吸）經(jīng)口：將氣管導(dǎo)管套入纖維光鏡的鏡體→引導(dǎo)導(dǎo)管的插入經(jīng)鼻：先將導(dǎo)管自鼻孔送入咽后部→將纖維光鏡沿導(dǎo)管內(nèi)腔導(dǎo)入咽后部第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日逆行插管法一般應(yīng)用于非急癥氣道時的困難插管適應(yīng)證：牙關(guān)緊閉癥、下頜關(guān)節(jié)或頸椎僵硬喉罩：ASA推薦為建立緊急氣道非手術(shù)方法食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管：簡稱聯(lián)合導(dǎo)管1988年美國FDA批準(zhǔn)使用急癥氣道處理用具適于需快速建立氣道（尤暴露不佳插管困難）第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日緊急氣道通氣技術(shù)

氣管噴射通氣（transtraehealjetventilation，TTJV）（1）TTJV：簡單、迅速、安全、有效的急救方法→無法插管又不能通氣極端危急時→快速短暫供氧→為搶救提供寶貴時間（2）方法：G14套管針穿刺環(huán)甲膜→抽得空氣→入氣管→退針芯→連接高頻噴射呼吸機(jī)→高頻噴射通氣→兩肺呼吸音清晰、胸廓起伏、呼氣逸出聲門→通氣效果確實環(huán)甲膜切開：簡便、迅速、并發(fā)癥少<12歲禁忌，術(shù)后聲門下狹窄發(fā)生率高

氣管切開術(shù)：困難氣道→上述方法均失敗→緊急氣管切開→挽救生命第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)第七十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)第七十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日環(huán)甲膜切開術(shù)第七十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣管切開術(shù)第七十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日