手術(shù)室護(hù)理管理制度(新)

第一部分手術(shù)室供應(yīng)室護(hù)理管理制度護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度1.從事供應(yīng)室護(hù)理工作的人員,必須遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》。2.護(hù)理人員必須持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。3.護(hù)理人員必須按規(guī)定每兩年注冊一次。4.凡無護(hù)士注冊證者，不允許從事供應(yīng)室護(hù)理工作。護(hù)理人員醫(yī)德規(guī)范要求1.熱愛護(hù)理事業(yè),自尊、自愛、自重、自強(qiáng)。發(fā)揚(yáng)細(xì)心、準(zhǔn)確、親切、體貼的優(yōu)良護(hù)風(fēng),做好各項護(hù)理工作。2.勤學(xué)苦練,刻苦鉆研,更新護(hù)理知識,發(fā)展護(hù)理科學(xué),開展新技術(shù),提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。3.醫(yī)護(hù)密切合作,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,及時巡視病人,細(xì)致觀察病情,按時準(zhǔn)確交接班,嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"，嚴(yán)防差錯事故。4.熱情服務(wù)，勤于管理，保持良好的秩序和整潔的環(huán)境。護(hù)理人員素質(zhì)要求1.具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，高尚的職業(yè)道德和職業(yè)素質(zhì)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)和細(xì)致的工作作風(fēng)。2.樹立現(xiàn)代護(hù)理觀，秉承“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，以病人為中心，全心全意滿足臨床需要。3.認(rèn)真遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。4.不斷學(xué)習(xí)?？评碚摷靶录夹g(shù)，不斷提高和更新技術(shù)水平。應(yīng)具有醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等多學(xué)科知識更好地滿足工作需要。6.掌握一門外語及計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識，提高自身能力。7.良好的文化基礎(chǔ)，令人愉快的服務(wù)態(tài)度，善于團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊精神。護(hù)理科研管理制度1.在醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會領(lǐng)導(dǎo)下,成立護(hù)理科研領(lǐng)導(dǎo)小組。2.科研計劃與科研設(shè)計必須嚴(yán)格按照呈報程序送護(hù)理科研領(lǐng)導(dǎo)小組,醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審批。3.每項重大的科研成果均應(yīng)經(jīng)上級有關(guān)部門鑒定和批準(zhǔn)后方可推廣。4.凡受獎的科研成果,須將科研人員的成就記入本人的技術(shù)檔案內(nèi)。5.凡屬科室研究資料,包括文章、錄像、磁帶、錄音、幻燈、照片等,均應(yīng)分類妥善保管。持續(xù)質(zhì)量管理制度1.注重以崗位人員自主管理為主的工作流程控制。按照職責(zé)分工進(jìn)行小組內(nèi)的制作核對、按照崗位職責(zé)分工進(jìn)行流程之間的核對。2.區(qū)域組長質(zhì)量巡查，對每日重點(diǎn)工作流程進(jìn)行質(zhì)量確認(rèn)和檢查。例如清洗質(zhì)量、物品包裝質(zhì)量、消毒滅菌檢測工作等。3.質(zhì)控員每周跟班檢查，對回收、分類、清洗、消毒、包裝、滅菌、發(fā)放及下送等工作環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題和糾正偏差，并對結(jié)果進(jìn)行記錄。4.護(hù)士長日常工作督導(dǎo)，采取以每天各區(qū)工作質(zhì)量巡查和指導(dǎo)管理為主的方法。每天重點(diǎn)抽查1個小組的工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)的問題要通過改進(jìn)程序加以解決并做好記錄。每月召開質(zhì)控小組會議，對工作質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié)，并上報護(hù)理部。4.大科護(hù)士長對工作質(zhì)量檢查每2月1次。檢查情況進(jìn)行評分和記錄。發(fā)現(xiàn)的問題要通過改進(jìn)程序加以解決。5.護(hù)理部對工作質(zhì)量檢查每月一次。檢查情況進(jìn)行評分和記錄。發(fā)現(xiàn)的問題要通過改進(jìn)程序加以解決。請示報告制度凡有下列情況,必須向護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告:1.因本科室供應(yīng)的無菌物品導(dǎo)致院感疾病的發(fā)生。2.開展新技術(shù)或首次應(yīng)用創(chuàng)新用具。3.發(fā)生嚴(yán)重差錯。4.其他意外事件,如損壞丟失貴重的醫(yī)療器材、工作設(shè)施等。5.請購較貴重的儀器設(shè)備、工作用具等。6.增補(bǔ)、修改規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。工作人員因公出差或到院外進(jìn)修學(xué)習(xí),以及接受院外來科進(jìn)修人。調(diào)整或調(diào)離工作人員。9．其他工作方面的重大問題。差錯事故管理制度1.醫(yī)療事故的管理按《廣東省醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》貫徹執(zhí)行。2.護(hù)理差錯分級①嚴(yán)重差錯:凡在護(hù)理工作中,因責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,不按照規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程等原因發(fā)生差錯而致病人產(chǎn)生一定不良后果,如影響治療效果,造成病人痛苦,延長住院時間者均屬嚴(yán)重差錯。②差錯:凡在護(hù)理工作中,因責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,不按照規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程,或因技術(shù)過失,而發(fā)生差錯,對病人產(chǎn)生直接或間接影響,但未造成明顯不良后果者均屬差錯。③缺點(diǎn):凡在護(hù)理工作中,因粗心大意,不按規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程等原因發(fā)生誤差,但對病人未造成影響,無任何不良后果者均屬缺點(diǎn)。差錯、事故的登記報告及處理制度1.建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長應(yīng)及時檢查核實(shí)。要按規(guī)定逐級上報。如有意隱瞞,須按情節(jié)輕重給予處分。2.發(fā)生差錯、事故后,要積極采取挽救或搶救措施,以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。3.發(fā)生差錯、事故的有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管、不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定研究之用。4.對發(fā)生的差錯、事故,應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查研究,并分別組織科內(nèi)討論討論時,應(yīng)允許當(dāng)事人發(fā)表意見,以利于弄清事實(shí),吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作。發(fā)生事故應(yīng)及時提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(小組)進(jìn)行鑒定。根據(jù)差錯、事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人的態(tài)度和有關(guān)規(guī)定,做出適當(dāng)處理。對當(dāng)事人主要進(jìn)行思想教育工作,以達(dá)到幫助改進(jìn)的目的。對重大事故,應(yīng)做好有關(guān)善后工作。護(hù)士長要定期進(jìn)行安全情況分析,并提出防范措施。獎懲制度獎勵制度（凡符合以下內(nèi)容之一者均可酌情分別給予口頭表揚(yáng)或獎金獎勵10-50元）①助人為樂，團(tuán)結(jié)協(xié)助，普遍受到好評者。②見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)及科室安全做出貢獻(xiàn)者。③服務(wù)態(tài)度良好，經(jīng)常受到臨床醫(yī)生、護(hù)士好評。④及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故的發(fā)生。⑤認(rèn)真帶教，同學(xué)普遍反映帶教能力強(qiáng)。⑥帶病堅持工作，主動加班加點(diǎn)，工作任勞任怨。⑦全年全勤，各項工作保質(zhì)保量完成。⑧每年在核心期刊上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研。⑨為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，采納后提高了工作質(zhì)量等效果。⑩各方面工作表現(xiàn)突出，被評為優(yōu)秀護(hù)士或先進(jìn)工作者。2.對以下護(hù)理缺陷，不再實(shí)行懲罰（經(jīng)濟(jì)）制度，主要以教育、幫助、督導(dǎo)等方式，使其自身認(rèn)識到錯誤，并主動改正錯誤，不斷提高工作質(zhì)量。①認(rèn)真遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項工作流程及技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。②遵守勞動紀(jì)律,不遲到、不早退、不溜崗、不隨便換班，工作時間不做私活，按時參加科室開會、學(xué)習(xí)和各項活動。③按照五常法管理物品，各室物品擺放有序、規(guī)范、標(biāo)志醒目。④各室地面、臺面門窗、桌椅衛(wèi)生、燈管清潔光亮，環(huán)境整潔、干燥。⑤工作人員按區(qū)域要求著裝，及時、有效的完成當(dāng)班各項工作，認(rèn)真做好各種記錄。⑥各環(huán)節(jié)工作符合消毒隔離要求，各項工作符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按要求做好各項檢查及監(jiān)測工作。⑦樹立服務(wù)意識，收發(fā)物品及時、準(zhǔn)確、無物品丟失，無臨床投訴現(xiàn)象。⑧愛護(hù)公物，勤儉節(jié)約，防止浪費(fèi)。⑨護(hù)理部各項質(zhì)控和考核合格。教學(xué)管理制度設(shè)一名主管護(hù)師（或護(hù)師）負(fù)責(zé)教學(xué)工作。按照實(shí)習(xí)大綱制定實(shí)習(xí)計劃。負(fù)責(zé)護(hù)生實(shí)習(xí)計劃的實(shí)施，包括專業(yè)知識講課、操作示范等。為人師表，認(rèn)真教學(xué)，包括專業(yè)知識及職業(yè)素養(yǎng)等。認(rèn)真做好護(hù)生的實(shí)習(xí)評價，包括平時抽查提問、出科考核。評選優(yōu)秀實(shí)習(xí)生及優(yōu)秀帶教老師。清洗劑選擇和使用制度1.根據(jù)物品的性質(zhì)選擇清洗劑，器械類去污使用多酶清洗劑，止血帶等膠管類選擇弱堿性清洗劑（家用洗潔精），有銹器械（不銹鋼）在清洗消毒后使用溫和的弱酸性無泡型器械除銹劑去銹。清洗劑使用濃度根據(jù)產(chǎn)品說明及物品污染程度。超聲清洗、手工清洗選用高泡型多酶清洗劑，清洗消毒機(jī)必須選擇低泡型多酶清洗劑。多酶清洗液作用時間5-10分鐘，但干固污物的作用時間不低于20分鐘，最適宜的使用溫度一般在45-65°C，配置使用后，根據(jù)污染程度及時更換，至少每4小時更換。除銹劑采用浸泡方法為主輔助刷洗方式除銹，浸泡時間2-10分鐘，直接觀察效果。各種清潔劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用。醫(yī)療器械保養(yǎng)（潤滑）制度1.不銹鋼器械在經(jīng)過徹底去污后，均需使用水溶性潤滑油保養(yǎng)器械（碗、彎盤除外）。2.常規(guī)配置濃度使用方法參照產(chǎn)品說明。3.水溶性潤滑油的配置有一定的水質(zhì)要求，使用純化水。4．稀釋比例為1：10，根據(jù)手術(shù)器械量來配制潤滑液，常規(guī)用1500ml純水+150ml潤滑劑稀釋。5、操作時帶一次性乳膠手套，需在流動水沖去滑石粉。將器械完全打開浸泡在稀釋后的潤滑劑中，小型器械約浸泡30秒，大型、管腔或關(guān)節(jié)多的器械則須浸泡2分鐘，關(guān)節(jié)處張合數(shù)次，使?jié)櫥悍奖氵M(jìn)入。6、操作時若發(fā)現(xiàn)潤滑劑里有污物，停止使用并重新配制潤滑液。7、手工清洗浸泡時間30秒，浸泡時打開器械軸節(jié)，充分浸在潤滑液中，并張合軸節(jié)部位數(shù)次，吸引器頭等管腔內(nèi)需注滿潤滑液。8、腦科氣鉆的驅(qū)動器、耳鉆人工上油使用的是專用機(jī)油潤滑保養(yǎng)。職業(yè)暴露后處理制度1.皮膚被血液、體液等污染用肥皂液和流動水清洗。2.被暴露的粘膜反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；如有傷口應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口，必要時到外科清創(chuàng)縫合處理。被HBV陽性病人血液、體液等污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行乙肝標(biāo)記物檢查，陰性者注射乙肝疫苗。被HIV病人血液、體液等污染的銳器刺傷，應(yīng)定期檢測血清HIV水平。職業(yè)暴露后必須在48小時內(nèi)報告有關(guān)部門并登記。職業(yè)暴露報告制度1.一般的銳器傷（指銳器經(jīng)過徹底去污進(jìn)入包裝區(qū)后發(fā)生）按職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案處理后，向護(hù)士長匯報，并填寫職業(yè)暴露登記表科室存檔。2.被傳染病人（如：HBsAg(+),HCV(+),HIV(+)等，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，指病人使用后的所有銳器）使用過的銳器損傷按職業(yè)暴露處理后，填寫職業(yè)暴露登記表科室存檔，并上報預(yù)防保健科和醫(yī)院感染管理科，預(yù)防保健科應(yīng)當(dāng)對愛滋病病毒或其他病原體職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、處理并定期檢測、隨訪及咨詢。儀器設(shè)備維護(hù)制度1.醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)放置于清潔干燥通風(fēng)的環(huán)境中,室內(nèi)溫度最佳為20-25℃之間,相對濕度為35-70%。2.操作者在使用前,應(yīng)先熟悉該儀器設(shè)備的性能及操作方法。3、醫(yī)療儀器設(shè)備使用時,必須按操作方法進(jìn)行,依序按鈕開機(jī)。使用持續(xù)時間不宜過長,以防機(jī)身過熱燒壞儀器設(shè)備。使用過程中應(yīng)采取散熱措施(如電風(fēng)扇持續(xù)或間斷排氣)。正在使用中不可移動、震動機(jī)身。關(guān)機(jī)時,依序?qū)⒏鏖_關(guān)切至零位,再切斷電源,待儀器設(shè)備冷卻后,進(jìn)行清潔、保養(yǎng)。4.各種儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查其性能、完好性及安全性。長期不用者應(yīng)定期開機(jī)加熱,以防受潮損壞。定期給軸節(jié)及滑動處加潤滑油,以保持運(yùn)轉(zhuǎn)靈活。定期給儀器設(shè)備清潔、上油保養(yǎng),以防生銹損壞。5.儀器設(shè)備在使用中或定期檢查時出現(xiàn):漏電或短路、顯示信號不正常、儀表不靈敏、控制裝置失效、程序運(yùn)轉(zhuǎn)不正常、有異常噪聲、機(jī)身過熱等任何一種異現(xiàn)象,必須立即停機(jī),報告護(hù)士長,請設(shè)備科檢修,經(jīng)驗收合格后方可使用。禁忌私自拆卸處理。6.儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測,并認(rèn)真做好質(zhì)量監(jiān)測及檢查、檢修的登記。質(zhì)量管理制度建立健全各項規(guī)章制度，強(qiáng)化科室質(zhì)量管理，加強(qiáng)質(zhì)量意識教育。細(xì)化各項操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并不折不扣的按要求執(zhí)行。認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量。發(fā)揮各區(qū)域組長的作用，每天對本組工作進(jìn)行認(rèn)真檢查。設(shè)兼職質(zhì)量控制員，每周檢查各環(huán)節(jié)質(zhì)量。護(hù)士長每天不定時抽查工作質(zhì)量及各項規(guī)章制度的落實(shí)情況。護(hù)理部每月不定期質(zhì)量檢查與考核。收集手術(shù)室對手術(shù)室供應(yīng)室工作質(zhì)量評價的信息，全心全意為手術(shù)室服務(wù)。每月召開質(zhì)控小組會議，及時分析質(zhì)量檢查中的缺陷，遵循PDCA質(zhì)量管理過程，堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。預(yù)防差錯事故制度對工作要有高度的責(zé)任心及“慎獨(dú)“修養(yǎng)，工作時嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，按照各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好件件自查，日日清理。嚴(yán)格物品的交接，做到交的準(zhǔn)、接的明，與基數(shù)不相符時，及時追查。消毒員在進(jìn)行滅菌工作時，要仔細(xì)檢查滅菌器及安全附件等的性能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告檢修，滅菌過程中動態(tài)觀察工藝監(jiān)測，滅菌結(jié)束后觀察化學(xué)PCD，合格后放行。經(jīng)過滅菌的物品經(jīng)檢查不合格的，不允許放置無菌間儲存，必須返回包裝間（或洗滌間）處理后重新滅菌。對新調(diào)入的人員、專人帶教，理論與操作考核合格后方可上崗。進(jìn)修人員不可單獨(dú)上崗。安全防護(hù)制度各工作崗位人員必須經(jīng)過崗前安全知識培訓(xùn)與教育，做好防火、防盜、防職業(yè)暴露及意外事件應(yīng)急處理的準(zhǔn)備工作。滅菌崗位人員必須經(jīng)過國家質(zhì)量監(jiān)督局舉辦的《壓力容器操作》培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，并經(jīng)考試合格，取得上崗證的技術(shù)人員承擔(dān)，滅菌員必須嚴(yán)格遵守滅菌器操作堆積，做好安全管理。進(jìn)行污染物品清洗工作時，必須穿防水衣或圍裙、袖套，戴面罩、厚橡膠手套，穿防水鞋等防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露；消毒物品或滅菌物品卸載時，須戴清潔手套或借助清潔棉布，防止?fàn)C傷。進(jìn)入檢查、包裝滅菌區(qū)時，應(yīng)在緩沖間洗手、干手，防止清潔器械等物品二次污染；進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時，應(yīng)洗手或手消毒，防止無菌物品被污染。各區(qū)物品準(zhǔn)備齊全、設(shè)備食品相對固定放置，按照“五常法”管理，定位、順序放置，以方便工作及應(yīng)急時使用?？苾?nèi)禁止吸煙，禁止使用電爐等電器，以防發(fā)生火災(zāi)。操作各種設(shè)備儀器，必須發(fā)現(xiàn)安全隱患，杜絕意外事故的發(fā)生。發(fā)生故障或突發(fā)事件時，按照應(yīng)急預(yù)案處理，并及時報告。下班前做好安全檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)可疑及不安全因素，及時通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門。檢查、包裝滅菌區(qū)下班前安全檢查：①關(guān)閉滅菌器電源并拉下電閘；②關(guān)閉蒸汽及壓縮空氣閥門；③關(guān)閉水閥；④關(guān)閉封口機(jī)及干燥箱電源并拔下插座；⑤消防器材完好，消防走道通暢；⑥關(guān)閉電腦；⑦關(guān)閉光源放大鏡及照明開關(guān)；⑧檢查并鎖好檢查、包裝滅菌區(qū)門窗。去污區(qū)下班前安全檢查制度：①關(guān)閉清洗消毒機(jī)并拉下電閘；②純水機(jī)、軟化水機(jī)正常使用；③關(guān)閉超聲波清洗機(jī)并拔下插座；④關(guān)閉水浴恒溫箱電源并拔下插座；⑤消防器材完好，消防走道通暢；⑥關(guān)閉去污區(qū)照明用電開關(guān)；⑦檢查并鎖好去污區(qū)各門窗。第二部分供應(yīng)室護(hù)理工作制度供應(yīng)室工作制度總則自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，堅守工作崗位，準(zhǔn)時上下班。樹立科學(xué)認(rèn)真的工作態(tài)度，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，自學(xué)遵守科內(nèi)各項工作制度和崗位職責(zé)。工作人員按區(qū)域防護(hù)著裝，不露發(fā)、不留指甲、不佩戴飾物，人流物流分開，按區(qū)域進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，包括去污、包裝、滅菌等，不得擅自更改操作規(guī)程。各崗位應(yīng)認(rèn)真完成工作任務(wù)，保證準(zhǔn)確、及時向手術(shù)間供應(yīng)各種消毒滅菌物品。工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識與技能：①各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能；②相關(guān)清洗、消毒、包裝、滅菌及設(shè)備的操作規(guī)程；③職業(yè)安全防護(hù)原則和方法；④醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識。嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，保證滅菌效果的可靠性；高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。外來器械使用按外來器械管理制度，使用前經(jīng)設(shè)備科清點(diǎn)，遇急診或節(jié)假日時器械使用后再到設(shè)備科備案。與供應(yīng)商進(jìn)行交接，并做好記錄，再按《消毒技術(shù)規(guī)范》清洗、包裝及滅菌；凡經(jīng)使用后的外來器械均在供應(yīng)室按常規(guī)清洗消毒、上油、干燥，取走時進(jìn)行清點(diǎn)交接并登記，器械不允許在手術(shù)間術(shù)畢自行取走。各區(qū)域做好設(shè)備的檢查及安全管理工作。每月定期進(jìn)行5項質(zhì)量監(jiān)測：滅菌器生物培養(yǎng)每周一次，無菌物品無菌試驗、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)、工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)、無菌區(qū)及清潔區(qū)空氣細(xì)菌培養(yǎng)每周一次。要求監(jiān)測達(dá)標(biāo)，并記錄在案。建立與手術(shù)室、手術(shù)科室的聯(lián)系制度，掌握專用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士的溝通，每月做服務(wù)滿意度調(diào)查，主動征求和聽取意見和建議，及時改進(jìn)工作。做好各區(qū)的清潔衛(wèi)生工作，保持各區(qū)環(huán)境整潔、干燥。發(fā)生突發(fā)事件時應(yīng)立即按緊急預(yù)案采取相應(yīng)的處理措施。分工合作發(fā)揚(yáng)互相協(xié)作及主人翁的精神，創(chuàng)造一個和諧融洽的工作氛圍，提高工作效率。供應(yīng)室消毒隔離制度總則1、嚴(yán)格區(qū)分生活區(qū)、去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，物品由污到潔，不交叉、不逆流。物流采取由污到潔單向流程強(qiáng)制通過方式，不得逆行和交叉；人流與氣流由潔到污，保持各區(qū)的門窗處于封閉狀態(tài)，雙門設(shè)計的傳遞窗不能同時打開，以控制氣流。2、工作人員進(jìn)入各區(qū)嚴(yán)格按照各區(qū)域的要求洗手，更換工作服、工作鞋，戴口罩、帽子。3、各區(qū)域設(shè)備及物品固定使用，包括辦公桌、凳子、記錄筆、訂書機(jī)等，人員的工作崗位相對固定。4、嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔及滅菌物品，污染物品在污染區(qū)進(jìn)行去污處理，經(jīng)過清洗消毒后的清潔物品在包裝間包裝，滅菌合格物品卸載至手術(shù)室無菌物品存放間。5、嚴(yán)格按去污流程進(jìn)行再生器械等物品的處理,包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗四個步驟。手工清洗時戴防水面罩、圍裙、袖套、長厚橡膠手套，穿防護(hù)鞋，做好職業(yè)防護(hù)。6、有氣性壞疽污染的處理：應(yīng)先采用專池?zé)o明顯污染物用含氯消毒劑2000mg/L浸泡30分鐘，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L浸泡60分鐘后，再按常規(guī)去污處理。朊毒體感染病人污染的器具，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒處理，再進(jìn)行高溫滅菌（121℃，60min或134℃，18min）。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要求。7、手術(shù)下來的治療車統(tǒng)一在停車間用用500mg/L有效氯消毒液擦拭；每周六把所有治療車（包括車輪）清洗后上油。8、各區(qū)域有專用抹布、拖把、拖桶，并分開放置。各臺、柜、門、地面等物體表面，無菌室每天用清水拖地兩次,每周用500mg/L有效氯消毒液擦試，有污染時及時用消毒液擦試；檢查、包裝及滅菌區(qū)上午用500mg/L有效氯消毒液擦試，下午用清水擦拭；污染區(qū)每天用500mg/L有效氯消毒液抹拖二遍，并保持干燥。每周徹底清潔一次。9、保持各室空氣潔凈度，使用空氣消毒器或紫外線空氣消毒每日兩次，紫外線燈管每周一用95%酒精擦試干凈。使用中的燈管每半年進(jìn)行紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測一次,輻射強(qiáng)度低于70uw/cm2的燈管應(yīng)更換；新紫外線燈管使用前進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測，輻射強(qiáng)度低于90uw/cm2的燈管不能使用。10、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各類器械清潔光亮，各種物品包包裝完整，標(biāo)明物品名、爐號、爐次、滅菌日期、失效期、消毒員代號、組裝人及包裝人簽名，包布清潔無污跡破損，做到一用一洗一更換，包外有化學(xué)指示膠帶監(jiān)測，包中心位置放有化學(xué)指示卡監(jiān)測，每爐進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測，化學(xué)PCD是非植入物滅菌包放行依據(jù)，生物PCD是植入物滅菌包放行依據(jù)，滅菌物品合格方可發(fā)放。11、外來器械使用前一律按《消毒技術(shù)規(guī)范》清洗、包裝及滅菌；凡經(jīng)使用后的外來器械均在供應(yīng)室按常規(guī)清洗消毒、上油、干燥，取走時進(jìn)行清點(diǎn)交接并登記，器械不允許在手術(shù)間術(shù)畢自行取走。12、做好各類監(jiān)測工作：①每月隨機(jī)抽查3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常清洗質(zhì)量監(jiān)測；②應(yīng)監(jiān)測、記錄每次清洗消毒的溫度與時間或Ao值。③每周滅菌器做一次生物監(jiān)測，④滅菌器每天第一爐空爐做B-D試驗,每爐有工藝監(jiān)測及化學(xué)（或生物）PCD，⑤無菌物品出爐區(qū)、低溫滅菌室及包裝間空氣培養(yǎng)每月一次,⑥污染間空氣培養(yǎng)每季度一次；包裝區(qū)護(hù)士手及物體表面每月采樣細(xì)菌培養(yǎng)；⑦新滅菌器及滅菌器維修后須空爐連續(xù)三次生物監(jiān)測及B-D試驗合格后方可使用,并做好記錄。去污區(qū)工作制度1、工作人員在去污區(qū)緩沖間戴圓帽、口罩，更換去污區(qū)工作服（或防護(hù)服）、工作鞋（或鞋套）方可進(jìn)入去污區(qū)，進(jìn)行去污處理時戴防水圍裙、袖套、厚橡膠手套及防水面罩，更換水鞋。2、在洗滌過程中必須戴手套，如果手部有傷口時應(yīng)戴雙層手套，清洗過程中應(yīng)注意做好自我保護(hù)，防止職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)立即啟動職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案指引。3、回收污染器械清點(diǎn)時，嚴(yán)格按器械包標(biāo)簽核對包內(nèi)器械是否相一致，發(fā)現(xiàn)器械缺失、功能有損及時與跟臺護(hù)士聯(lián)系溝通，再做去污處理。4、手術(shù)器械以包為單位，包與包之間的器械不混放，單開器械另用清洗框盛放；腔鏡、眼科器械、電子器械等復(fù)雜器械應(yīng)專人清洗，遵循生產(chǎn)廠家提供的相關(guān)說明及各類器械的清洗流程，電子器械不可隨意浸泡在消毒液等液體中。5、再生器械等在去污區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格的去污處理，清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。表面光滑器械如治療碗、彎盤等預(yù)處理后直接用清洗消毒器清洗消毒；手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重的初步處理；軸節(jié)、腔鏡、眼科器械等復(fù)雜器械采用超聲清洗、手工清洗及清洗消毒器熱力消毒。根據(jù)污染程度正確使用多酶清潔劑，有銹器械使用弱酸性除銹劑去銹。6、去除干固的污漬應(yīng)先用酶清洗劑浸泡，再刷洗或擦洗；清洗時注意軸節(jié)器械須完全打開，刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行防止產(chǎn)生氣溶膠；管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開后清洗，拆分下的配件用篩筐裝好，勿遺漏；并選用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨損。7、有氣性壞疽污染的處理，無明顯污染物時在專池用含氯消毒劑2000mg/L浸泡30分鐘，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L浸泡60分鐘后，再按常規(guī)去污處理。朊毒體感染病人污染的器具，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒處理，再進(jìn)行高溫滅菌（121℃，60min或134℃，18min）。浸泡消毒的器械注意打開關(guān)節(jié)，套管器械要拆開，管腔內(nèi)須注滿消毒液，使物品完全浸泡在消毒液中。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要求。8、一般物品首選濕熱消毒（90℃，2min），濕化瓶濕熱消毒使用恒溫水槽（95℃，5min）；不耐濕、不耐熱及長管腔的器械（如腦科氣鉆、白內(nèi)障沖洗管）等須采用化學(xué)消毒時，用75%酒精擦拭或浸泡5分鐘后用純化水漂洗，壓力氣槍吹干，經(jīng)傳遞窗運(yùn)送至包裝間。9、每次機(jī)洗前檢查清洗消毒器性能、艙體過濾網(wǎng)及旋轉(zhuǎn)臂噴嘴有無異物阻塞，裝放器械時不要太密，開口向下，其高度不得超過旋轉(zhuǎn)臂，軸節(jié)部位完全撐開，以免影響洗滌效果。記錄每批次清洗機(jī)的器械包名稱。10、過期物品及滅菌失敗物品直接在終末漂洗區(qū)純化水漂洗及干燥。11、從污染物品分類區(qū)、洗滌區(qū)（紅色手套）進(jìn)入終末漂洗區(qū)必須更換黑色手套（清潔）。12、隨時觀察超聲清洗機(jī)、清洗消毒器、純水機(jī)等工作運(yùn)行情況，做好運(yùn)行記錄和清潔維護(hù)。13、手術(shù)下來的治療車統(tǒng)一在停車間用用500mg/L有效氯消毒液擦拭，每周六把所有治療車（包括車輪）徹底清洗后上油。14、清洗消毒的工具和設(shè)施必須每天進(jìn)行清洗消毒，圍裙、袖套等防護(hù)用品使用后清洗消毒。15、應(yīng)根據(jù)物品性質(zhì)及危險程度選擇消毒劑，并掌握不同消毒液的配制方法、有效濃度及浸泡時間，每次使用含氯消毒劑前應(yīng)監(jiān)測消毒液濃度，合格后方可使用，并做好記錄。16、手術(shù)污染器械回收登記表在污染間保存三個月放入感染性垃圾桶，報損的手套、圍裙、袖套等防護(hù)用品及抹布、刷子等清洗用物均作為感染性廢物處理。17、衛(wèi)生工具固定區(qū)域，每日500mg/L有效氯消毒液擦拭臺及地面兩次,并保持干燥，每周徹底做好清潔消毒工作，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療器械浸泡消毒制度配置化學(xué)消毒劑時須注意安全防護(hù)，帶手套、口罩、眼罩等防護(hù)用品?；瘜W(xué)消毒劑必須選擇合適的、強(qiáng)有效的含氯消毒劑,化學(xué)消毒液的配制必須嚴(yán)格按要求進(jìn)行,每次使用必須用有效氯指示卡測定消毒液中的含氯濃度,達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)顏色方可使用。工作人員按物品的性能、污染物危害程度選擇化學(xué)消毒劑。器械類用含氯消毒液浸泡消毒時必須加入相應(yīng)量的緩蝕劑，防止器械銹蝕。有氣性壞疽污染的處理應(yīng)先專池用含氯消毒劑2000mg/L浸泡30分鐘，有明顯污染物時應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L浸泡60分鐘后，再按常規(guī)去污處理。朊毒體感染病人污染的器具，應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液作用60min，然后按照一般污染器械的去污、消毒處理，再進(jìn)行高溫滅菌（121℃，60min或134℃，18min）。突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要求。止血帶用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘。將器具進(jìn)行合理的分類,細(xì)小的器械（如眼科器械）、易碎的玻璃制品應(yīng)用盛物框分裝,最后按分類放入不同的消毒液池中浸泡。浸泡消毒時,物品各件之間不能重疊，管腔內(nèi)需注滿消毒液，器具的內(nèi)外面均完全浸泡在消毒液中。物品入池后立即蓋好池蓋,以防氯的散發(fā),降低消毒液的濃度。物品在消毒液中的浸泡必須達(dá)到要求的有效時間,以確保物品的消毒達(dá)到最佳的消毒效果。物品浸泡消毒完畢后,器械逐件在流水下反復(fù)沖洗,以除殘留的化學(xué)消毒液?；瘜W(xué)消毒劑須現(xiàn)備現(xiàn)用，不能存放。清洗消毒機(jī)日常維護(hù)制度1、每次運(yùn)行程序前檢查：①檢查艙底濾水篩板，確保沒有細(xì)小物體，如縫針、縫線、棉絮等。②確保噴水臂可以自由轉(zhuǎn)動，不被物品擋住。③物品要放牢固，不至于掉下。2.每日維護(hù)：①每天取出艙底濾水篩板，用水沖洗干凈。取出時注意不要把雜物掉到腔體中。確保沒有異物留在腔體底部（因異物進(jìn)入排水口可造成清洗消毒器嚴(yán)重?fù)p壞）。②洗旋臂的自由轉(zhuǎn)動，每日檢查清洗旋臂的噴水孔，確保清洗旋臂的噴水孔沒異物堵塞。如果堵塞，要清洗噴水臂。應(yīng)先擰開中心螺母，抬起拆下噴水臂、軸和軸孔洗干凈，直至在重新安裝后噴水臂可以自由轉(zhuǎn)動。③檢查門墊片密封是否緊密和有無損壞，在程序循環(huán)過程中有無泄漏發(fā)生。④每天最后程序運(yùn)行完后對設(shè)備的腔體和外表面進(jìn)行清潔。用濕毛巾和干毛巾交替抹洗設(shè)備，并用少量石蠟油抹拭設(shè)備外表面。軟水機(jī)的日常維護(hù)制度每天查看顯示屏上的時間是否與當(dāng)時時間相符，檢查鹽缸里面的鹽和水量。保證鹽缸里有未溶解的鹽（鹽身高約10厘米），水位不要超過箱體2/3。保證軟水機(jī)的電源和水可全天供應(yīng)。水壓為2－8Bar。每星期六清理鹽箱里面，以去除沉積在底部的“淤泥”（不溶物）。軟水機(jī)鹽溶液會自動配制，當(dāng)鹽溶液水位超過箱體2/3為不正常現(xiàn)象。當(dāng)鹽溶液在軟化水過程即非再生過程時水位低于下限警界線為不正?，F(xiàn)象。若有停電出現(xiàn)不相符時，將顯示屏上的時間調(diào)整為當(dāng)時時間。每天清潔軟化水機(jī)表面。軟水機(jī)更換過濾器流程關(guān)過濾器進(jìn)水閥后再關(guān)出水閥關(guān)過濾器進(jìn)水閥后再關(guān)出水閥按下排氣按鈕（紅色）把空氣排盡按下排氣按鈕（紅色）把空氣排盡擰下儲水罐，把過濾芯對準(zhǔn)儲水罐底部的圓孔（檢查摞口邊的皮墊是否在槽里，是否干凈），按螺口方向擰緊。擰下儲水罐，把過濾芯對準(zhǔn)儲水罐底部的圓孔（檢查摞口邊的皮墊是否在槽里，是否干凈），按螺口方向擰緊。打于過濾器的進(jìn)水閥和出水閥打于過濾器的進(jìn)水閥和出水閥如果出現(xiàn)冒水，按下項端紅色按鈕，排盡空氣。如果出現(xiàn)冒水，按下項端紅色按鈕，排盡空氣。注：棉芯過濾芯半個月?lián)Q一次，碳芯過濾芯2個月?lián)Q一次，樹脂兩年換一次，并做好登記工作，以便下次更換查閱時間。去污區(qū)職業(yè)暴露防護(hù)制度1、去污區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則對所有接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物的污染物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，工作人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取以下防護(hù)措施：①戴手套：洗滌員在進(jìn)行污染物品去污處理過程中均應(yīng)戴厚橡膠手套，脫掉手套后應(yīng)立即徹底洗手、消毒手。手套撕裂、切破或刺穿后，立即脫掉手套，然后徹底洗手、更換手套后繼續(xù)完成去污工作。手部皮膚發(fā)生破損，操作時必須戴雙層手套。去污區(qū)工作人員患有滲出性疾病或滲出性皮炎，尤其病變發(fā)生于手部，應(yīng)禁止直接處理、清洗、包裝和接觸消毒滅菌的器具，直至疾病痊愈。②洗手：手皮膚表面一旦沾染血液、體液、分泌物、排泄物及脫掉手套后，應(yīng)當(dāng)立即按六步洗手法徹底清洗及消毒，洗手后使用一次性紙巾干手，避免反復(fù)使用的毛巾干手或工作服擦手。③小心銳器刺傷：沾染了病人的血液、體液、分泌物和排泄物等尖銳物品，如針頭、手術(shù)刀片等，必須用血管鉗夾持將其放置于利器回收箱，避免用手直接處理，以防造成銳器刺傷。④戴眼罩或面罩：供應(yīng)室去污工作中經(jīng)常濺出帶血液、體液、分泌物等的污染物，為隔離清洗時產(chǎn)生的氣霧及污染物的潑濺等應(yīng)戴口罩、眼罩或面罩，操作中如口罩被沾濕要及時更換。⑤穿防護(hù)服和屏障技術(shù)：進(jìn)入污染區(qū)必須更換污染區(qū)工作服、及工作鞋，進(jìn)行污染物品去污處理時必須穿隔離防護(hù)服或圍裙、袖套及防水鞋。⑥防護(hù)用品的處理：一次性隔離防護(hù)服至少每天更換，如有明顯沾污時要及時更換，重復(fù)使用的眼罩或面罩、圍裙、袖套、手套及防水鞋等每天用洗滌劑清洗及消毒，清潔后在污染區(qū)工具房晾干備用。2、工作人員必須符合健康要求，傳染病患者不得從事供應(yīng)室工作。因此，新調(diào)入或新招聘人員，應(yīng)先體檢，合格后方可上崗；在崗的工作人員，每年定期體檢（尤其是乙肝兩對半的檢測）符合健康標(biāo)準(zhǔn)，才能繼續(xù)從事供應(yīng)室工作，不符合健康要求的工作人員應(yīng)調(diào)離供應(yīng)室崗位；建立健康檔案，將體檢合格證明（含體檢結(jié)果報告單），按年度裝訂成冊，歸檔保存。3、對所有沒有感染過乙肝也沒有乙肝抗體的工作人員普種乙肝疫苗，可有效的降低醫(yī)院感染的發(fā)生。必要時接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查。定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)強(qiáng)化教育。職業(yè)暴露后處理制度1.皮膚被血液、體液等污染用肥皂液和流動水清洗。2.被暴露的粘膜反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；如有傷口應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口，必要時到外科清創(chuàng)縫合處理。被HBV陽性病人血液、體液等污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進(jìn)行乙肝標(biāo)記物檢查，陰性者注射乙肝疫苗。被HIV病人血液、體液等污染的銳器刺傷，應(yīng)定期檢測血清HIV水平。職業(yè)暴露后必須在48小時內(nèi)報告有關(guān)部門并登記。職業(yè)暴露報告制度1.一般的銳器傷（指銳器經(jīng)過徹底去污進(jìn)入包裝區(qū)后發(fā)生）按職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案處理后，向護(hù)士長匯報，并填寫職業(yè)暴露登記表科室存檔。2.被傳染病人（如：HBsAg(+),HCV(+),HIV(+)等，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，指病人使用后的所有銳器）使用過的銳器損傷按職業(yè)暴露處理后，填寫職業(yè)暴露登記表科室存檔，并上報預(yù)防保健科和醫(yī)院感染管理科，預(yù)防保健科應(yīng)當(dāng)對愛滋病病毒或其他病原體職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、處理并定期檢測、隨訪及咨詢。醫(yī)療廢物處理制度1.污染間所有醫(yī)療廢物均作為感染性廢物處理，包括換物單，報廢的防護(hù)用品及清洗用品等。2.污染間所有廢棄的醫(yī)用銳器均作為損傷性廢物處理，如：縫合針、手術(shù)刀片、穿刺針、玻璃試管放入銳器盒。包裝間使用的一次性衛(wèi)生用品，如：手套、口罩、帽子等放入感染性垃圾桶，少量的使用過的化學(xué)指示卡及指示膠帶也作為感染性廢物處理。包裝間內(nèi)的廢棄醫(yī)用銳器通過雙層傳遞窗放入污染間銳器盒。器械包裝區(qū)工作制度工作人員進(jìn)入包裝區(qū)應(yīng)洗手，戴帽子，更換工作服、工作鞋，器械與敷料應(yīng)分室包裝，檢查器械及組裝打包時必須進(jìn)行手衛(wèi)生處理。使用中的手術(shù)器械必須為我院設(shè)備科購買的三證齊全產(chǎn)品，外來醫(yī)療器械及植入物按外來器械管理制度進(jìn)行管理。包裝區(qū)工作人員正確掌握包裝區(qū)設(shè)備及工作流程，各類物品檢查、配備與包裝方法。各類器械必需經(jīng)過徹底去污處理后，方能進(jìn)入包裝區(qū)。過期器械包及滅菌失敗包應(yīng)先在檢查包裝區(qū)檢查包內(nèi)器械的清洗質(zhì)量，再到去污區(qū)終末漂洗后入包裝間包裝。經(jīng)清洗后的器械均采用人工上油后烘干，普通器械使用水溶性潤滑油（濃度1：10），?？沏@頭使用專用機(jī)油保養(yǎng)。器械在包裝前需經(jīng)過嚴(yán)格的潔凈度檢查、功能檢查、規(guī)格、數(shù)量檢查等，保證器械潔凈、使用功能完好。目測方法檢查器械清潔度，對復(fù)雜、精密器械應(yīng)使用放大鏡（5-6倍數(shù)）進(jìn)行檢查；標(biāo)準(zhǔn)是器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，管腔通暢，接觸人體組織部位的器械無氧化。清洗質(zhì)量不合格，應(yīng)重新進(jìn)行處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及維修或報廢。器械功能完好，包括器械不變形、沒有裂隙、關(guān)節(jié)靈活、螺絲牢固無松脫、咬合整齊緊密，其配件是否配套，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝等；帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性檢查。嚴(yán)格按器械包標(biāo)簽內(nèi)物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量及小配件進(jìn)行組裝，包內(nèi)器械完好、物品齊全。剪刀和血管鉗鈾節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣，器械整齊碼放在器械框或彎盤內(nèi)，內(nèi)墊吸水巾，器械盡量單層擺放，雙層時器械中間放置吸水巾；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施。器械放在內(nèi)層包布的中心部位，有口器械開口朝向一致，兩件重疊時中間放置吸水巾。有器械框盛放的大器械包，有口器械開口一致朝下；無器械框盛放的小器械包，有口器械開口朝上；管腔類物品、器械電源線應(yīng)盤繞放置，保持其功能性狀。高度危險性物品滅菌包包內(nèi)中心位置放置化學(xué)指示物，手術(shù)器械采用閉合式包裝（棉布或無紡布）時，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝，密封式包裝（紙塑）可使用一層；使用第四代化學(xué)指示卡，避免直接與器械接觸。器械包由一人檢查組裝器械，另一人核對包裝。核對器械包與標(biāo)簽內(nèi)信息：器械包名稱、器械的總數(shù)及小配件等是否一致；檢查有無化學(xué)指示卡，經(jīng)完全核對無誤后打包；用專用膠帶封包，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜；包外貼有帶化學(xué)指示的器械標(biāo)簽，并有組裝人及包裝人簽名，字跡清晰。包裝材料應(yīng)允許物品內(nèi)部空氣的排除及蒸汽的透入,所選包布要一用一清洗，無污漬，燈光檢查無破損。所用槽要求清潔無破損，且有通氣開關(guān)，滅菌時槽的通氣開關(guān)應(yīng)完全打開，滅菌后通氣開關(guān)及時關(guān)閉；紙塑包裝材料、一次性無紡布等必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)及用生物指示劑驗證滅菌效果合格后方可使用。使用棉布包裝材料時包裝布必須將器材包裹嚴(yán)密，松緊適度，利于滅菌介質(zhì)的穿透，一般敷料包不可過緊，器械包不要過松；紙塑包裝袋封口和壓邊的寬度≥0.6公分，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm；器械包標(biāo)簽朝向塑料面，熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性。待滅菌包體積應(yīng)小于30×30×50cm，敷料包重量不超過5kg，金屬包的重量不超過7kg；包裝后2小時內(nèi)滅菌。包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺無塵，工作前后用清水抹試，每周徹底清潔一次，保持包裝間環(huán)境整潔。每日上、下午使用空氣消毒機(jī)消毒空氣兩次，時間為6AM-8AM、12N-2PM，每日下午器械包裝完畢開窗通風(fēng)1小時，保持空氣的潔凈度。工作人員手、物體表面微生物監(jiān)測及空氣培養(yǎng)每月一次。敷料包裝區(qū)工作制度敷料間環(huán)境整潔干燥、陰涼，溫度在20-23℃，相對濕度在30-60%，防止各類貯存物品的發(fā)霉及變質(zhì)。空氣培養(yǎng)≤500cfu/m3；工作人員進(jìn)行敷料包裝前必須進(jìn)行手衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2。器械與敷料應(yīng)分室包裝，供應(yīng)的各種敷料包必須符合要求、儲存充足，確保滿足手術(shù)的需要。每日按照手術(shù)室敷料包的申領(lǐng)明細(xì)單備齊敷料包，以供消毒；并隨時檢查各類敷料包的供應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)不足要及時補(bǔ)充。各類待滅菌的敷料包擺放位置固定、有序，不混放。棉布包裝材料一用一清洗，包布為雙層，清潔、無補(bǔ)丁、無污跡、燈光檢查無破損；敷料制作必須符合制作要求，所有毛邊應(yīng)折在里面。按照敷料包名稱的內(nèi)容及要求進(jìn)行包裝，所有敷料包均采用兩層包布包裝。包內(nèi)物品完好、齊全，中心部位放置第四代化學(xué)指示卡。包外用專用封包膠帶封口，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜；使用一條化學(xué)指示膠帶并注明敷料包名稱及包裝人簽名，字跡清晰。敷料包體積應(yīng)小于30×30×50cm，重量不超過5kg。待滅菌的敷料包必須存放于離地面高于20cm，離頂50cm，離墻大于5cm處的載物架上。協(xié)助洗衣房人員卸載各類清潔包布，并整理歸位。各臺、柜、地等物體表面每天上午用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒，每天下午用清水擦拭，每周徹底清潔一次。每天上、下午各通風(fēng)1小時；紫外線空氣消毒每天二次，每次半小時，保持空氣的潔凈度。工作人員手、物體表面微生物監(jiān)測及空氣培養(yǎng)每月一次。滅菌區(qū)工作制度滅菌區(qū)工作必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并持有壓力容器上崗證的專業(yè)人員承擔(dān)。滅菌設(shè)備應(yīng)每日檢查，內(nèi)容包括：①滅菌器安全附件在有效期內(nèi)使用，壓力表在蒸汽排盡時處在“零”的位置，安全閥彈簧起跳靈活；記錄打印裝置處于備用狀態(tài)；②門封平整、無老化破損，柜門門鎖扣靈活、安全有效；③腔體清潔，柜內(nèi)冷凝水排出口通暢；④蒸汽管道無漏氣。⑤檢查安全閥是否在蒸汽壓力達(dá)到規(guī)定的安全限度時被沖開。滅菌過程中消毒員不得擅自離崗，動態(tài)觀察蒸汽壓力、水壓、滅菌設(shè)備運(yùn)行狀況。每爐每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗，檢測空氣排除效果；B-D測試合格后，滅菌器方可使用；B-D測試失敗，應(yīng)及時查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。正常使用的滅菌器，生物監(jiān)測每周一次，生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)立即追溯召回上次監(jiān)測合格以來的所有滅菌物品，重新滅菌；并應(yīng)分析原因，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方能使用。新安裝、移位、故障、大修后和滅菌失敗后，應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測，B-D試驗連續(xù)監(jiān)測三次，合格后方可使用；采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時應(yīng)做生物監(jiān)測。待滅菌物品包體積不得超過30×30×50cm，敷料包不超過5公斤，金屬包重量不超過7公斤。物品包裝松緊適宜，外用專用膠帶封包，滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物的名稱、包裝者等內(nèi)容，滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌時期及失效日期，標(biāo)識具有追溯性。物品裝放時應(yīng)注意：①滅菌包之間應(yīng)留有間隙（1-2cm），利于滅菌介質(zhì)的穿透。②宜將同類材質(zhì)的器械和物品置于同一批次進(jìn)行滅菌。③材質(zhì)不同時，敷料包放置上層、豎放，器械包放置下層、平放或斜放；碗、盆、盅等有口器具應(yīng)側(cè)放，啟閉式篩孔容器應(yīng)將篩孔的蓋打開心；紙塑包裝的物品豎放；利于蒸汽進(jìn)入和冷空氣排出。④難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層，金屬物品放在下層，織物包放在上層;⑤排氣口上方滅菌筐內(nèi)放置化學(xué)（或生物）PCD包。植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。使用快速生物監(jiān)測培養(yǎng)鍋需由消毒員及護(hù)士共同察看監(jiān)測結(jié)果，結(jié)果陰性（—）方可放行，監(jiān)測后的指示劑打包滅菌后作為醫(yī)療廢物丟棄，并做好植入物發(fā)放登記，資料歸檔保存三年。裝載量不得超過艙內(nèi)容積的90%，不得小于艙內(nèi)容積的5%，以防止“小裝量效應(yīng)”。禁止壓力蒸汽滅菌器對液體類和不耐熱、不耐濕的物品進(jìn)行滅菌。滅菌后卸載時應(yīng)注意：①接觸無菌物品前需進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。②滅菌物品在腔體內(nèi)停留10-15分鐘，利于物品表面溫度接近室溫；③物品出爐后，在卸載車?yán)^續(xù)冷卻＞30分鐘。④檢查無菌物品的滅菌質(zhì)量：有無濕包、包布清潔、包裝嚴(yán)密、紙塑袋完好無損、標(biāo)簽信息齊全、化學(xué)監(jiān)測合格。⑤卸載時輕拿輕放，并按要求分類、順序、固定擺放。嚴(yán)格遵守滅菌器操作規(guī)程，每天每爐動態(tài)觀察滅菌過程工藝監(jiān)測、滅菌結(jié)束化學(xué)監(jiān)測，并按流水號登冊，記錄每一爐次的滅菌溫度、壓力、時間及操作者并貼有相對應(yīng)的化學(xué)指示膠帶、爬行卡；滅菌器運(yùn)行登記本和運(yùn)行描記圖紙歸檔備查，保存期為三年。做好滅菌器的維護(hù)保養(yǎng)，每日內(nèi)外清水擦拭一次，保持滅菌器腔體、支撐架清潔，每周徹底清潔滅菌器，并上油保養(yǎng)。下班前關(guān)閉滅菌器、電源、蒸汽、水開關(guān)，做好安全檢查；并加強(qiáng)滅菌過程中的自我保護(hù)，防止發(fā)生爆炸及灼傷事故。壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測制度一、工藝監(jiān)測：包括待滅菌物品裝載方式與裝載量，滅菌程序進(jìn)行中，溫度、壓力、真空度等多參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。滅菌溫度為134℃（波動范圍在+3℃以內(nèi)），滅菌壓力為2.1bar,滅菌時間為7min，脈動預(yù)真空循環(huán)3次：真空度為壓力達(dá)到-0.8bar。二、化學(xué)監(jiān)測：1、化學(xué)指示膠帶：敷料包外用專用膠帶封包，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜；使用一條化學(xué)指示膠帶（≥8cm）。標(biāo)準(zhǔn)：斑馬線變色達(dá)到要求，可判斷經(jīng)過滅菌。變色不合格的物品包，視為滅菌不合格物品，不能使用。2、化學(xué)指示標(biāo)簽：器械包外用專用膠帶封包，膠帶長度與滅菌包體積、重量相適宜；使用一張化學(xué)指示標(biāo)簽。標(biāo)準(zhǔn)：三條橫桿變色達(dá)到要求，可判斷經(jīng)過滅菌。變色不合格的物品包，視為滅菌不合格物品，不能使用。3、化學(xué)指示卡：各種敷料包及手術(shù)器械小包的中心位置放第四代化學(xué)指示卡，標(biāo)準(zhǔn)：指示卡變色達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)色或超過標(biāo)準(zhǔn)色，可判斷滅菌物品中心的溫度與滅菌時間達(dá)到要求，指示卡變色未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)色時，則該物品視為滅菌不合格，不能使用；手術(shù)器械大包、外送器械及使用快速滅菌器消毒時，中心位置放第五代移動式化學(xué)指示卡，標(biāo)準(zhǔn)為化學(xué)指示劑爬行到綠色窗口，未爬行到綠色窗口時，則該物品視為滅菌不合格，不能使用。4、B-D試驗：每天每爐空爐B-D試驗及維修后B-D試驗。具體作法：將專門的B-D試驗包水平放于滅菌柜內(nèi)排氣口上方筐內(nèi)，柜內(nèi)除試驗包外無任何物品。測試結(jié)束后，消毒員與護(hù)士正確判斷B-D試驗結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)測試紙從淡黃色變?yōu)榫鶆蛞恢律詈稚蚝谏?，提示冷空氣排除效果良好，可以進(jìn)行物品的滅菌工作；如測試紙孌色不均，則表示空氣排除失敗及滅菌器有冷空氣殘留，滅菌器不能使用，應(yīng)及時查找原因進(jìn)行改進(jìn)，直至B-D測試通過后該滅菌器方能使用。三、生物監(jiān)測：1、正常使用的滅菌器，生物監(jiān)測每周一次（指示菌株為嗜熱脂肪桿菌芽孢），標(biāo)準(zhǔn)紫色為合格。生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)立即追溯召回上次監(jiān)測合格以來的所有滅菌物品，重新滅菌；并應(yīng)分析原因，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方能使用。2、滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。3、新安裝、移位、故障、大修后和滅菌失敗后，必須空爐連續(xù)三次生物監(jiān)測及B-D試驗合格后方可使用；4、采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測，以確定方法的安全性。生物監(jiān)測具體方法為：將生物指示物置于標(biāo)準(zhǔn)試驗包的中心部位。標(biāo)準(zhǔn)試驗包由16條41cm×66cm的全棉手術(shù)巾制成。制作方法：將每條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層，然后疊放，制成23cm×23cm×15cm大小的測試包。標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包置于滅菌器排氣口的上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)；生物測試包應(yīng)側(cè)放，體積大時可平放。并設(shè)陽性對照和陰性對照。如果一天內(nèi)進(jìn)行多次生物監(jiān)測，且生物指示劑為同一批號，則只設(shè)一次陽性對照即可。小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每周分別對實(shí)心器械快速滅菌程序、管腔器械快速滅菌程序做生物監(jiān)測，方法：直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。使用快速生物監(jiān)測培養(yǎng)鍋需由消毒員及護(hù)士共同察看監(jiān)測結(jié)果，并做好登記。無菌包細(xì)菌培養(yǎng)、實(shí)心器械快速滅菌及管腔器械快速滅菌細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，合格率為100%。外來醫(yī)療器械及植入物管理制度外來醫(yī)療器械是由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費(fèi)提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，特制定本制度：1、所有外來醫(yī)療器械使用前經(jīng)設(shè)備科清點(diǎn)，遇急診或節(jié)假日時器械使用后再到設(shè)備科備案。2、根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條:醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或者取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗明產(chǎn)品合格證明證、進(jìn)口注冊證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可證明，不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。3、所有植入物必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務(wù)登記證。4、所有外來醫(yī)療器械必須由手術(shù)室供應(yīng)室清洗、消毒、包裝及滅菌后方可使用，確保外來醫(yī)療器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。5、接收器械時間：擇期手術(shù)：器械公司術(shù)前24小時將手術(shù)所需的器械送供應(yīng)室；急診手術(shù)：器械公司提前4個小時把急診手術(shù)所需的器械送到供應(yīng)室，保證足夠的時間進(jìn)行器械清洗、包裝、滅菌及監(jiān)測。6、與供應(yīng)商按器械清單共同核對使用科室、使用醫(yī)生、手術(shù)名稱、器械及植入物名稱及完好性、清點(diǎn)器械的數(shù)量，做好外來器械交接登記。7、清洗前清點(diǎn)核對所有外來手術(shù)器械及植入物，并拆卸至最小單位清洗，注意同臺手術(shù)分類清洗，勿遺漏、勿混放。8、嚴(yán)格按照要求核對包裝，放置5類化學(xué)指示物監(jiān)測，超重的組合式手術(shù)器械，由供應(yīng)商提供滅菌參數(shù)。重器械在下，輕器械在上，并用吸水巾分隔，不要遺漏和丟失任何外來醫(yī)療器械，包外貼器械包標(biāo)簽。9、標(biāo)簽清晰，信息內(nèi)容包括：器械包名稱（注明外來器械）、手術(shù)器械總數(shù)及植入物名稱數(shù)量、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期、生物監(jiān)測結(jié)果、包裝滅菌及監(jiān)測責(zé)任人等，使用科室、使用人，標(biāo)識具有可追溯性。10、植入物發(fā)放要求：必須每批次生物監(jiān)測合格后發(fā)放科室使用，緊急情況下滅菌植入物時，在生物PCD中加第五類化學(xué)指示物（爬行卡），第五類化學(xué)指示物合格作為提前發(fā)放標(biāo)志，生物監(jiān)測結(jié)果雙人閱讀后通報給臨床科室。11、器械提供商必須提供規(guī)范、無銹、無蝕、性能正常的器材，對需要特殊清洗及滅菌的器材必須清洗前與供應(yīng)室接收工作人員交接清楚，否則引起的損失由器械商自行負(fù)責(zé)。12、術(shù)畢不能由器械商自行清洗外來器械，必須統(tǒng)一由清洗專業(yè)人員按手術(shù)器械去污流程進(jìn)行清洗、消毒、上油、干燥。器械取走時與供應(yīng)商做好器械交接登記。壓力蒸汽滅菌失敗的處理一、物理和化學(xué)監(jiān)測結(jié)果失敗的處理①當(dāng)出現(xiàn)多參數(shù)工藝監(jiān)測結(jié)果不符合滅菌工藝要求：抽真空未達(dá)到-0.7bar，滅菌溫度、壓力、時間未達(dá)到滅菌要求等；或每鍋化學(xué)PCD結(jié)果不合格：包內(nèi)第五代移動式化學(xué)指示卡，其指示劑未爬行到（綠色窗口）時，必須將此鍋內(nèi)所有物品進(jìn)行處理（器械類去污區(qū)精洗、棉布類洗衣房清洗）、打包，用另一臺合格的滅菌器重新滅菌。②查找原因，排除蒸汽、壓縮空氣及水的壓力不正常等情況，并及時通知設(shè)備科工程師，必要時對此滅菌器進(jìn)行檢修，直到連續(xù)三次空爐生物監(jiān)測及B-D測試合格后才能使用。二、生物監(jiān)測結(jié)果陽性的處理①當(dāng)出現(xiàn)生物監(jiān)測結(jié)果陽性：生物指示劑經(jīng)過滅菌技術(shù)處理及培養(yǎng)鍋培養(yǎng)后，生物指示劑顏色由原來紫色轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)后黃色。立即通知手術(shù)室查找與此次生物監(jiān)測同批號（包括滅菌日期、爐號、爐次）滅菌及此爐以后滅菌的所有物品，并停止使用；已經(jīng)使用的物品，報告醫(yī)院感染管理科采取相應(yīng)的措施。②將此次生物監(jiān)測同批號（包括滅菌日期、爐號、爐次）滅菌及此爐以后滅菌的所有物品，進(jìn)行處理（器械類去污區(qū)精洗、棉布類洗衣房清洗）、打包，用另一臺合格的滅菌器重新滅菌。③查找原因，及時通知設(shè)備科工程師，共同評估生物監(jiān)測失敗事件，并對此爐號滅菌器進(jìn)行全面檢修，直到連續(xù)三次空爐生物監(jiān)測及B-D測試合格后才能使用。三、手術(shù)室發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測不合格的處理①當(dāng)手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)或判斷包外化學(xué)指示膠帶變色不合格、包內(nèi)化學(xué)指示卡未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)黑色時，質(zhì)控員立即前往手術(shù)間進(jìn)行科學(xué)判斷，證實(shí)為化學(xué)監(jiān)測不符合要求時，立即停止使用同批號（包括滅菌日期、爐號、爐次）滅菌的所有物品。將此次同批號（包括滅菌日期、爐號、爐次）滅菌滅菌的所有物品，進(jìn)行處理（器械類去污區(qū)精洗、棉布類洗衣房清洗）、打包，重新滅菌。②查看手術(shù)室無菌間內(nèi)存放的同爐號、不同日期及爐次的滅菌物品，判斷包裹內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測結(jié)果：①化學(xué)監(jiān)測結(jié)果合格時，召開質(zhì)控小組成員會議，分析此次失敗可能的原因（如裝載問題），提出整改意見，并在實(shí)施過程中加強(qiáng)督導(dǎo)，評估整改后效果。②化學(xué)監(jiān)測不合格，應(yīng)停止使用該爐號滅菌器，并與設(shè)備科及鍋爐房工程師一同評估原因，如蒸汽質(zhì)量、管線、滅菌設(shè)備等，及時進(jìn)行整改或檢修，直到物理、化學(xué)、生物監(jiān)測合格后方能使用。四、卸載時發(fā)現(xiàn)包外化學(xué)監(jiān)測不合格的處理①當(dāng)卸載人員發(fā)現(xiàn)物品包包外化學(xué)指示膠帶變色不合格時，再次與質(zhì)控員共同判斷多參數(shù)工藝監(jiān)測結(jié)果及過程挑戰(zhàn)裝置結(jié)果等合格，立即查找此爐號、爐次滅菌的所有物品，如果只有三個以內(nèi)物品包包外化學(xué)指示膠帶變色不合格時，將不合格的所有物品，重新進(jìn)行清洗（器械類去污區(qū)精洗、棉布類洗衣房清洗）、打包、再次滅菌，其它合格滅菌物品正常卸載；如果超過三個以上物品包包外化學(xué)指示膠帶變色不合格時，此批次物品全部重新清洗、包裝及滅菌處理。②召開質(zhì)控小組成員會議，分析可能的原因（如裝載問題等），提出整改意見，并在實(shí)施過程中加強(qiáng)督導(dǎo)，評估整改后效果。必要時報告設(shè)備科，檢修滅菌設(shè)備及監(jiān)測合格后使用。質(zhì)量追溯管理制度手術(shù)室供應(yīng)室工作人員應(yīng)重視質(zhì)量追溯管理的重要性。所有滅菌物品設(shè)置標(biāo)簽，標(biāo)簽信息標(biāo)簽上必須有包內(nèi)器械的名稱、規(guī)格、數(shù)量，有組裝者、包裝者、滅菌責(zé)任人，有滅菌日期、失效日期，有滅菌爐號、爐次等信息。做好每天空爐B-D實(shí)驗結(jié)果登記工作及B-D測試紙的歸檔工作；做好每半月滅菌器測漏試驗結(jié)果的登記工作。做好每爐物理監(jiān)測及描記圖紙等的歸檔工作。做好每爐裝載量、批量化學(xué)監(jiān)測（每爐排氣口上方放置標(biāo)準(zhǔn)包，包內(nèi)中心部位放置第五類移動式化學(xué)指示卡）工作，做好結(jié)果登記及歸檔工作。按要求做好生物監(jiān)測及無菌實(shí)驗，并做好記錄及歸檔工作。制定滅菌失敗處理流程：追回未使用的物品；已經(jīng)使用的物品，上報院感科及護(hù)理部，做好感染風(fēng)險評估，采取必要的措施；及時檢修設(shè)備等。手術(shù)室使用手術(shù)器械后，將標(biāo)簽貼在病人的病歷上（使用者需簽名），一旦疑有使用高危物品感染時，可以根據(jù)標(biāo)簽提供的信息進(jìn)行快速查找。消防安全制度定期組織全科室工作人員進(jìn)行消防知識學(xué)習(xí)。如：引起火災(zāi)的常見原因，易燃易爆物質(zhì)的種類，火災(zāi)苗頭的發(fā)現(xiàn)及火苗的撲滅，發(fā)生火災(zāi)后的自救與報警等，要求人人都有消防意識與掌握基本的消防知識。設(shè)責(zé)任消防員（兼職），負(fù)責(zé)科室常規(guī)消防用品及火災(zāi)隱患的檢查工作。消防通道必須有足夠的照明，不得在通道處堆放物品及上鎖，確保消防通道暢通無阻。出口處裝有合乎規(guī)定和有照明的：“EXIT”指示燈。一旦發(fā)現(xiàn)火災(zāi)，立即呼救，同時切斷電源。用滅火器撲滅火苗時，盡量站在高過火勢的上方。將人員疏散到室外空地，如消防通道被濃煙封閉，應(yīng)用濕毛巾掩住口鼻，采取低姿勢迅速離開現(xiàn)場。安全檢查制度（下班前）（一）無菌間安全檢查制度電腦關(guān)電源并拔下插座。關(guān)空調(diào)并拔下插座。消防器材完好，消防走道通暢。關(guān)閉照明用電開關(guān)，關(guān)閉門窗。（二）包裝間（包括滅菌室）安全檢查制度滅菌器關(guān)閉電源，拉下電閘。滅菌器安全附件在有效期內(nèi)。壓力表無損壞，停機(jī)時指針指向“0”位，減壓閥、安全閥正常工作。蒸汽管道無漏氣，關(guān)閉蒸汽閥及壓縮空氣閥。滅菌器軟化水機(jī)正常使用。5.拔下封口機(jī)電源插座。干燥箱拉下電閘。消防器材完好，消防走道通暢。關(guān)閉照明用電開關(guān)。鎖好包裝間及生活區(qū)門窗。手衛(wèi)生管理制度洗手設(shè)施：各區(qū)域緩沖間均設(shè)有感應(yīng)水龍頭及干手設(shè)施，工作人員按照各區(qū)域要求洗手及消毒手。洗手方法：①普通洗手方法：用洗手液和流水洗去手上大部分一過性微生物。首先用清水將手濕潤，再使用肥皂或洗手液認(rèn)真揉搓掌心、指峰、手背、手指關(guān)節(jié)、支腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10-15秒鐘。流動水洗凈。②手消毒方法：取“詩樂氏手消毒劑”3ml涂于手部，按“七步法”搓擦雙手，自然干燥。3.洗手和手消毒指征：接觸可能被污染的物品后應(yīng)洗手、消毒手，離開污染區(qū)時應(yīng)徹底洗手及消毒手，進(jìn)入包裝間及包裝物品前應(yīng)洗手及戴薄手套，進(jìn)入無菌區(qū)接觸無菌物品前應(yīng)洗手及消毒手，進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生整理后應(yīng)洗手。注意事項：手術(shù)室供應(yīng)室工作人員禁止帶手飾，以免影響洗手效果。第三部分手術(shù)室供應(yīng)室工作職責(zé)洗1班工作職責(zé)工作時間：周一至周五→7：00－17：00周六→8：00－12：00，13：30－17：30周日→休息工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)所有器械包的清點(diǎn)接收及污染器械初洗、超聲清洗。周六清理軟水機(jī)及純水機(jī)的鹽箱，純水機(jī)的鹽箱每周一、三、六加鹽，鹽量為10公斤；確保經(jīng)攪伴后箱底有10厘米的不溶鹽；7：30前將當(dāng)日所需的腔鏡器械終末漂洗，氣槍吹干；配制多酶清洗劑、除銹劑、化學(xué)消毒劑，每次配置消毒液時檢測消毒液濃度。負(fù)責(zé)器械車的清潔工作，用500mg/l有效氯濕布擦試器械車及車輪；下午14：30-17：00協(xié)助包裝間打器械包、上油。負(fù)責(zé)超聲波清洗機(jī)、清洗消毒機(jī)、純水機(jī)等設(shè)備的清潔保養(yǎng)及日常維護(hù)；清潔軟化水機(jī)，根據(jù)使用情況及時加鹽及清理鹽箱。負(fù)責(zé)周六的手術(shù)器械清點(diǎn)回收。周六除常規(guī)工作外，協(xié)助洗2班對所有器械車徹底清潔保養(yǎng)，包括車輪。洗2班工作職責(zé)工作時間：周一至周五→9：00－19：00周六→8：00－12：00，13：30－17：30周日→休息工作內(nèi)容：9：00-10：30協(xié)助敷料間敷料的包裝，包括毛巾槽、直孔巾及小敷料包；負(fù)責(zé)超聲清洗后器械的漂洗、手工清洗、清潔度檢查及消毒工作（包括清洗機(jī)熱力消毒和75%酒精化學(xué)消毒）；負(fù)責(zé)腔鏡器械、眼科器械等?？破餍档那逑础Ｘ?fù)責(zé)包裝區(qū)返洗器械的清洗，并做好返洗登記。及時做好清洗消毒機(jī)運(yùn)行等各項工作登記。負(fù)責(zé)傳遞窗的紫外線空氣消毒，每日一次，時間為18：00-18：30。負(fù)責(zé)去污區(qū)環(huán)境的清潔消毒工作，包括各物體表面及防護(hù)用品的清潔消毒，所有不銹鋼設(shè)備（包括水池）每日上油保養(yǎng)。負(fù)責(zé)超聲波清洗機(jī)、清洗消毒機(jī)、恒溫水槽設(shè)備的清潔保養(yǎng)及日常維護(hù)。周六除常規(guī)工作外，負(fù)責(zé)對所有器械車徹底清潔保養(yǎng)，包括車輪。檢查去污區(qū)水、電、汽等的安全情況，下班時檢查并鎖好洗滌間各門窗。洗3班工作職責(zé)工作時間：周一至周五→8：00－18：00周六→8：00－12：00，13：30－17：30周日→休息工作內(nèi)容：8：00-9：30在包裝區(qū)進(jìn)行器械的上油及核對包裝；9：30－18：00負(fù)責(zé)回收手術(shù)器械。嚴(yán)格對回收器械數(shù)量、功能性狀的核對，并登記，如有數(shù)目不清或功能失常及時向手術(shù)室跟臺護(hù)士溝通。腔鏡鏡頭及眼科器械與手術(shù)室護(hù)士在后走廊當(dāng)面交接，確保硬氏鏡頭及眼科器械功能正常；其余所有器械均在去污區(qū)清點(diǎn)。每半小時上門回收手術(shù)器械，并適時根據(jù)當(dāng)日手術(shù)量調(diào)整；協(xié)助洗1班負(fù)責(zé)器械車的清潔工作，用500mg/l有效氯濕布擦試器械車及車輪；下午14：30-18：00負(fù)責(zé)洗1班工作。周六負(fù)責(zé)付班工作。包1班工作職責(zé)工作時間：周二至周五→8：00－11：00，13：30－17：30周六→8：00－12：00，14：30－17：30周日、周一→休息工作內(nèi)容：8：00-8：30負(fù)責(zé)核對前日晚各批次滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測；負(fù)責(zé)檢查封口機(jī)的封口性能。上、下午下班前負(fù)責(zé)核對當(dāng)日各批次滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測。負(fù)責(zé)器械包的組裝，嚴(yán)格進(jìn)行器械的清潔度及功能性狀檢查。與包2班整理器械包布，把鋪好的包布按大小臺手術(shù)分開放置于治療車上。上午負(fù)責(zé)小型滅菌器的滅菌及滅菌物品運(yùn)送至各手術(shù)間。負(fù)責(zé)包裝區(qū)各班的工作協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)滅菌器的使用的安全管理，確保滅菌物品的質(zhì)量，定期抽查滅菌后器械包的質(zhì)量。每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)。負(fù)責(zé)包裝間辦公臺及器械柜的整理，保持整齊清潔。包2班工作職責(zé)工作時間：周一至周日→9：30－17：30周六、日→8：00－12：00，13：30－17：30工作內(nèi)容：1、負(fù)責(zé)將清潔的腔鏡器械（包括鏡頭）運(yùn)送至手術(shù)室腔鏡室，時間為11：50及16：00。2、9：30-13：30負(fù)責(zé)器械的手工潤滑保養(yǎng)。3、負(fù)責(zé)手術(shù)器械包的核對包裝，包括器械包內(nèi)物品的名稱、規(guī)格及數(shù)量。4、負(fù)責(zé)外來器械的接收、清點(diǎn)、檢查、包裝及使用后與供應(yīng)商的核對交接，并記錄。5、與包1班整理器械包布，把鋪好的包布按大小臺手術(shù)分開放置于治療車上。6、負(fù)責(zé)器械包的標(biāo)簽打印，并及時登記工作量。7、負(fù)責(zé)干燥柜使用及紫外線消毒登記工作。8、周日負(fù)責(zé)手術(shù)器械的回收清洗、上油及組裝。9、周末負(fù)責(zé)補(bǔ)充各類敷料的紙塑包裝，如腦棉、顯影紗塊；補(bǔ)充各類手術(shù)配件，如縫針縫線、保護(hù)套、棉繩、棉簽等。10、周末負(fù)責(zé)包裝區(qū)打包臺柜內(nèi)及抽屜的整理，保持整齊清潔。消毒主班工作職責(zé)工作時間：周一至周五→8：00－20：00周六、日→8：00－12：00，13：30-17：30工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)全天的滅菌工作，包括滅菌器清潔保養(yǎng)、滅菌室環(huán)境衛(wèi)生，負(fù)責(zé)手術(shù)室各類敷料包、器械包的消毒，保證手術(shù)的正常運(yùn)作。負(fù)責(zé)二臺滅菌器內(nèi)外壁的清潔、保養(yǎng)及安全附件的檢查工作，確保電源、蒸汽、水壓、安全附件正常使用；每日進(jìn)行空鍋B-D試驗。動態(tài)觀察每次滅菌程序的蒸汽壓力、水壓、滅菌溫度、滅菌壓力，并及時記錄。嚴(yán)格按滅菌器操作規(guī)范操作，確保滅菌物品質(zhì)量及生產(chǎn)安全。負(fù)責(zé)滅菌器每周的生物監(jiān)測，并負(fù)責(zé)結(jié)果的收集；每批次植入物應(yīng)生物監(jiān)測合格后放行；急診使用第五類化學(xué)指示卡結(jié)果合格先放行，再做生物監(jiān)測，結(jié)果不合格時通報手術(shù)室及臨床科室。周日負(fù)責(zé)器械包的核對包裝。周末對滅菌器（包括小型滅菌器、裝卸載車、滅菌框）的徹底清潔、保養(yǎng)。負(fù)責(zé)設(shè)備、門、窗的安全管理；負(fù)責(zé)滅菌區(qū)辦公臺的整理，保持整齊清潔。付班工作職責(zé)工作時間：周一至周五→8：00－12：00，13：30－17：30周六、日→休息工作內(nèi)容：上午負(fù)責(zé)敷料包的包裝，付1班負(fù)責(zé)甲、乙、丙、丁包的包裝，付2班負(fù)責(zé)眼科敷料包、手術(shù)衣包、中單包及各類小血墊、棉墊、顯影紗塊包的包裝；確保手術(shù)敷料的正常供應(yīng)。下午13：30-17：30負(fù)責(zé)器械的手工潤滑保養(yǎng)。負(fù)責(zé)過期物品的處理，檢查器械包的包裝質(zhì)量并登記。下午負(fù)責(zé)滅菌物品的卸載，以及小型滅菌器的滅菌及滅菌物品運(yùn)送至各手術(shù)間，并及時記錄。下午協(xié)助包裝間器械包的核對包裝。護(hù)士長職責(zé)1.在護(hù)理部主任及科護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心的行政和業(yè)務(wù)管理工作，并對消毒供應(yīng)工作情況向主管領(lǐng)導(dǎo)提出分析意見和改進(jìn)建議。2.根據(jù)實(shí)際情況，制定本科室工作計劃和培訓(xùn)教育計劃，并組織實(shí)施、檢查、考核和改進(jìn)。3.負(fù)責(zé)組織重復(fù)使用醫(yī)療器械的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌以及敷料的制作、包裝、滅菌和無菌物品供應(yīng)工作。4、負(fù)責(zé)制定各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作流程，負(fù)責(zé)制定清洗、消毒、滅菌等設(shè)備的操作規(guī)程，并督促落實(shí)，嚴(yán)防院內(nèi)感染和差錯事故的發(fā)生。5.定期檢查清洗消毒機(jī)和滅菌器等設(shè)備的性能，定期監(jiān)測清洗、消毒和滅菌效果，如發(fā)現(xiàn)異常，立即組織檢修。6.負(fù)責(zé)工作質(zhì)量檢查，對存在的問題，進(jìn)行分析評估、提出整改意見、組織實(shí)施、評價效果，以PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、負(fù)責(zé)計劃、申領(lǐng)、核算各類醫(yī)療器械、敷料等物品，加強(qiáng)外來醫(yī)療器械的管理。8.負(fù)責(zé)醫(yī)療器材的保養(yǎng)工作，延長使用壽命。做到勤儉節(jié)約，愛護(hù)公物，防止浪費(fèi)損壞。9.樹立為手術(shù)室護(hù)理一線服務(wù)的思想，做好下收下送工作，滿足手術(shù)室的需要。并深入科室，征求意見，及時改進(jìn)工作。10.帶領(lǐng)本科工作人員鉆研新知識、新技術(shù)，開展技術(shù)革新，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。11.利用“五常法”管理環(huán)境和物品，保持環(huán)境整潔，物品定位，工作有序，記錄及時準(zhǔn)確。12、關(guān)心工作人員的生活和學(xué)習(xí)情況，加強(qiáng)團(tuán)隊文化建設(shè)，培養(yǎng)共同的文化觀念、價值觀念，達(dá)到人人都關(guān)注質(zhì)量，創(chuàng)建質(zhì)量文化。主管護(hù)師職責(zé)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。督促檢查本科室各班護(hù)理工作質(zhì)量,參加科內(nèi)各班護(hù)理工作實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。協(xié)助護(hù)士長把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。組織科內(nèi)的護(hù)理業(yè)務(wù)查房,解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題。在工作中給予護(hù)師具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。承擔(dān)護(hù)師的專業(yè)培訓(xùn)（擬訂培訓(xùn)計劃,、編寫教材、負(fù)責(zé)講課,并組織進(jìn)行考試考評工作）。對科內(nèi)發(fā)生的護(hù)理差錯事故進(jìn)行分析,并提出防范措施。制定科內(nèi)護(hù)理科研及技術(shù)革新的新課題,并計劃組織實(shí)施。帶領(lǐng)護(hù)師開展科研工作,撰寫護(hù)理論文。8、協(xié)助護(hù)士長做好科室的行政管理和護(hù)理隊伍的建設(shè)工作。護(hù)師職責(zé)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下,主管護(hù)師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。參加醫(yī)療器材清洗、包裝、消毒、保管、登記、分發(fā)回收工作,進(jìn)行下收下送。在工作中,發(fā)現(xiàn)問題,及時匯報,及時處理。對發(fā)生的護(hù)理差錯事故進(jìn)行分析討論,提出防范措施。協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn),包括制訂學(xué)習(xí)計劃,編寫教材、擔(dān)任講課進(jìn)行考核等。承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)指導(dǎo)，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室的管理工作,組織并參加科內(nèi)行政查房,業(yè)務(wù)查房。協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行各類物品的計劃、申領(lǐng)、核算工作。承擔(dān)實(shí)習(xí)護(hù)生或進(jìn)修護(hù)士的帶教工作,組織進(jìn)行理論知識講座、技術(shù)操作指導(dǎo),參加科內(nèi)理論知識、技術(shù)操作的考核、考評工作。豎立為臨床一線報務(wù)的意識,積極征求臨床醫(yī)療護(hù)理的意見,不斷改進(jìn)