辨太陽病脈證并治結(jié)胸痞滿

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證一、變證治則

二、熱證三、虛寒證四、陰陽兩虛及陰陽轉(zhuǎn)化證五、結(jié)胸證（一）結(jié)胸證辨

【原文】問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈

沉，名曰結(jié)胸也。（128）

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證（一）結(jié)胸證辨（二）熱實結(jié)胸

1、大結(jié)胸證（大陷胸湯證）

【原文】太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

（134）

【原文】傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）

【原文】傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

【原文】太陽病，重發(fā)汗而複下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）結(jié)胸證與腑實證鑒別表證名大結(jié)胸證陽明腑實證病機(jī)熱與水互結(jié)燥熱與宿垢相結(jié)為燥屎病位胸膈（心下）胃腸主證心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛而不可近（以心下為重心），小有潮熱，脈沉緊腹痛拒按，多為繞臍痛，或大腹痛（總以臍腹為中心）潮熱譫語，脈沉實或遲口渴、舌燥、苔黃，不大便，二者均可見到，但以陽明腑實證為明顯治法瀉熱逐水苦寒攻下燥屎方藥大陷胸湯承氣湯類【小結(jié)】

證：心下硬滿，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近手，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，舌燥口渴，不多飲，舌苔黃厚而燥，脈沉緊。

理：邪熱內(nèi)陷與痰水相結(jié)于胸胃（胸膈亦可）

法：蕩滌實熱，攻逐水飲

方：大陷胸湯

藥：大黃六兩芒硝一升甘遂一錢匕

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證（一）結(jié)胸證辨（二）熱實結(jié)胸

1、大結(jié)胸證（大陷胸湯證）

2、大陷胸丸證

【原文】病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）【小結(jié)】

證：心下（胸脅）硬滿而痛，項強(qiáng)，發(fā)熱，汗出，不惡寒，脈沉緊。

理：水熱互結(jié)于胸，病位偏上（勢緩）

法：蕩實熱，逐水飲，破結(jié)緩下

方：大陷胸丸

藥：大黃半斤芒硝半斤甘遂末一錢匕葶藶子半升杏仁半升白蜜二合

大柴胡證與大結(jié)胸證鑒別表

證名大柴胡證大結(jié)胸證病因病機(jī)外邪入里，兼犯少陽、陽明二經(jīng)，以致樞機(jī)不利，陽明燥實，腑氣不通外邪入里化熱，與水飲互結(jié)于胸膈證候往來寒熱，嘔不止，心下急，郁郁微煩，或心中痞硬，嘔吐而下利膈內(nèi)拒痛，或心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出，舌燥而渴，日晡所小有潮熱

治法和解少陽，通下里實瀉熱逐水破結(jié)方藥大柴胡湯大陷胸湯

【原文】傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證（一）結(jié)胸證辨（二）熱實結(jié)胸

1、大結(jié)胸證（大陷胸湯證）

2、大陷胸丸證

3、小結(jié)胸證（小陷胸湯證）

【原文】小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）【小結(jié)】

證：發(fā)熱面赤，胸或心下滿悶，按之則痛，苔黃滑，脈浮滑。

理：痰熱互結(jié)胸胃

法：清熱化痰開結(jié)

方：小陷胸湯

藥：黃連四兩半夏半升括蔞實大者一枚大小結(jié)胸證治鑒別表證名病位主癥主脈病機(jī)病情治法大結(jié)胸從心下至少腹、胸脅（大）硬滿疼痛拒按沉緊熱與水結(jié)勢急且重瀉熱逐水小結(jié)胸正在心下（?。┬南掠矟M按之則痛浮滑熱與痰結(jié)勢緩且輕清熱化痰第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證（一）結(jié)胸證辨（二）熱實結(jié)胸（三）寒實結(jié)胸（三物白散證）

【原文】……寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）寒實結(jié)胸與熱實結(jié)胸鑒別表

證名性質(zhì)病機(jī)主癥主脈治療

大

熱與心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿，或項強(qiáng)如柔痙。寸浮泄熱逐水，急則用大陷胸湯熱結(jié)陽水結(jié)關(guān)沉，緩則用大陷胸丸。實胸?zé)?/p>

或沉緊結(jié)小實熱與正在心下，按之則痛浮滑清熱滌痰開結(jié)，用小陷胸湯胸結(jié)證痰結(jié)。

胸

寒實結(jié)胸陰寒實證寒與痰水相結(jié)有類似于大結(jié)胸之胸脅心下硬滿而痛的癥狀,但無熱象沉緊溫下寒實，滌痰破結(jié)，與三物白散【小結(jié)】

證：心下硬滿而痛或胸部悶痛，咳喘多痰，不發(fā)熱，口不渴，大便秘結(jié)，舌苔白滑，脈沉弦。

理：寒痰結(jié)聚于胸，胸陽被阻，肺氣失宣

法：攻寒去實，除痰開結(jié)（溫下法）

方：三物小白散

藥：桔梗三分巴豆一分（今服之一左右）貝母三分（此分指份）

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證六、臟結(jié)證

【原文】何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)，舌上白胎滑者，難治。（129）

【原文】藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（130）

【原文】病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死。（167）結(jié)胸與臟結(jié)的鑒別表

證名病機(jī)病性主證主脈舌象預(yù)后結(jié)胸?zé)嵝芭c水飲陽熱心下硬滿而痛，甚則從心下至少腹硬寸浮關(guān)沉舌苔一般搏結(jié)于胸膈實滿而痛不可近，伴見躁熱黃燥可治臟結(jié)臟氣大虛，元陽不振，陰有類似結(jié)胸的硬滿疼痛，時時下利，飲食如故，伴見虛寸浮無力，或關(guān)脈小細(xì)沉緊舌苔難治陰寒凝結(jié)寒虛寒證白滑第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證六、臟結(jié)證七、痞證（一）痞證的形成

【原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。（151）第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證六、臟結(jié)證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）

【原文】心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）

【原文】傷寒大下後，複發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）

【小結(jié)】

證：心下痞滿，按之柔軟不痛，煩熱，口渴，尿赤，苔黃，脈數(shù)，關(guān)上獨盛。

理：邪熱壅阻中焦，氣機(jī)不暢

法：泄熱開結(jié)以消痞

方：大黃黃連瀉心湯

藥：大黃二兩黃連一兩黃芩一兩第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證六、臟結(jié)證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）（三）熱痞兼表陽虛（附子瀉心湯證）

【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）

【小結(jié)】

證：熱痞證兼有惡寒，汗出

理：熱痞兼表陽虛，表陽不能固外

法：泄熱消痞，扶陽固表（扶陽泄痞）

方：附子瀉心湯

藥：大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加炮附子一枚

熱痞與熱痞兼表陽虛證的鑒別表證名主證病機(jī)治則大黃黃連瀉心湯證心下痞，按之濡，關(guān)上脈浮邪熱聚結(jié)心下泄熱消痞附子瀉心湯證心下痞，惡寒汗出邪熱聚結(jié)心下，兼陽虛不固泄熱消痞，扶陽固表第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證五、結(jié)胸證六、臟結(jié)證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）（三）熱痞兼表陽虛（附子瀉心湯證）

（四）嘔利痞（半夏瀉心湯證）

【原文】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）【小結(jié)】

證：心下痞滿，按之柔軟不痛，嘔吐，腸鳴下利，苔黃白而厚，脈濡數(shù)。

理：誤下邪陷，寒熱中阻，氣機(jī)不利

法：辛開苦降，益氣補脾

方：半夏瀉心湯

藥：半夏半斤黃芩、干姜、人參、甘草各三兩黃連一兩大棗12枚小柴胡湯證、大結(jié)胸證、痞證鑒別表證名病機(jī)病位主癥主方小柴胡湯證邪犯少陽樞機(jī)不利主要在胸脅胸脅苦滿等小柴胡湯大結(jié)胸證邪熱內(nèi)陷與水飲相結(jié)主要在胸膈并涉及心下心下及胸脅硬滿疼痛等大陷胸湯痞證寒熱錯雜于中，脾胃升降失常局限在心下心下痞，滿而不痛等半夏瀉心湯第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）（三）熱痞兼表陽虛（附子瀉心湯證）

（四）嘔利痞（半夏瀉心湯證）

（五）水飲食滯痞（生姜瀉心湯證）

【原文】傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）

【小結(jié)】

證：心下痞硬不痛，干噫食臭，腹中雷鳴下利，舌苔厚膩，脈濡數(shù)。

理：汗后胃虛，食滯挾飲致痞

法：和胃散水瀉痞

方：生姜瀉心湯

藥：即半夏瀉心湯減干姜為一兩，加生姜四兩為君。

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）（三）熱痞兼表陽虛（附子瀉心湯證）

（四）嘔利痞（半夏瀉心湯證）

（五）水飲食滯痞（生姜瀉心湯證）

（六）胃虛痞利俱甚證（甘草瀉心湯證）

【原文】傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（158）

三瀉心湯證比較表【小結(jié)】

證：心下痞硬而滿，腹瀉頻繁，腸鳴，所瀉為不消化食物，干嘔，心煩不安。

理：誤下胃虛，中氣不足，邪氣內(nèi)陷致痞

法：補中降逆，消痞除煩

方：甘草瀉心湯

藥：即半夏瀉心湯，但重在甘緩補中，益氣補虛。方中當(dāng)有人參

五瀉心湯證鑒別表

證名藥物用量主證病機(jī)治則黃黃半甘人干大大生炮連芩夏草參姜棗黃姜附

子大黃黃連一注

二

心下痞，按之濡，關(guān)上脈浮邪熱聚結(jié)心下泄熱消痞瀉心湯證兩①兩附子一一

二

一心下痞，惡寒汗出邪熱聚結(jié)心下，兼陽虛不固泄熱消痞扶陽固表瀉心湯證兩兩兩枚半夏一三半三三三十

心下痞，嘔，腸鳴，下利誤下?lián)p傷脾胃，寒熱錯雜于中，升降失職和中降逆消痞瀉心湯證兩兩升兩兩兩二

枚生姜一三半三三一十

四

心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利脾胃虛弱，飲食停滯，水氣不化和胃消痞宣散水氣瀉心湯證兩兩升兩兩兩二兩

枚

甘草一三半四注三十

心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，下利頻作，完谷不化，腹中雷鳴反復(fù)誤下，脾胃重傷，客氣上逆和胃補中瀉心湯證兩兩升兩②兩二消痞止利

枚

痞證、結(jié)胸、臟結(jié)鑒別表

證名痞證結(jié)胸臟結(jié)病因病機(jī)無形邪熱結(jié)于心下，或脾胃損傷，寒熱錯雜于中焦，升降失常邪熱與水飲相結(jié)于胸膈臟氣大虛，陰寒內(nèi)結(jié)于臟病性①熱痞：屬熱屬陽。屬陽屬熱屬實屬陰屬寒屬虛②脾胃不和致痞：屬虛實互見，寒熱錯雜病證①熱痞：心下痞，按之濡，心煩，口渴，脈數(shù)，苔黃。心下硬痛，甚則從心下至少腹硬滿而痛，不大便，日晡所小有潮熱，脈沉緊如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，舌上苔滑者，難治②脾胃不和致痞：心下痞，嘔吐，腸鳴下利等治則①熱痞：宜清泄泄熱逐水溫里補虛，通陽散結(jié)②脾胃不和致痞，宜辛開苦降，和胃消痞三瀉心湯證與五苓散證心下痞的鑒別表

證名相同點不同點辨證要點主證病機(jī)治則半夏、生姜、甘草瀉心湯證心心下痞，嘔,腸鳴，下利等脾胃不和，寒熱錯雜于中焦，氣機(jī)不暢辛開苦降，和胃消痞痞為主癥下五苓散痞心下痞，渴、口燥，心煩，小便不利，少腹?jié)M等膀胱氣化失司，水停下焦，逆于心下，氣機(jī)不暢通陽化氣行水痞為副證第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證（一）痞證的形成（二）熱痞（大黃黃連瀉心湯證）（三）熱痞兼表陽虛（附子瀉心湯證）

（四）嘔利痞（半夏瀉心湯證）

（五）水飲食滯痞（生姜瀉心湯證）

（六）胃虛痞利俱虛證（甘草瀉心湯證）

（七）痞證辨證

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證

（七）痞證辨證

1、久利下焦滑脫失禁證（赤石脂禹余糧湯證）

【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，複以他藥下之，利下止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當(dāng)利其小便。（159）

【小結(jié)】

證：瀉利日久，滑脫不禁，舌質(zhì)淡，脈虛弱。

理：脾腎陽虛，固攝無權(quán)

法：固澀止利

方：赤石脂余禹糧湯

藥：赤石脂一斤太一禹余糧一斤第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證

（七）痞證辨證

1、久利下焦滑脫失禁證（赤石脂禹余糧湯證）

2、水痞證（五苓散證）

【原文】本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。（156）

第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證

（七）痞證辨證

1、久利下焦滑脫失禁證（赤石脂禹余糧湯證）

2、水痞證（五苓散證）

3、胃虛痰阻，噫氣不除證（旋覆代赭湯證）

【原文】傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。（161）

旋覆代赭湯證與生姜瀉心湯證鑒別表

證名病因病機(jī)證候治療原則同異生姜瀉心湯證傷寒汗出后，寒熱錯雜，胃虛食滯，水氣不化心干噫食臭，腸鳴，下利等和胃消痞下宣散水氣

痞

旋覆代赭湯證傷寒汗吐下后，胃虛痰阻，肝氣上逆硬有噫氣不除，而無食臭，不下利和胃降逆

化痰下氣【小結(jié)】

證：心下痞硬，按之不痛，呃逆不止，甚則嘔吐。

理：胃虛氣逆，痰濁不化，或肝氣挾痰上犯于胃

法：和胃補虛，化痰降逆

方：旋覆代赭湯

藥：旋覆花三兩代赭石一兩人參二兩生姜五兩半夏半升甘草三兩大棗十二枚第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證七、痞證

（六）胃虛痞利俱虛證（甘草瀉心湯證）

（七）痞證辨證

3、胃虛痰阻，噫氣不除證（旋覆代赭湯證）

4、上熱下寒證（黃連湯證）

【原文】傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（173）【小結(jié)】

證：心中懊憹煩悶，欲嘔吐，腹中痛。

理：上熱下寒，陰陽升降失常

法：清上溫下，寒熱并用

方：黃連湯

藥：黃連三兩甘草三兩干姜三兩桂枝三兩人參二兩半夏半升大棗十二枚第一章辨太陽病脈證并治

第四節(jié)太陽病變證

第五節(jié)太陽病類似證

一、風(fēng)濕證（桂枝附子湯證、或去桂加白術(shù)湯證、甘草附子湯證）

【原文】傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便難，小便自利者，去桂加白朮湯主之。（174）【小結(jié)】

證：惡寒發(fā)熱，汗出，身體疼煩，身重不能自轉(zhuǎn)側(cè)，大便溏，小便不利，或大便硬，小便自利，苔薄白，脈浮無力而澀。

理：風(fēng)寒