尿路感染(腎盂腎炎膀胱炎尿道炎)

病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預(yù)后目錄第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷及治療【熟悉】熟悉尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制【了解】了解尿路感染的病理改變及并發(fā)癥第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。上尿路下尿路細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。概述第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。性別好發(fā)人群概述男：女=1：8-10育齡女性老年人免疫功能低下伴有泌尿系統(tǒng)其他疾病者第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、致病菌二、細(xì)菌入侵途徑三、機(jī)體易感因素病因和發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制-致病菌

革蘭陰性桿菌多見(jiàn)（其中大腸桿菌最多見(jiàn)）多為一種細(xì)菌，少見(jiàn)混合感染高倍顯微鏡下糞鏈球菌變形桿菌克雷白桿菌銅綠假單胞菌第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）上行感染（二）血行感染（三）淋巴道感染（四）直接感染病因和發(fā)病機(jī)制-細(xì)菌入侵途徑最常見(jiàn)；正常在尿道的遠(yuǎn)端有細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌由尿道外口沿膀胱、輸尿管上行到達(dá)腎盂。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷時(shí)，細(xì)菌粘附于尿道粘膜上行而致病。致病菌多為大腸桿菌。少見(jiàn)；致病菌多為金葡菌等。細(xì)菌通過(guò)淋巴道進(jìn)入腎臟外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。尿液的沖刷作用；尿路粘膜分泌的有機(jī)酸、免疫球蛋白有直接抗菌的作用；尿液pH值低；尿液的高滲。機(jī)體的防御能力病因和發(fā)病機(jī)制-機(jī)體易感因素尿液pH：5-6（酸性環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)）。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制-機(jī)體易感因素（一）尿路梗阻（二）膀胱輸尿管返流（三）腎發(fā)育不良（四）機(jī)體抵抗力下降（五）其他易感染因素最主要的易感因素；梗阻的病因：結(jié)石、腫瘤、尿道狹窄、前列腺增生等。多囊腎馬蹄腎海綿腎等糖尿病重癥肝病慢性腎實(shí)質(zhì)的疾病晚期癌癥患者等性別妊娠分娩醫(yī)源性因素第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。病理急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎膀胱炎腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、急性腎盂腎炎二、慢性腎盂腎炎三、膀胱炎和尿道炎臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)-急性腎盂腎炎全身癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀尿液變化突發(fā)畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、食欲不振及惡心、嘔吐等。膀胱刺激征；腰痛；肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等?；鞚帷⒛撃蚧蜓虻谑?yè)，共三十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)-慢性腎盂腎炎大多由急性腎盂腎炎未徹底治療反復(fù)發(fā)作病程超過(guò)半年所致。后期出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙的表現(xiàn)。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。非典型表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)-慢性腎盂腎炎（一）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿（二）繼發(fā)性高血壓（三）發(fā)作性血尿（四）長(zhǎng)期低熱一般無(wú)尿路刺激癥狀，但有細(xì)菌尿。無(wú)明確尿路感染病史；有高血壓的癥狀；血壓中度升高；尿菌檢查陽(yáng)性。以肉眼或鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，常伴腰痛及尿路刺激征，血尿可自行緩解，但尿細(xì)菌持續(xù)存在。長(zhǎng)期低熱、乏力、體重下降，缺乏尿路刺激癥狀有膿尿、細(xì)菌尿第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。存在易感因素；腎內(nèi)疤痕形成,致病菌潛伏；致病菌產(chǎn)生耐藥性；原漿型(L型)菌株的存在。臨床表現(xiàn)-慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎易反復(fù)發(fā)作的原因原漿菌株又稱(chēng)L型菌株，細(xì)菌在一些影響細(xì)胞壁合成的抗生素、抗體等作用下，脫去細(xì)胞壁，以原漿形式存在，在腎髓質(zhì)高滲環(huán)境下重新生長(zhǎng)出細(xì)胞壁存活繁殖而致病。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)-膀胱炎和尿道炎尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感和下腹部不適。多無(wú)畏寒、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和消化道癥狀。尿路刺激征重全身中毒癥狀輕第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。并發(fā)癥急性或慢性腎衰竭腎乳頭壞死腎盂積水或積膿腎周?chē)撃[敗血癥原有癥狀加重,高熱,劇烈腰痛,血尿；當(dāng)有壞死物質(zhì)從尿中排出阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛；IVP示腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”；控制感染,解除梗阻,畸形。好發(fā)于糖尿病，尿路梗阻者；表現(xiàn)為原有癥狀加重，單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇；超聲，X線等有助于診斷；全身抗生素，局部切開(kāi)引流。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌檢查尿化學(xué)檢查尿白細(xì)胞排泄率其他檢查第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。白細(xì)胞尿白細(xì)胞管型血尿蛋白尿腎小管功能損害指清潔尿標(biāo)本沉渣鏡檢WBC≥5個(gè)／HP實(shí)驗(yàn)室檢查-尿常規(guī)提示上尿路感染多為鏡下血尿尿蛋白<2.0g/d,小分子蛋白尿比重,尿PH第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）尿沉渣涂片（二）尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)平均每高倍視野≥1個(gè)細(xì)菌。一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml即為真性細(xì)菌尿。凡有真性菌尿者診斷為尿感實(shí)驗(yàn)室檢查-尿細(xì)菌學(xué)檢查尿感診斷的確立，主要靠尿細(xì)菌檢查第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。假陽(yáng)性假陰性尿細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性中段尿收集不規(guī)范；尿標(biāo)本放置超過(guò)1小時(shí)；檢驗(yàn)技術(shù)有錯(cuò)誤等。近7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)；收集中段尿時(shí)消毒藥不慎混入尿標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室檢查-尿細(xì)菌學(xué)檢查第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。怎樣留取尿標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)呢？應(yīng)用抗生素前或停藥5天后；晨起第一次尿，尿在膀胱內(nèi)6-8小時(shí)；嚴(yán)格無(wú)菌操作，清潔外陰；尿在1小時(shí)內(nèi)送檢。實(shí)驗(yàn)室檢查-尿細(xì)菌學(xué)檢查第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。亞硝酸鹽還原試驗(yàn)；其原理為大腸桿菌等革蘭陰性菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，當(dāng)其含量>0.1ug/ml時(shí)，加入試劑呈紅色反應(yīng)為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為85%。球菌感染時(shí)陰性，可用作尿細(xì)菌篩選試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查-尿化學(xué)檢查第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。準(zhǔn)確收集患者2或3小時(shí)尿液，作白細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算出1小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率，白細(xì)胞>30萬(wàn)/h為陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查-尿白細(xì)胞排泄率第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）血常規(guī)（二）腎功能檢查（三）X線和超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-其他檢查急性期白細(xì)胞升高；重者中性粒細(xì)胞核左移；慢性期可出現(xiàn)貧血。急性腎盂腎炎：腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。慢性腎盂腎炎：早期腎小管濃縮功能障礙，晚期慢性腎衰竭。X線靜脈腎盂造影（IVP）B超尋找易感因素；慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等。可確定腎周積液、腎大小以及腎實(shí)質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷感染中毒癥狀尿路刺激癥狀尿常規(guī)及尿細(xì)菌學(xué)檢查第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷①全身感染中毒表現(xiàn)；②免疫熒光檢查；③尿β2-MG測(cè)定；④治療6周再次復(fù)發(fā)或單劑抗感染治療無(wú)效。血中β2-MG經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，完全被近端腎小管重吸收后降解，故同時(shí)測(cè)血、尿β2-MG含量，可了解近端腎小管功能有無(wú)損害，從而區(qū)別上、下尿感尿感定位診斷腎盂腎炎時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生抗體將細(xì)菌包裹，故本實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷一、急性腎盂腎炎二、慢性腎盂腎炎三、膀胱炎和尿道炎急起發(fā)熱；膀胱刺激征、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；尿WBC增多和WBC管型、真性細(xì)菌尿。急性腎盂腎炎病史＞半年；發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、膀胱刺激征、腎小管功能不全的表現(xiàn)；尿WBC增多和WBC管型、真性細(xì)菌尿；影像學(xué)檢查異常：腎盂腎盞變形。提示尿路感染的診斷依據(jù)是尿細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果膀胱刺激征重而全身中毒癥狀輕；尿WBC增多和真性細(xì)菌尿。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）腎結(jié)核（二）慢性腎小球腎炎并尿路感染（三）前列腺炎（四）尿道綜合征鑒別診斷第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。膀胱刺激征明顯；持久抗酸桿菌(+),PPD試驗(yàn)(+)；一般抗菌無(wú)效；X線：鑒別診斷-腎結(jié)核腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損；輸尿管串珠狀改變。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。又稱(chēng)無(wú)菌性尿頻排尿困難綜合征，多發(fā)生于青壯年女性，有尿路刺激癥狀，無(wú)全身中毒癥狀；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞可輕度增加。其發(fā)生原因鑒別診斷-尿道綜合征可能與尿路局部損傷、刺激或過(guò)敏以及尿路動(dòng)力學(xué)功能異常等有關(guān)。部分患者系病毒、支原體感染。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療消滅病原體控制臨床癥狀去除誘發(fā)因素防止復(fù)發(fā)治療目的第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、急性腎盂腎炎的治療二、慢性腎盂腎炎的治療三、急性膀胱炎的治療治療第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。

（一）一般治療（二）抗菌藥的應(yīng)用治療-急性腎盂腎炎的治療臥床休息；多飲水；勤排尿。輕癥口服抗生素，嚴(yán)重感染靜脈或肌注；臨床常用藥物：青霉素類(lèi)、氨基甙類(lèi)、奎諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他；一般療程10～14天?？咕幱弥涟Y狀消失、尿常規(guī)陰轉(zhuǎn)和尿培養(yǎng)連續(xù)三次陰性后3-5天為止。停藥后連續(xù)2周尿細(xì)菌檢查陰性，6周后再?gòu)?fù)查1次仍陰性，則為臨床治愈。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。（一）一般治療（二）抗菌藥的應(yīng)用治療-慢性腎盂腎炎的治療炎癥活動(dòng)期間治療同急性腎盂腎炎；積極尋找和去除不利因素；注意保護(hù)腎功能；加強(qiáng)全身支持療法；治療并發(fā)癥。抗菌藥同急性腎盂腎炎；總療程2-4個(gè)月；抗菌藥輪替使用。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。復(fù)發(fā)重新感染治療-慢性腎盂腎炎的治療-再發(fā)性尿路感染治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后癥狀在6周內(nèi)再現(xiàn)，尿檢查為真性細(xì)菌尿，且與上次同屬一菌種。頻繁復(fù)發(fā)用長(zhǎng)程抑菌療法：每晚睡前口服一種較大劑量的抗菌藥，堅(jiān)持半年至一年。治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不