醫(yī)療保險特藥使用申請表_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療保險特藥使用申請表申請日期：年月日姓名性別年齡社會保障卡號身份證號人員類別職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！蹼x休□二等乙□參保屬地市區(qū)（縣）工作單位聯(lián)系電話家庭住址定點醫(yī)院定點藥店申請使用特藥名稱參保人員簽字以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護人填寫疾病診斷確診時間年月日申請?zhí)厮幟Q特藥定點醫(yī)院意見申請依據(jù)：特藥用法用量及療程：建議評估時間：經(jīng)治醫(yī)師簽章：責任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日注：1.需提供的材料：社會保障卡、相關(guān)醫(yī)療證實材料（基因檢測及特藥限定范圍的必檢項目、病理診斷、影像報告、門診病歷、診斷書、出院小結(jié)等）。2.本表私自涂改或復印無效。

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