醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日姓名性別年齡社會(huì)保障卡號(hào)身份證號(hào)人員類別職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！蹼x休□二等乙□參保屬地市區(qū)（縣）工作單位聯(lián)系電話家庭住址定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)藥店申請(qǐng)使用特藥名稱參保人員簽字以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)疾病診斷確診時(shí)間年月日申請(qǐng)?zhí)厮幟Q特藥定點(diǎn)醫(yī)院意見(jiàn)申請(qǐng)依據(jù)：特藥用法用量及療程：建議評(píng)估時(shí)間：經(jīng)治醫(yī)師簽章：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日注：1.需提供的材料：社會(huì)保障卡、相關(guān)醫(yī)療證實(shí)材料（基因檢測(cè)及特藥限定范圍的必檢項(xiàng)目、病理診斷、影像報(bào)告、門(mén)診病歷、診斷書(shū)、出院小結(jié)等）。2.本表私自涂改或復(fù)印無(wú)效。

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