腦梗塞病人的護理要點及培訓要點

歐陽家右創(chuàng)編腦梗塞病人的護理要點及培訓要點歐陽家百(2021.03.07)概念：腦梗塞指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床常見的主要有腦血栓形成、腦栓塞等。常見護理要點及培訓重點包括：生活自理缺陷［相關因素］偏癱。意識障礙。體力不支，虛弱。認知障礙。［主要表現(xiàn)］不能進行日常生活活動，如進食、穿衣.修飾、沐浴、入廁和下床等。依賴心理增強。視力障礙，感知障礙。［護理目標］病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉.入廁.穿衣等。病人恢復到原來的日常生活自理水平。［護理措施］協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。臥床期間協(xié)助病人完成生活護理：穿衣/修飾自理缺陷：①指導病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。②鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。③穿不用系帶的鞋。④給病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，并可適當搖高床頭，需要時幫助病人。衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：歐陽家白?創(chuàng)編①幫助病人完成晨、晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。②洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當?shù)膸椭?。③必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節(jié)室溫。④出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。入廁自理缺陷：①入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。②手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。③入廁時注意安全，防止跌倒。④鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。⑤必要時給予便器，協(xié)助其在床上排便。逬食自理缺陷：①保持逬行食場所安靜、清潔，逬食時避免更換床單.清掃床單等護理活動。②給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。③有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。④對不能由□進食的病人必要時給予鼻飼流質，并每天□腔護理2次。⑤盡可能鼓勵病人用健側手進食。［重點評價］病人生活需要是否得到滿足，床單位杲否清潔、舒適。病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動。病人能否完全?^復日常生活自理能力。二、清理呼吸道無效［相關因素］1.肺部感染。2.分泌物過多。3.咳嗽無力或疲乏。意識障礙，認知障礙。［主要表現(xiàn)］呼吸音

粗，呼吸淺而快，伴有鼻翼煽動、三凹征。呼吸道分泌物多、咳

嗽.咳痰?？人詿o力，不能有效地咳出痰液。因呼吸困難，使用

輔助呼吸機。動脈血氣分析氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。［護

理目標］病人呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸音清晰，呼吸正常并經(jīng)治療

后能有效地咳出痰液。［護理措施］保持室內空氣新鮮，每天通風2

次，每次15-30分鐘，并注意保暖。保持室溫在18s22s,濕

歐陽家百創(chuàng)編歐陽家白?創(chuàng)編度50%s70%。如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，指導病人有效排痰的方法，必要時給予負壓抽吸痰液。指導病人進行體位引流，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。在病人心臟能耐受的范圍內鼓勵其多飲水。［重點評價］聽診肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通暢。有無咳嗽，能否有效地咳出痰液。呼吸困難的狀況是否得到改善。肢體活動障礙［相關因素］偏癱。意識障礙。神經(jīng)肌肉障礙。［主要表現(xiàn)］病人偏癱，一側肢體運動功能喪失。病人偏癱，肢體不能進行日常生活活動，如行走、穿衣、進餐、洗臉、梳頭等。［護理目標］病人臥床期間生活需要得到滿足。病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。病人達到最佳的自理水平程度，如進餐.洗臉、梳頭等。［護理措施］準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。及時協(xié)助和督促病人逬行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運動—床上主動活動—床邊活動—下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法?；顒訒r需有人陪護，防止受傷。配合針灸、理療等，促逬肢體功能恢復。鼓勵患者逬行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。［重點評價］病人進行歐陽家白?創(chuàng)編日常生活活動的能力是否提高。病人肢體功能是否恢復，能否自行逬餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協(xié)助。四、 活動無耐力［相關因素］臥床時間過長。身體虛弱。癱瘓肢體的肌肉發(fā)生廢用性萎縮。休息.睡眠時間不足。缺乏動力，精神抑郁。［主要表現(xiàn)］活動耐力水平下降，不能完成日常活動。完成日?；顒訒r病人感到氣促、胸悶、出汗.虛弱和疲乏，并伴有心率增快.血壓升高。依賴心理加重，對下床活動有畏懼情緒。［護理目標］能完成日?；顒?。逐漸增加活動量時身體無不適感。病人能講述活動時節(jié)省體力的方法。［護理措施］評估和記錄病人對活動量的耐受水平。監(jiān)測生命體征的變化，病人鍛煉時如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應適當限制活動量。指導病人使用輔助設施，如床欄.扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動。鼓勵病人獨立完成自理活動，增加病人的自我價值觀。與病人和家屬共同制定護理計劃，加強患肢康復鍛煉，逐漸增加活動量，以達到增加其耐受水平的目的。病人活動時，給予必要的幫助。合理調節(jié)飲食結構，增加食物中蛋白質的含量。［重點評價］病人的活動耐力是否較前有所增加。是否能獨立完成自理活動。語言溝通障礙［相關因素］失語癥。意識改變。文化差異，如說不同種語言，使用方言。氣管切開術。［主要表現(xiàn)］不能自主說話。昏迷。命名性失語、失寫癥，失讀癥。語言表達力差，如語言欠流利。氣管切開或插管及方言等妨礙語言溝通。呼吸困難造成說話困難。［護理目標］病人能與工作人員逬行有效的溝通。病入能采取各種溝通方式表達自己的需要。［護理措施］鼓勵病人大歐陽家白?創(chuàng)編聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字一詞T語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。［重點評價］病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要。病人是否能主動與人交談。六、焦慮［相關因素］健康狀況的改變在心理上造成威脅感。環(huán)境改變。經(jīng)濟負擔過重的壓力。［主要表現(xiàn)］病人自訴焦慮、煩躁不安。病人對自己疾病的預后表示擔憂。常伴心神不安，多慮、失眠。病人為醫(yī)療費所造成的經(jīng)濟負擔過重而著急。［護理目標］病人能采取應對焦慮的有效措施。焦慮程度減輕或消失。［護理措施］認識到病人的焦慮，承認病人的感受，対病人表示理解。主動向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。建立良好的護患關系，了解病人的需要，關心和安慰病人，并設法為其解決實際需要。耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。指導病入采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。多與單位及家屬聯(lián)系，達成社會，家庭與醫(yī)院的相互配合。盡量簡化治療方案，做到合理治療，合理檢查，合理收費。［重點評價］病人能否正確敘說和采取減輕焦慮的方法。焦慮程度是否減歐陽家白創(chuàng)編輕。焦慮感是否消失。七、 有發(fā)生褥瘡的可能［相關因素］肢體癱瘓。長期臥床。年老消瘦，營養(yǎng)不良。感知改變。大小便失禁。［主要表現(xiàn)］老年人皮膚較干燥，彈性較差，容易破損。局部皮膚長期受壓，皮膚發(fā)紅，反應性充血。出汗多，皮膚潮濕。營養(yǎng)不良，皮膚彈性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。［護理目標］不發(fā)生褥瘡。病人感到清潔、舒適。［護理措施］?2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推.拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。［重點評價］發(fā)生褥瘡的不利因素是否去除。觀察受壓處皮膚的變化情況。八、 有外傷的危險［相關因素］肢體活動障礙。躁動或精神障礙。［主要表現(xiàn)］病人由于偏癱導致行走不穩(wěn)、持物不穩(wěn)、平衡功能差。運動量過度而造成肌腱牽拉傷。病人躁動或精神障礙而導致墜床。［護理目標］病人處于安全的環(huán)境，并有有效的安全防護措施。病入不發(fā)生受傷。［護理措施］正確評佶病人的危險因素，與病人和家屬共同制定護理措施。病人入廁或外出時有人陪伴，鼓勵病人尋找?guī)椭?。將病人?jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。對意識障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設有障礙物，以防跌倒。經(jīng)常巡視病人，必要時給予關心和幫助。進行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運動歐陽家白?創(chuàng)編適度，方法得當。［重點評價］病人有無受傷。病房環(huán)境是否安全，防護措施是否妥當。九、誤吸的危險［相關因素］吞咽神經(jīng)受損。意識改變?？人院蛧I吐反射降低。鼻飼。氣管切幵或有氣管插管。［主要表現(xiàn)］吞咽障礙致□腔內有殘留食物。咳嗽和嘔吐反射降低。意識障礙。進食、飲水時，食物或水反嗆進入氣管。［護理目標］住院期間無誤吸的發(fā)生。病人能采取有效的的防止誤吸的方法。［護理措施］取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數(shù)□溫開水，使□內殘留食物吞食干凈。將食物和藥物壓碎，以利吞咽。指導病人使用吸水管飲水。必要時鼻飼流質欽食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。［重點評價］杲否有誤吸發(fā)生。能否采取有效的預防誤吸的方法。十.潛在并發(fā)癥-肺部感染［相關因素］長期臥床。機體抵抗力下降。不能進行有效地咳嗽促進痰液的排出。氣管切開。［主要表現(xiàn)］病人咳嗽，咳痰。病人不能進行有效地咳嗽，咳嗽無力。呼吸音粗，呼吸困難。體溫升高，外周血細胞計數(shù)升高。胸部X線片示肺部有陰影。［護理目標］病人理解預防并發(fā)癥的重要性，并積極配合完成護理計劃。住院期間無感染的癥狀和體征。［護理措施］向病人解釋預防并發(fā)癥的重要性。?2小時翻身、拍背1次，及時吸出鼻腔分泌物，預防墜積性肺炎的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。［重點評價］住院期間是否有肺部感染的癥狀和體征。歐陽家白?創(chuàng)編十一、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染［相關因素］長期臥床。機體抵抗力下降。留置導尿管。［主要表現(xiàn)］留置導管者，尿道□分泌物增多，尿道□有炎癥表現(xiàn)。尿液顏色加深.混濁，甚至肉眼血尿。尿液顯微鏡下檢查有膿球.白細胞、紅細胞等。尿培養(yǎng)結果呈陽性。體溫升高，外周［I□白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增高。病人訴腰痛，或腎區(qū)叩擊痛。［護理目標］病人理解預防并