病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷焦建軍

病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷焦建軍第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“疾病診斷相關(guān)分組-預付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日特點與優(yōu)勢DRGs綜合考慮了疾病嚴重程度、復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日要求DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日DRGs簡介

DRGs分組的基本程序

主要診斷其他診斷第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日MDC(MajorDiagnoseCategory)MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDCS感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應MDCW燒傷MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日為什么首頁診療信息重要例一主要診斷I21.1心肌梗塞DRGF60B,價格2900€例二主要診斷I21.1心肌梗塞其他診斷肺炎,心衰,膿毒癥DRGF60A,價格4400€例三主要診斷I21.1心肌梗塞其他診斷肺炎,心衰,敗血癥操作PCI術(shù)，心臟導管DRGF24A，價格7800€額外的機械通氣10天，總價格18300€DGR在德國第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日規(guī)范住院病案首頁填報工作第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日北京經(jīng)驗介紹

《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知》要求：根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字［2007］17號《關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知》的相關(guān)要求，按照ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。正確選擇主要診斷。正確全面填寫其他診斷欄目。使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇一般手術(shù)、操作的填寫規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部項目第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項目漏填漏項

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀舉例病因診斷在前，疾病診斷在后：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性心肌梗死

竇性心律不齊

心功能Ⅲ級第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀舉例未特指的情況在前，特指的情況在后：

上消化道出血

食管靜脈曲張第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀舉例“嚴重”疾病在前，“一般”疾病在后：

原發(fā)肝癌

急性胃腸炎第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日現(xiàn)狀舉例書寫習慣：

宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）

前置胎盤

失血性休克

DIC第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日病案首頁涉及的人員：臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計算機程序：開發(fā)商、信息中心第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日對于醫(yī)師的要求：

主要診斷及主要手術(shù)和操作-選擇其他診斷及手術(shù)、操作-填全第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日對于編碼員的要求（Translator,翻譯）主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷

（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

）第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日對于信息部門的要求完善首頁管理系統(tǒng)程序擴展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報條目使用規(guī)范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費分類等）按照相關(guān)接口要求和標準，準確上報首頁數(shù)據(jù)第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日病案首頁其它診療項目入院情況：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、 4.無離院方式：1.醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日1、主要診斷的概念主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的《2012美國ICD-10編碼和報告官方指南》

第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日患者一次住院只能有一個主要診斷。

第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日2、主要診斷一般應該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

舉例：

發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損

第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則9、當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例： 診斷：

操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

(醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷)第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則13、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其他診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則14、當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）

第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克

DIC

主要診斷： 前置胎盤伴出血 其他診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA

臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。⑶當對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。⑺腫瘤患者住院死亡時，應根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷的概念

其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷

第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則

1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。

第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則舉例：未進行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療需要密切觀察導致護理計劃變更第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則舉例：除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則

3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷4