內(nèi)科學(xué) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

(Chroniclymphocyticthyroiditis)內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后Dr.HakaruHashimoto

概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道橋本病

Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲狀腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis橋本甲狀腺炎

Hashimoto’sthyroiditis

萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis

概述-自身免疫性甲狀腺炎分類分型特點(diǎn)1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病2型)2A有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病)持續(xù)存在甲減TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C暫時加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低),然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(Graves病)3A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療流行病學(xué)國外報告AIT患病率2%~3%(按出現(xiàn)甲低病例計算)發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000

患病率F:M=8~9:1由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)高發(fā)年齡在30~50歲年齡越大，患病率越高流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性:男性

9-10:1好發(fā)于30~50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100000(美國),0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86…

與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后病理肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g~200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

G:

生發(fā)中心P:漿細(xì)胞H:H-c化生C:膠質(zhì)物Hürthle-cell:許特爾細(xì)胞,大嗜酸細(xì)胞內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后實驗室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：

TPOAb，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的“破補(bǔ)丁”現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺超聲PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,the

normalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobe

eosinophilic.

Thereis

markedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofuse

mononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&BiopsyHashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells

FNAB&BiopsyImageDescription:

Adense

infiltrateofplasmacells

andlymphocyteswithgerminalcenter

formation

isseeninthisthyroid.Cellsoftheindividual

colloidfollicles

oftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoas

oncocyticchange,inthissetting.

Thesecellsarereferredtoas

Hurthlecells

or

oncocytes

-theseare

metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤細(xì)胞)FNAB&BiopsyFluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).

實驗室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平

只用于鑒別診斷和病期判斷內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后診斷甲狀腺彌漫性腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結(jié)節(jié)血清TPOAb和TgAb顯著增高，即可診斷。甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值超聲檢查對診斷本病有一定意義。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

化膿性內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后治療-治療措施治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥局部治療

治療-治療原則目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫治療-內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用治療-內(nèi)科治療合并臨床甲減者藥物：干甲狀腺片、L-T4

劑量：干甲狀腺片20~80mg，L-T425~100ｕg

原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）治療-內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前

TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素

老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療JAMA

2004Jan14;291(2):228-38治療-內(nèi)科治療合并甲亢者

一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小