出血性壞死胰腺炎

本文格式為Word版，下載可任意編輯——出血性壞死胰腺炎急性出血性壞死性胰腺炎，是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一，死亡率高達(dá)50%～90%。臨床上要做到診斷實(shí)時(shí)切實(shí)，術(shù)前、術(shù)后處理得當(dāng)。

急性出血性壞死性胰腺炎；圍手術(shù)期；處理

急性出血性壞死性胰腺炎（acutehemorrhagicnecrotizingpancreapitis，AHNP）是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一。具有起病急驟、進(jìn)展迅猛，病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)。在急性腹部外科疾病中占有重要位置。死亡率高達(dá)50%～90%。診斷和治療延誤都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。做到診斷實(shí)時(shí)切實(shí)，根據(jù)自己的臨床閱歷，看法盡早做片面或大片面壞死胰腺切除，輔以腹腔關(guān)注及深部引流，取得較好效果。使死亡率明顯下降。

1術(shù)前處理

1.1診斷實(shí)時(shí)切實(shí)

1.1.1急速對(duì)病情做出判斷患者猛然起病，上腹部強(qiáng)烈疼痛，持續(xù)性陣法加重，可向肩背部放射，腹脹明顯，可呈麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，上腹壓痛、腸鳴音減弱或消散，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，病情進(jìn)一步進(jìn)展，展現(xiàn)煩躁擔(dān)心，皮膚蒼白，四肢濕冷，呼吸苦難，血壓下降，發(fā)紺，隨之可有嘔血，便血，咯血，尿血，皮下出血，少尿或無(wú)尿，神志不清，譫妄等多器官衰竭表現(xiàn)。腹部檢查可由以上腹部為主的壓痛、反跳痛、肌慌張征象。同時(shí)后腰背部水腫和壓痛。片面患者可見(jiàn)臍周皮下出血、青紫，提示病情進(jìn)展迅猛極其嚴(yán)重程度。早期展現(xiàn)休克是本病的重要征象。

1.1.2充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值血清淀粉酶大于500U；尿淀粉酶大于250U，即可診斷。對(duì)擬診為出血壞死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺，抽出血性腹水做淀粉酶測(cè)定，可高達(dá)800～7000U；胸水也可高達(dá)400～1600U，兩項(xiàng)結(jié)果均有十足診斷意義。一般認(rèn)為胸、腹水淀粉酶超過(guò)300U即有診斷價(jià)值。

1.1.3對(duì)胰腺壞死部位、范圍及胰腺周邊病變做出切實(shí)判斷B超和CT檢查，可顯示胰腺腫大、胰周脂肪間隙模糊，小網(wǎng)膜積液及胰腺膿腫。CT可明確胰腺壞死病變性質(zhì)、部位、范圍、胰外積液、膿腫及病變的蛻變。有利于術(shù)前壞死區(qū)的定位。

1.1.4系統(tǒng)檢查，對(duì)周身處境做出判斷術(shù)前務(wù)必舉行系統(tǒng)檢查，除每日作血尿常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、血尿淀粉酶測(cè)定外，應(yīng)留神血糖、LDH（乳酸脫氫酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氫酶）、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、肝功能、膽紅素等檢查，尤應(yīng)留神心電圖、血?dú)夥治龅葯z查，藉以判斷全身處境可否耐受手術(shù)治療。

1.2手術(shù)指征

①迷漫性腹膜炎或腹腔內(nèi)血性滲液者。

②展現(xiàn)休克征象或耐久而嚴(yán)重休克者。

③并發(fā)胰腺膿腫、出血和黃疸者。

④膽源性胰腺炎、確定為蛔蟲(chóng)鉆入胰管或膽總管結(jié)石所引起者。

⑤經(jīng)積極地非手術(shù)治療48～72h，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或展現(xiàn)惡化者。

2術(shù)中處理

2.1胰腺被摸切開(kāi)減壓、腹腔引流術(shù)適用于胰腺迷漫性腫脹或有變色、出血者。術(shù)中務(wù)必將胰被膜完全切開(kāi)，包括淺表胰腺，這樣才能充分引流。引流不僅減輕腹痛，而且能將胰組織中有毒滲夜經(jīng)腹腔引流管排出體外，防止病變惡化。

2.2游離胰腺和胰床舉行引流適用于胰腺有壞死者。先將十二指腸外側(cè)后腹膜切開(kāi)，充分游離胰頭部，再切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，在胰體尾部下緣的后腹膜，鈍性分開(kāi)胰腺后面、橫結(jié)腸和小腸系膜根部的腹膜后間隙，留神防止損傷腸系膜血管。除掉壞死組織液后，在胰周和胰床放置引流，同時(shí)腹腔內(nèi)亦置引流。必要時(shí)腰部另作創(chuàng)口，使引流物經(jīng)腹膜外、腰大肌引出。

2.3腐胰切除術(shù)適用于壞死性胰腺炎局部除掉。不管壞死外圍大小，也不管壞死迷漫或集中凡有壞死，應(yīng)盡量切除。術(shù)畢胰床引流及胰腔引流或加病灶區(qū)有效持續(xù)灌洗與負(fù)壓吸引，灌腸液中加抗生素或抑肽酶。

2.4胰腺片面切除術(shù)適用于壞死性胰腺炎的治療當(dāng)胰尾部有局限型壞死時(shí)可作胰尾切除，先將脾切除或不切除，用鈍性或銳性方法，從胰尾部將胰腺?gòu)乃[、出血的組織中分開(kāi)、切斷，胰管雙從結(jié)扎。

2.5全胰腺切除加十二指腸切除全胰腺壞死，十二指腸或膽總管下端亦有壞死時(shí)，才考慮做此手術(shù)。

2.6其他無(wú)膽道手術(shù)，適用于膽道疾病所致胰腺炎，包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查或切開(kāi)取石，Oddi氏括約肌切開(kāi)或成形術(shù)等。有的病例需輔加三重造瘺術(shù)，包括胃、膽囊和養(yǎng)分性空腸造瘺術(shù)。不但保證胃及膽道減壓而且經(jīng)空腸造瘺可供應(yīng)養(yǎng)分物質(zhì)、膽液和胃液等。

3術(shù)后處理

3.1腹部術(shù)后常規(guī)處理

3.1.1禁食，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染，靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡等。

3.1.2重癥胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，代謝率要高于正常水平的20%～50%，同時(shí)因感染、大量血漿外滲，機(jī)體處于負(fù)氮平衡或低蛋白血癥，務(wù)必要有足夠的熱量補(bǔ)充。多數(shù)學(xué)者看法3d開(kāi)頭行深靜脈養(yǎng)分，按0.1～0.2g/（kg·d）的氮量和3.5～40kcal/（kg·d）的熱量補(bǔ)充，每6～15g糖加胰島素1U。術(shù)后可持續(xù)應(yīng)用2～3周，靜脈養(yǎng)分治療中，應(yīng)重視護(hù)理，防止感染并發(fā)癥。

3.1.3術(shù)后2周開(kāi)頭素飲食經(jīng)空腸造瘺管灌入，精確記錄熱量，可持續(xù)應(yīng)用1個(gè)月左右，結(jié)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改口服飲食。

3.1.4應(yīng)保持灌洗管及引流管的通暢。每1000ml腹腔灌注液中含、氯化鈉5.67g、乳酸鈉3.92g、氯化鉀0.257g、氯化鎂0.153g。也可用腹腔透析液或生理鹽水，每日灌注液量10～20L，持續(xù)2～3周。記錄析出液的顏色、性狀和量。各種引流管每日分別記錄引流量。

3.1.