第十五章多器官功能障礙綜合癥

第十五章多器官功能障礙綜合癥第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日本章重點1、概念SIRS、SIRS臨床表現(xiàn)2、膿毒癥即刻護理措施3、概念MODS、MODS臨床表現(xiàn)（循環(huán)、呼吸、代謝）第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

機體對嚴重損傷的典型反應過程為：損傷→全身性炎癥反應綜合癥→膿毒癥→嚴重膿毒癥→膿毒性休克→多器官功能障礙綜合癥→多器官功能衰竭第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日第一節(jié)全身性炎癥反應綜合征（SIRS）概念：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應。SIRS是多器官功能障礙綜合征發(fā)生基礎(chǔ)，器官灌注不足、再灌注損傷、細胞代謝障礙和腸道細菌移位等多種因素作用最終導致多器官障礙綜合征第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（一）病因非感染因素：胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調(diào)節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-a）其他細胞活素感染因素：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物感染第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制原發(fā)性損傷＋繼發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷往往能左右危重病的轉(zhuǎn)歸及預后出現(xiàn)炎癥反應與抗炎癥反應的嚴重失衡第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、炎癥細胞激活2、炎癥介質(zhì)釋放3、免疫功能失調(diào)4、生理效應第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制

SIRS的發(fā)展過程分為5期①局部反應期②全身炎癥反應始動期③全身炎癥反應失控期④過度免疫抑制期⑤免疫功能紊亂期第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷1、病史(原發(fā)病+誘發(fā)因素)2、臨床表現(xiàn)①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/min③呼吸頻率>20次/min或過度換氣PaCO2<32mmHg④白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷2、臨床表現(xiàn)⑤高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為髙氧耗、高血糖、蛋白質(zhì)分解增加和負氮平衡⑥高循環(huán)動力狀態(tài)，表現(xiàn)為高心排，低外周阻力⑦低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥⑧TNF、IL-1、IL-6、IL-8、內(nèi)源性NO、C反應蛋白明顯增高第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能⑸內(nèi)環(huán)境狀態(tài)⑹其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃腸粘膜內(nèi)pH值等指標第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則1、去除病因:去除壞死組織、容量不足、缺氧的誘發(fā)因素2、原發(fā)病的治療：創(chuàng)傷、感染、休克3、拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4、器官功能支持第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（二）護理措施1、即可護理措施（呼吸、靜脈、給藥、血液動力學、體溫）2、重癥患者常規(guī)護理⑴生命體征⑵各種管路⑶出入水⑷正確合理給藥⑸營養(yǎng)支持⑹合適體位⑺保護措施⑻心理指導⑼室內(nèi)溫濕度⑽基礎(chǔ)護理第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理3、器官功能的監(jiān)測⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能4、并發(fā)癥的觀察第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)膿毒血癥和膿毒癥性休克膿毒癥（sepsis）（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會議）由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應確定或可疑的感染+SIRS+器官功能損害

第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)膿毒血癥和膿毒癥性休克嚴重膿毒癥（serversepsis）是指膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。膿毒癥性休克（sepsisshock）又稱感染性休克，是指嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，即收縮壓＜90mmHg或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注或器官功能障礙第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（一）病因1、感染因素：主要因素2、非感染因素3、其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、炎癥反應失控與免疫功能紊亂2、腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素作用3、凝血功能障礙4、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)5、低血壓及氧彌散與氧利用障礙第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制6、心肌抑制7、內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加8、高代謝和營養(yǎng)不良9、受體與信號轉(zhuǎn)導10、基因多態(tài)性第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制膿毒血癥的發(fā)病機制尚未闡明復雜在于感染導致釋放的炎癥介質(zhì)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)動員了全身多種細胞和多個臟器系統(tǒng)，構(gòu)成了復雜的網(wǎng)絡(luò)機制，這個系統(tǒng)具有級聯(lián)放大，相互制約的特點第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷1、病史2、臨床表現(xiàn)⑴全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加速、呼吸加快、白細胞計數(shù)和分類改變。⑵感染：血清C反應蛋白和降鈣素原增高⑶血液動力學：高排、低阻、氧攝取降低⑷代謝變化：胰島素需求增多、血糖增高⑸組織灌注變化：不良、尿少⑹器官功能障礙:尿素氮或肌酐增高、血小板減少、高膽紅素血癥第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷3、器官功能評估⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷腎功能⑸內(nèi)環(huán)境狀態(tài)⑹微生物學監(jiān)測⑺其他：血紅蛋白與血細胞比容、胃粘膜內(nèi)PH值和血乳酸等指標第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標⑵炎癥反應指標⑶血流動力學指標⑷器官功能障礙指標⑸組織灌注指標第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑴一般指標①發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；②心率增快（>90次/分）或>年齡正常值之上2標準差③呼吸增快（>30次/分）④意識改變⑤明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時間超過24h⑥高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑵炎癥反應指標①白細胞增多（>12×109/L②白細胞減少（<4×109/L）③白細胞正常但不成熟細胞>10%④血漿C反應蛋白>正常值2個標準差⑤血漿降鈣素原>正常值2個標準差。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑶血流動力學指標①低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標準差）②混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%③心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑷器官功能障礙指標①氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300②急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）③肌酐增加≥44.2μmol/L④凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)⑤腸麻痹：腸鳴音消失⑥血小板減少（<100×109/L）⑦高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷4、診斷標準⑸組織灌注指標①高乳酸血癥（>3mmol/L）②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。新的診斷標準并未強調(diào)必須是在感染的基礎(chǔ)上加上以上5條或其中幾條以上表現(xiàn)才可以診斷為膿毒癥，而更強調(diào)以異常的指標結(jié)合臨床?？频木唧w病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷嚴重膿毒癥:合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少>40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓<60mmHg（2）毛細血管再充盈時間>2s（3）四肢厥冷或皮膚花斑（4）高乳酸血癥（5）尿量減少第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則1、糾正休克積極有效的液體復蘇是治療膿毒血癥的關(guān)鍵必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺有利于改善預后第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則2、控制感染獲取生物學證據(jù)使用抗生素（經(jīng)驗性抗生素+療效評估；根據(jù)藥敏結(jié)果盡快改為靶向治療去除感染源（外科感染、醫(yī)源性材料感染）第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則3、器官功能支持⑴并發(fā)ALT和ARDS的患者機械通氣采取低平臺、小潮氣量、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略⑵貧血和凝血功能障礙的患者給予成分輸血⑶腎臟代替治療清除體內(nèi)過多的水、代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)⑷進行營養(yǎng)支持，預防應激性潰瘍第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（一）救治原則4、其他重組人體活化蛋白C血糖控制：＜8、3mmol/L，同時注意防止低血糖發(fā)生預防深靜脈血栓形成免疫調(diào)理治療第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施提出6h內(nèi)應達到：(1)中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg(2)平均動脈壓(MAP)≥65mmHg(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)ScvO2≥70%或SvO2≥65%建立2條靜脈通路（最好中心靜脈和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測）第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（二）護理措施1、即刻護理措施預防肺水腫發(fā)生：嚴密監(jiān)測尿量、心律、CVP、血壓等指標預防呼吸衰竭：保持呼吸道通暢、合理用氧、建立人工氣道進行機械通氣高熱降溫、體溫不升加強保暖第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日救治與護理（二）護理措施2、重癥患者常規(guī)護理3、器官功能監(jiān)測護理⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能⑵呼吸功能⑶循環(huán)功能⑷泌尿系統(tǒng)功能⑸消化系統(tǒng)功能⑹血液系統(tǒng)功能4、血管活性藥物使用的護理5、感染防治與護理6、并發(fā)癥的觀察與護理第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時后同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上與原發(fā)病損害有或無直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)多器官功能障礙綜合征MODS特征性表現(xiàn)1、發(fā)病前器官功能正?；蚱鞴俟δ苁軗p但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)2、從初次打擊到器官功能障礙有一定的間隔時間，常超過24小時3、衰竭的器官往往不是原發(fā)病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官4、器官功能障礙的發(fā)生呈序貫性，最先受累的器官常見于肺和消化器官第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)多器官功能障礙綜合征特征性表現(xiàn)5、病理變化缺乏特異性，以細胞組織水腫、炎癥細胞浸潤和微血栓形成為主6、病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高7、器官功能障礙和病理損害是可逆的，治愈后器官功能可恢復到寎前狀態(tài)，不遺留并發(fā)癥，不復發(fā)8、感染、創(chuàng)傷、休克、急性腦功能障礙等是其主要病因第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（一）病因1、感染因素：肺部感染、腹腔內(nèi)膿腫、腸源性感染或創(chuàng)面感染2、非感染因素：大面積燒傷、大出血、休克、心肺復蘇術(shù)后、急性中毒3、高危因素：高齡、慢性病、營養(yǎng)不良、大量輸血第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1、全身炎癥反應失控2、細菌和內(nèi)毒素移位3、組織缺血-再灌注損傷4、二次打擊或雙向預激5、基因失控第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日病情評估與判斷1、病史病因：感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克高危因素：高齡、慢性疾病、營養(yǎng)不良、大量輸血2、臨床表現(xiàn)第四十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日MODS分期和臨床表現(xiàn)臨表1期休克2期復蘇3期高分解4期器官衰竭一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)、煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充血容量容量依賴性高動力學休克，CO下降，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2升高呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS,嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎