《診斷學(xué)》心臟聽(tīng)診

心臟聽(tīng)診

(CardiacAuscultation)醫(yī)院心內(nèi)科聽(tīng)診器的歷史1816年，由法國(guó)巴黎醫(yī)學(xué)院教授Laennec發(fā)明，后來(lái)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，變成現(xiàn)在的雙耳聽(tīng)診器。聽(tīng)診器的發(fā)明者雷奈克醫(yī)生

聽(tīng)診器基本結(jié)構(gòu)胸件：拾音部分膜型：適合聽(tīng)取高頻聲響。鐘型：適合聽(tīng)取低頻聲響或雜音膠管：傳導(dǎo)部分耳件：聽(tīng)音部分圖一圖二圖三心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

（AuscultationAreaofCardiacValve）Mitralarea（二尖瓣區(qū)）Pulmonaryarea（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）Aorticarea（主動(dòng)脈瓣區(qū)）Thesecondaorticarea（主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)）Tricuspidarea（三尖瓣區(qū)）

Thesequenceofauscultation：anti-clockwise聽(tīng)診順序聽(tīng)診內(nèi)容

（ContentsofAuscultation）1.heartrate（心率）

2.cardiacrhythm（心律）3.heartsound（心音）4.cardiacmurmur（雜音）5.pericardialfrictionsound（心包摩擦音）HeartRatenormaladults（正常成人）：60~100(beat/min,bpm)Tachycardia（心動(dòng)過(guò)速）

adult（成人）>100bpm

infant（嬰兒）>150bpmbradycardia（心動(dòng)過(guò)緩）

<60bpmCardiacRhythm正常:規(guī)則或竇律不齊（僅見(jiàn)于部分年輕人）

[regularor

sinusarrhythmia(insomeyoungpeoples)]Arrhythmia(心律不齊)prematurebeat（早搏）:atrial（房性）,junctional（交界性）,ventricular（室性）atrialfibrillation（心房纖顫）

:

heartsoundintensity（第一心音強(qiáng)弱不等）cardiacrhythm（心律絕對(duì)不齊）pulserate<HR(pulsedeficit)

（脈率<心率，脈搏短絀）正常心音（NormalHeartSounds）Thebasicheartsoundsconsistof:Firstheartsound(S1)—第一心音Secondheartsound(S2)—第二心音Thirdheartsound(S3)—第三心音Fourthheartsound(S4)—第四心音

S1

Phase：coincidewiththeonsetof

ventricularsystole（心室收縮的開(kāi)始）Majorcomponents:theclosingmovementsoftheatrioventricularvalves（房室瓣的關(guān)閉）Loudestarea:apex（心尖區(qū)）Tone:lower（聲音低鈍）Time:longer（歷時(shí)較長(zhǎng)）Occuratthesametimeofapicalimpulse（與心尖搏動(dòng)同步）二尖瓣、三尖瓣

S2Phase：coincidewiththeonsetofventriculardiastole（心室舒張的開(kāi)始）Majorcomponents:theclosingmovementsofthesemilunarvalves（半月瓣的關(guān)閉）Loudestarea:base（心底區(qū)）Tone:higher（聲音較高）Time:shorter（歷時(shí)較短）肺/主動(dòng)脈瓣

S1

房室瓣（二/三尖瓣）的關(guān)閉半月瓣（主/肺動(dòng)脈瓣）開(kāi)放心室收縮的開(kāi)始心房舒張的開(kāi)始M1T1

S2

半月瓣（主/肺動(dòng)脈瓣）關(guān)閉房室瓣（二/三尖瓣）開(kāi)放心室舒張的開(kāi)始心房收縮的開(kāi)始A2P2正常心音第一心音低而長(zhǎng)，心尖部位最響亮。一二之間間隔短，心尖搏動(dòng)同時(shí)相。第二心音高而短，心底部位最響亮。二一之間間隔長(zhǎng)，心尖搏動(dòng)反時(shí)相。

S3Phase:generateduringtherapidfillingphaseofventriculardiastole（心室快速充盈期末）Majorcomponents:bloodflowsfromatriumintoventricle（來(lái)自心房的血流沖擊心室壁）Loudestarea:apex（心尖）Tone:low（低調(diào)）Time:short（短促）Occursat0.12~0.18safterS2（S2后）生理性S3產(chǎn)生在心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，因從心房急速進(jìn)入心室的血流突然減速引起血柱振動(dòng)，繼而使室壁振動(dòng)所產(chǎn)生。生理性S3多見(jiàn)于青年及兒童，超過(guò)40歲者少見(jiàn)。在心率不快時(shí)易發(fā)現(xiàn)。病理性S3波幅及頻率較生理性S3為高。是在心室順應(yīng)性減退，有心室舒張期負(fù)荷過(guò)重的情況下，已擴(kuò)大的心室腔受到急速的血流充盈，使順應(yīng)性減退的室壁發(fā)生振動(dòng)和膨突所致。因此振幅大、聲音響。心率快時(shí)形成室性奔馬律或舒張?jiān)缙诒捡R律，俗稱心臟喊救命。臨床常有嚴(yán)重心肌損害的情況，如心力衰竭、心肌梗死、重癥心肌炎或心肌病等。（心力衰竭心梗死，重癥心肌炎或病）

S4Phase:generateduringthelatephaseofventriculardiastolicfilling（心室舒張末期）Majorcomponents:atrialcontraction（心房收縮）Loudestarea:apex（心尖區(qū)）Tone:low（低調(diào)）Time:short（短促）Occursat0.1sbeforeS1（S1前）S4S4一般聽(tīng)不到，如聽(tīng)到S4，屬病理性。由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房肌為克服心室舒張末期壓力而用力收縮所產(chǎn)生的震動(dòng)，也稱心房音。出現(xiàn)在心室舒張晚期，收縮期前。心率快時(shí)形成房性奔馬律或舒張晚期奔馬律。高血壓心臟冠心病，主狹肥厚心肌病。Changeofheartsoundintensity

（心音強(qiáng)度變化）

ThesamechangeofS1andS2（相同強(qiáng)度變化）↑or↓,thecardiacornon-cardiaccausesThedifferentchangeofS1orS2

（不同強(qiáng)度變化）thecardiaccauses（心臟原因）ChangeofS1intensityS1↑：ventricularcontraction↑（心室收縮增強(qiáng)）

mitralstenosis（MS，二尖瓣狹窄）shortP-Rinterval（短P-R間期）S1↓：mitralinsufficiency（MI，二尖瓣關(guān)閉不全）

aorticinsufficiency（AI，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

longP-Rinterval（長(zhǎng)P-R間期）

ventricularcontraction↓（心室收縮減弱）ChangeofS1intensitydifferentS1intensity（S1強(qiáng)弱不等）：atrialfibrillation(Af，心房纖顫)completeatrioventricularblock(CAVBorⅢ°AVB，III度房室傳導(dǎo)阻滯)（cannonsound，大炮音）第一心音增強(qiáng)

發(fā)熱貧血與甲亢，房室阻滯與二狹。第一心音減弱

二閉主閉心肌炎，心肌梗死心肌病， PR延長(zhǎng)心衰竭。

臨床病例（一）風(fēng)心病患者，二尖瓣換瓣術(shù)后（金屬瓣）不明原因暈厥入心內(nèi)科堅(jiān)持服用華法令，不規(guī)律監(jiān)測(cè)INR體查：S1減低心尖區(qū)金屬瓣S1有消失，伴暈厥、抽搐發(fā)作原因：抗凝不足致金屬瓣功能障礙，血栓形成所致“卡瓣”可能性大，食道超聲檢查轉(zhuǎn)外科、手術(shù)置換新的人工瓣ChangeofS2intensityS2↑A2↑（體循環(huán)阻力增加）:

hypertension（高血壓）,aorticatherosclerosis（主動(dòng)脈粥樣硬化）P2↑（肺循環(huán)阻力增加）:

MS（二尖瓣狹窄）,MI（二尖瓣關(guān)閉不全）,leftheartfailure（左心衰）,congenitalheartdisaeseoflefttorightshunt（左向右分流的先心?。?/p>

S2↓A2↓

（體循環(huán)壓力下降）:

:AS,AIP2↓

（肺循環(huán)壓力增加）:

:PS,PIS2增強(qiáng)動(dòng)脈硬化高血壓，二狹二閉左心衰，肺心左向先心病。S2減弱主肺不閉與狹窄。

ChangeofheartsoundqualityPendularrhythm(鐘擺律)Embryocardia（胎心音

）S1減弱，失去原有的特征，變得與S2接近，二者時(shí)相近乎相等，同時(shí)心率加快，如鐘擺之“嗒嗒”聲，稱鐘擺律。若心率>120次/分，酷似胎兒心音，又稱胎心律。見(jiàn)于大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎。Splittingofheartsounds（心音分裂）1.

SplittingofS1（第一心音分裂）二或三尖瓣延遲關(guān)閉，使M1與T1相差大于0.03s常見(jiàn)于：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（T1延遲）右心衰（T1延遲）三尖瓣下移畸形（T1延遲）二尖瓣狹窄（M1延遲）左房粘液瘤（M1延遲）Splittingofheartsounds（心音分裂）2.SplittingofS2（第二心音分裂）Physiologicalsplitting（生理性見(jiàn)于青少年）Abnormalsplittinggeneralsplitting（通常分裂）：delayedpulmonicclosureorearlyaorticclosure（A2提前或P2延遲）fixedsplitting（固定分裂）：atrialseptaldefect(ASD，房間隔缺損)（不受呼吸影響）paradoxicalsplitting(reversed,反常分裂,A2延遲)：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、AS、重度高血壓NormalorphysiologicsplittingInspirationExpirationWide,fixedsplittinggeneralsplittingParadoxicalorreversedsplittingSplitS2ASDnormalRBBB,PSLBBBCausesofsplittingofS2

RV排血時(shí)間延長(zhǎng)LV排血時(shí)間延長(zhǎng)電源性RBBBLBBB

RV前負(fù)荷過(guò)重機(jī)械性

ASD、VSDRV后負(fù)荷過(guò)重LV后負(fù)荷過(guò)重因素PS、肺高壓、MSAS、高血壓右心功能不全左心功能不全

LV射血時(shí)間縮短

MI、VSDExtracardiacsound（額外心音）

Extracardiacsoundduringdiastole（舒張期額外心音）:Galloprhythm（奔馬律）Protodiastolicgallop（舒張?jiān)缙诒捡R律）Latediastolicgallop（舒張晚期奔馬律）Summationgallop（重疊型奔馬律）

Quadruplerhythm（四音律）心力衰竭心肌病不同心音的比較Extracardiacsoundduringdiastole(舒張期額外心音)Openingsnap（開(kāi)瓣音或二尖瓣開(kāi)放拍擊音）心尖內(nèi)側(cè)舒張?jiān)缙?S2后0.07s高調(diào)、響亮、清脆，拍擊樣瓣葉振動(dòng)二尖瓣狹窄瓣葉彈性好二尖瓣分離術(shù)的重要參考可與S1增強(qiáng)并存Extracardiacsoundduringdiastole(舒張期額外心音)Pericardialknock

（心包叩擊音）心尖部與胸骨下端左緣舒張?jiān)缙?S2后0.10s中頻、較響、短促縮窄性心包炎室壁振動(dòng)Extracardiacsoundduringdiastole(舒張期額外心音)Tumorplop

（腫瘤撲落音）心尖及其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3-4肋間舒張期-S2后0.08~0.12s音調(diào)較低隨體位變化心房粘液瘤瘤蒂柄振動(dòng)心房粘液瘤（AtrialMyxoma）Extracardiacsound(額外心音)Extracardiacsoundduringsystoleearlysystolicejection（收縮早期噴射音）midandlatesystolicclick（收縮中、晚喀喇音）Otherextracardiacsound（其他額外心音）prostheticvalvesound（金屬瓣音）pacemakersound（起搏器音）Extracardiacsound(額外心音)earlysystolicejection（收縮早期噴射音）心底部最清楚緊接于S1出現(xiàn)高調(diào)、清脆、爆裂樣聲音主/肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主/肺動(dòng)脈阻力增高肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕-中度PS、ASD、VSD高血壓、主動(dòng)脈瘤、AI、AS、主動(dòng)脈縮窄Extracardiacsound(額外心音)midandlatesystolicclick

（收縮中、晚喀喇音）心尖及其內(nèi)側(cè)最清楚S1后0.08s或更晚出現(xiàn)高調(diào)、短促、清脆、Ka-Ta樣聲音房室瓣脫垂進(jìn)入心房隨體位變化mitralvalveprolapsesyndrome（二尖瓣脫垂綜合征）

—收縮中、晚喀喇音+收縮晚期雜音cardiacmurmur（心臟雜音）☆雜音產(chǎn)生機(jī)制血流加速形成渦流器質(zhì)性關(guān)閉不全相對(duì)性關(guān)閉不全異常通道漂浮物器質(zhì)性狹窄相對(duì)性狹窄MainPointsofAuscultation

ofCardiacMurmur（雜音聽(tīng)診要點(diǎn)）AreaandConduction（部位與傳導(dǎo)方向）Phase（時(shí)期）systolicmurmur，SM(收縮期雜音)diastolicmurmur，DM(舒張期雜音)continuousmurmur，CM(連續(xù)性雜音)Quality（性質(zhì)）Intensity（強(qiáng)度）Theeffectofposture,respirationandexerciseoncardiacmurmur（與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系）MS遞增型AS遞增-遞減型或菱形MI一貫型AI遞減型PDA連續(xù)性Gradeofheartmurmur（雜音分級(jí)）Grade1:faint.itisheardonlywithspecialeffo（很弱，須安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診，易被忽略

）Grade2:softbutreadilydetected（較易聽(tīng)到，不太響亮）Grade3:prominentbutnotloud（明顯的雜音，易于聽(tīng)到，震顫有或無(wú)）Grade4:loudandusuallypalpable（雜音響亮，有震顫

）Grade5:veryloud（雜音強(qiáng)，向四周甚至背部傳導(dǎo)，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到

）Grade6:loudenoughtobeheardwiththestethoscopejustremovedfromcontactwiththechestwall（雜音震耳，聽(tīng)診器離胸壁一段距離也能聽(tīng)到

）舒張期雜音一般不分級(jí)！如：二尖瓣狹窄的舒張期雜音如：主動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期雜音從臥位或下蹲位迅速站立肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)Clinicsignificanceofheartmurmur

（心臟雜音的臨床意義）Functionalmurmur（功能性）

harmless(無(wú)害性雜音)physiological（生理性雜音）relative（相對(duì)性雜音）Pathologicalmurmur（病理性）

relative（相對(duì)性雜音）constructive（器質(zhì)性）Differentialdiagnosisbetween

physiologicalandconstructivemurmurs

（生理性與器質(zhì)性雜音鑒別）

physiological

constructiveageChildrenoryoungsters

variousareapulmonary/apex

variousquality

softrude

timeshortlongintensity<3/6>3/6thrill

noyesornoconduction

nearfarSystolicMurmurs（收縮期雜音）了解

functionalrelativeconstructive

apexarea

oftenLVdilation

MIaorticarearare

aorticdilation

ASpulmonaryarea

often

pulmonarydilation

PStricuspidarearare

RVdilation

TILSB3~4（胸骨左緣3-4肋間）

VSD,IHSS

Dilation=擴(kuò)張；MI=mitralinsufficency（關(guān)閉不全）;

AS=aorticstenosis（狹窄）;PS=pulmonarystenosis;TI=tricuspidinsufficency；LSB=leftsternalborder;VSD=ventricularseptaldefect（室間隔缺損）;IHSS=idiopathichypertrophicsubaorticstenosis（特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄）DiastolicMurmurs（舒張期雜音）了解

relativeconstructivemitralarea

AustinFlintmurmur

MSaorticarea

rare

AIpulmonaryarea

GrahamSteellmurmur

PItricuspidarea

rareTS

Austin-Flint雜音

中重度AI患者，由于舒張期血流由主動(dòng)脈反流入左心室，將二尖瓣前葉沖起，造成相對(duì)性MS的舒張期隆隆樣雜音，稱為Austin－Flint雜音。雜音特點(diǎn)為柔和,遞減型、舒張?jiān)缙陔s音,無(wú)震顫。X線心影呈靴形心,左室增大。應(yīng)注意與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音相鑒別。

DifferentialdiagnosisbetweenrelativeandconstructiveMS二尖瓣狹窄**

relativeconstructive

雜音特點(diǎn)

柔和、遞減型、粗糙、遞增型、舒張?jiān)缙凇o(wú)震顫

舒張中-晚期、伴震顫拍擊性S1 無(wú)常有開(kāi)瓣音 無(wú) 可有房顫 無(wú) 常有X線心型主動(dòng)脈型、左室大二尖瓣型、左房右室大

部位心尖區(qū)心尖區(qū)傳導(dǎo)性局限局限性質(zhì)隆隆樣隆隆樣Graham-Steell雜音繼發(fā)于MS發(fā)生肺動(dòng)脈高壓者，在胸骨左緣第2-4肋間有第二心音后立即開(kāi)始的舒張?jiān)缙趪@氣樣高調(diào)遞減雜音，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。由于肺動(dòng)脈及其瓣環(huán)的擴(kuò)張，造成相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音。器質(zhì)性MS的雜音（舉例）部位：心尖區(qū)可聞及時(shí)期：舒張中晚期性質(zhì)：粗糙的隆隆樣強(qiáng)度：（非收縮期雜音不分級(jí)）形態(tài)：遞增型傳導(dǎo)：局限性（局限于心尖區(qū)，不傳