科內(nèi)高血鉀幻燈片

一、體液的容量和分布

體液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。

體液容量及分布病理生理學(xué)Pathophysiology60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人正常的體液組成成分細(xì)胞內(nèi)液(mmol/L)細(xì)胞外液(mmol/L)K+1404Na+10142Ca2+0.012.5Mg2+

151.5HCO3-1024Cl-3103電解質(zhì)在體內(nèi)的分布

特點(diǎn)：1)細(xì)胞內(nèi)外陰、陽(yáng)離子構(gòu)成不同；3)電中性法則；2)各體液中陰、陽(yáng)離子數(shù)不一致；4)滲透平衡法則.血管膜細(xì)胞膜電解質(zhì)的功能

維持體液的滲透壓和酸堿平衡。

維持細(xì)胞的靜息電位、參與動(dòng)作電位形成。

參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。

K+Na+Ca2+Mg2+H+體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5~5.5mmol/L

排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)

鉀的生理功能

維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、

蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位，參與動(dòng)作

電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡每日需要40～80mmol(氯化鉀3～6g)鉀代謝體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)細(xì)胞外2%（3.5-5.5mmol/L）多吃多排，少吃少排，不吃也排鉀的代謝鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d鉀平衡的調(diào)節(jié)

跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)1.細(xì)胞機(jī)制2.腎臟的調(diào)節(jié)3.結(jié)腸排鉀腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)腎排鉀的過(guò)程腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié)

鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)鉀近曲小管：幾乎全部吸收（90%～95%）遠(yuǎn)曲小管和髓袢：分泌鉀分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀

遠(yuǎn)曲小管尿流速

酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)

1)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素閏細(xì)胞重吸收鉀影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的調(diào)節(jié)因素

醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài)

Na+K+Na+H+主細(xì)胞K+血管小管腔K+鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移（1）細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

胰島素與?腎上腺素能受體的激活

血清鉀濃度升高

堿中毒(2)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外a腎上腺素能受體受體的激活酸中毒細(xì)胞外液滲透壓的急性升高肌肉收縮

泵-漏機(jī)制鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移

通過(guò)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱(chēng)為泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)。泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM鉀代謝的調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：病理生理學(xué)Pathophysiology跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀減少出結(jié)腸排鉀和汗液排鉀

結(jié)腸排鉀類(lèi)似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時(shí))鉀代謝障礙正常鉀代謝病理生理學(xué)Pathophysiology鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥第三節(jié)鉀代謝紊亂三、高鉀血癥(hyperkalemia)概念(concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L

高鉀血癥3.5～5.5mmol/L正常5.5～6.0mmol/L輕度6.0～6.5mmol/L中度6.5～7.0mmol/L重度﹥7.0mmol/L危及生命危急值﹥6.5mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏進(jìn)行性麻痹呼吸困難心臟驟停高鉀血癥臨床表現(xiàn)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)

1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響

神經(jīng)肌肉興奮性先后↓

血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）機(jī)制(mechanism)血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↓→靜息電

位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對(duì)K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動(dòng)除極化↓→

自律性↓Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

對(duì)機(jī)體的影響1.對(duì)骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；（2）嚴(yán)重高鉀血癥(肌無(wú)力、肌麻痹)。2.對(duì)酸堿平衡的影響——酸中毒

機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)H+釋出，

腎小管排泌H+減少（反常堿性尿）對(duì)心臟的影響

（1）興奮性輕度高鉀血癥時(shí)心肌興奮性升高;

嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)心肌興奮性降低甚至消失（2）傳導(dǎo)性降低(鈉通道失活）（3）自律性下降（鉀外流增多）（4）收縮性下降（抑制鈣內(nèi)流）（5）心律失常（“折返”）對(duì)心臟的影響

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑后↓心肌自律性心肌收縮性*對(duì)心臟的影響心肌動(dòng)作電位各期的離子運(yùn)動(dòng)0期:鈉快速內(nèi)流

傳導(dǎo)性1期：鉀外流2期:鈣內(nèi)流，鉀外流3期：鉀外流4期：內(nèi)向電流（鈉-鉀交換）

自律性

Em-Et距離

興奮性心肌動(dòng)作電位的產(chǎn)生過(guò)程鉀對(duì)心肌動(dòng)作電位及心電圖影響3期K+外流↑,復(fù)極加速→

T波高尖傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長(zhǎng)

QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化高鉀血癥（>5.5mmol/L）心電圖表現(xiàn)T波高尖QRS波振幅降低、時(shí)間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常（緩慢為主）竇緩、竇性靜止；傳導(dǎo)阻滯：房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、心室自主心律、室顫、心室停搏

高血鉀的ECG改變

高鉀血癥心電圖改變血鉀>5.5mmol/L：T波高尖QT縮短血鉀>6.5mmol/L：QRS波增寬血鉀>7mmol/LP波振幅，P波時(shí)間、QRS波時(shí)間、PR時(shí)間延長(zhǎng)ST段下移血鉀>8.5mmol/L:P波消失（>8mmol/L),形成竇室傳導(dǎo)血鉀>10mmol/L：心臟停搏

不同血鉀水平的ECG改變高鉀血癥ECG表現(xiàn)血漿鉀濃度ECG變化

高血鉀的ECG改變高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥-心電圖異常機(jī)制對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響（>5.5mmol/L)細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性3相復(fù)極縮短，坡度陡峻：T波高尖QT縮短對(duì)靜息電位及動(dòng)作電位除極的影（>6.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差膜電位、0相除極速度室內(nèi)傳導(dǎo)：心電圖表現(xiàn)：QRS波增寬心房肌被抑制（>7mmol/L)P波振幅P波消失（>8mmol/L):竇室傳導(dǎo)電解質(zhì)紊亂所致心律失常

心電圖案例分析尿毒癥高鉀-竇室傳導(dǎo)

竇室傳導(dǎo)ECG表現(xiàn)： 1.p波消失2.QRS寬大畸形 3.T波高尖對(duì)稱(chēng)4.ECG表現(xiàn)為QRS-T序列

原因和機(jī)制1.攝入過(guò)多2.腎排鉀減少（1）GFR下降（2）遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀功能受阻3.鉀分布異常（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外）（1）酸中毒；（2）胰島素缺乏和高血糖；（3）藥物影響（4）高鉀血癥性周期性麻痹?xún)?nèi)因慢性腎衰代謝性酸中毒腫瘤化療肌肉溶解腎小管酸中毒溶血低醛固酮癥高鉀周期性麻痹高鉀血癥病因外因醫(yī)源性:保鉀利尿藥、ACEI、非甾體消炎藥、鉀補(bǔ)充劑、青霉素類(lèi)、干擾素、β阻滯劑輸血（特別是庫(kù)存血）鉀鹽飲食假性高鉀血癥

高鉀血癥病因防治的病理生理基礎(chǔ)

減少血鉀來(lái)源