【兒科學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)】肺系病癥-哮喘

第頁肺系病癥——哮喘哮喘是小兒時(shí)期的常見肺系疾病，是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病。哮指聲響言，喘指氣息言，哮必兼喘，故通稱哮喘。臨床以發(fā)作時(shí)喘促氣急，喉間痰鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。常在清晨或夜間發(fā)作或加劇。本病包括了西醫(yī)學(xué)所稱喘息性支氣管炎、支氣管哮喘。本病有明顯的遺傳傾向，初發(fā)年齡以1～6歲多見。大多數(shù)病兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解，在正確的治療和調(diào)護(hù)下，隨年齡的增長，大都可以治愈。但如長時(shí)間的反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響到肺的功能，甚至造成肺腎兩虛，喘息持續(xù)，難以緩解，或反復(fù)發(fā)作，甚至終身不愈。本病發(fā)作有較明顯的季節(jié)性，以冬季及氣候多變時(shí)易于發(fā)作。古代醫(yī)籍對(duì)哮喘記載甚多。金元之前，多列入喘門，《丹溪心法·喘論》首先命名為“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，并有哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述。兒科醫(yī)籍《幼科發(fā)揮?喘嗽》說：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也。”已認(rèn)識(shí)到本病有反復(fù)發(fā)作，難以根治的臨床特點(diǎn)。[病因病機(jī)]哮喘的病因既有外因，也有內(nèi)因。內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅，成為哮喘之夙根。外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。人體水液的正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主人身水液，若三臟功能失調(diào)，則致水液代謝失常，痰濁內(nèi)生。如因外邪犯肺，或肺氣虛衰，則治節(jié)無權(quán)，水津失于輸布，凝液為痰；脾虛不能為胃行其津液，運(yùn)化失司，濕聚為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，不能蒸化水液，也能使水濕上泛為痰，聚液成飲。所謂痰之本水也，源于腎；痰之動(dòng)濕也，主于脾；痰之末肺也，貯于肺。哮喘小兒常有家族史，具有一定遺傳因素，其肺脾腎三臟功能多有失常，這是釀成哮喘伏痰的基礎(chǔ)。此外，如感受外邪，邪失表散，風(fēng)痰不化；或過食咸酸，水濕結(jié)聚成痰；或表邪未盡，誤用酸斂收澀之品，致邪留于肺，痰液內(nèi)結(jié)等等，都是造成哮喘伏痰留飲的病理因素。哮喘的發(fā)作，都是內(nèi)有痰飲留伏，外受邪氣引動(dòng)而誘發(fā)。感受外邪，以六淫為主，六淫之邪，以風(fēng)寒、風(fēng)熱為多。邪入肺經(jīng)，肺失宣肅，肺氣不利，引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機(jī)升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促，喉間痰鳴哮吼，發(fā)為哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、魚腥發(fā)物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動(dòng)過度或情緒激動(dòng)，也都能刺激機(jī)體，觸動(dòng)伏痰，阻于氣道，影響肺的通降功能，而誘發(fā)哮喘。總之,本病的發(fā)病都是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，其發(fā)作之病機(jī)為內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘。若是外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，或素體陽虛、寒痰內(nèi)伏者，則發(fā)為寒性哮喘；若是外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，或素體陰虛、痰熱內(nèi)伏者，則發(fā)為熱性哮喘。若是外寒未解，內(nèi)熱已起，可見外寒內(nèi)熱之證；若是痰飲壅肺未消，腎陽虛衰已顯，又成肺實(shí)腎虛之證。哮喘患兒，本為肺脾腎三臟不足之身體素質(zhì)，反復(fù)發(fā)作，又常導(dǎo)致肺之氣陰耗傷、脾之氣陽受損、腎之陰陽虧虛，因而形成緩解期痰飲留伏，表現(xiàn)為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛的不同證候。發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主，但亦有發(fā)作期、緩解期不明，發(fā)作遷延，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候。[臨床診斷]1．診斷要點(diǎn)（1）常突然發(fā)作，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時(shí)喘促，氣急，喉間痰鳴，咳嗽陣作，甚者不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。（2）有反復(fù)發(fā)作的病史。發(fā)作多與某些誘發(fā)因素有關(guān)，如氣候驟變、受涼受熱、進(jìn)食或接觸某些過敏物質(zhì)等。（3）多有嬰兒期濕疹史，家族哮喘史。（4）肺部聽診：發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音，以呼氣時(shí)明顯，呼氣延長。支氣管哮喘如有繼發(fā)感染，可聞及濕啰音。（5）血象檢查：一般情況下，支氣管哮喘的白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；伴肺部細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。2．鑒別診斷哮喘需與肺炎喘嗽相鑒別。哮喘以咳嗽、氣喘、呼氣延長為主癥，多數(shù)不發(fā)熱，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥，多數(shù)發(fā)熱，兩肺聽診以濕啰音為主。[辨證論治]1．辨證要點(diǎn)哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期，辨證主要從寒熱虛實(shí)和肺脾腎三臟入手。發(fā)作期以邪實(shí)為主，進(jìn)一步辨寒熱：咳喘痰黃，身熱面赤，口干舌紅為熱性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期以正虛為主，辨其肺脾腎三臟不足，進(jìn)一步再辨氣血陰陽：氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷面白，動(dòng)則心悸為陽虛；消瘦盜汗，面色潮紅為陰虛。2．治療原則本病的治療，應(yīng)按發(fā)作期和緩解期分別施治。發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，治肺為主，分辨寒熱虛實(shí)而隨證施治。緩解期當(dāng)扶正以治其本，調(diào)其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，除口服藥外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環(huán)境療法、心身療法可增強(qiáng)療效。3．證治分類（1）發(fā)作期①寒性哮喘證候咳嗽氣喘，喉間有痰鳴音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。辨證本證多由外感風(fēng)寒而誘發(fā)，外寒內(nèi)飲是其基本病機(jī)。辨證要點(diǎn)，除喘咳氣促、喉間哮鳴痰吼等哮喘發(fā)作的表現(xiàn)之外，患者外有風(fēng)寒在表之象，見惡寒無汗，鼻流清涕，脈浮緊等；內(nèi)因痰濕內(nèi)阻，陽氣不能宣暢，見面色淡白，痰多白沫，舌淡苔白等。本證亦有表證不著者，以寒飲傷肺證候?yàn)橹鳌Ｖ畏胤紊⒑刀ù?。方藥小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用麻黃、桂枝宣肺散寒；細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。白芍藥配桂枝，有解表和營，緩急平喘之功；五味子與細(xì)辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達(dá)斂肺平喘之力。一般本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪之弊?？壬跫幼陷摇⒖疃?、旋覆花化痰止咳；哮吼甚加射干、地龍解痙祛痰平喘。若外寒不甚，表證不著者，可用射干麻黃湯加減。②熱性哮喘證候咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰稠黃，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。辨證本證多為外感風(fēng)熱，引動(dòng)伏痰，痰熱相結(jié)，阻于氣道而發(fā)作。臨證以咳嗽喘急，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。痰熱內(nèi)盛是本證辨證的關(guān)鍵，外感風(fēng)熱之象，可輕可重。本證與寒性哮喘之間，從有無熱象不難加以鑒別。治法清肺滌痰，止咳平喘。方藥麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。常用麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱；杏仁、前胡宣肺止咳；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。喘急者加地龍清熱解痙、滌痰平喘；痰多者，加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者，加炙百部、炙冬花宣肺止咳；熱重者選加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽喉紅腫者選加蚤休、山豆根、板藍(lán)根解毒利咽；便秘者，加瓜蔞仁、枳實(shí)、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，可選用定喘湯加減，方中銀杏與麻黃相伍，有很好的斂肺平喘作用，是為主藥。③外寒內(nèi)熱證候喘促氣急，咳嗽痰鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰粘稠色黃，口渴，大便干結(jié)，尿黃，舌紅，苔白，脈滑數(shù)或浮緊。辨證本證之外寒多由外感風(fēng)寒所致；其內(nèi)熱一則常因外邪入里化熱或素蘊(yùn)之痰飲郁遏而化熱，一則常為平素體內(nèi)有熱邪蘊(yùn)積，被外邪引動(dòng)而誘發(fā)。臨床辨證以外有風(fēng)寒之表證，內(nèi)有痰熱之里證為要點(diǎn)。外寒重者見惡寒怕冷，頭痛身重，噴嚏，鼻塞流清涕；內(nèi)熱重者見熱勢較高，口渴引飲，咯痰粘稠色黃，便秘等癥。本證常見于先為寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化熱者。治法解表清里，定喘止咳。方藥大青龍湯加減。常用麻黃、桂枝、白芍散寒解表和營；細(xì)辛、五味子、半夏、生姜蠲飲平喘；重用生石膏、黃芩清泄肺熱；生甘草和中；葶藶子、蘇子、射干、紫菀化痰平喘。此方尤其適宜于外寒內(nèi)飲，飲郁化熱者。熱重者，加梔子、魚腥草清其肺熱；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶藶子瀉肺清熱化痰；痰熱明顯者，加地龍、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。④肺實(shí)腎虛證候病程較長，哮喘持續(xù)不已，喘促胸滿，動(dòng)則喘甚，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄膩，脈細(xì)弱。辨證本證多見于稟賦不足及哮喘久病不愈之患兒，表現(xiàn)為正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，上盛下虛。上盛肺實(shí)，可見喘促胸滿，咳嗽痰鳴；下虛腎衰，可見喘息無力，動(dòng)則尤甚，畏寒肢冷，神疲納呆。治法瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧。方藥偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。常用蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎化氣，以行水飲；配當(dāng)歸活血調(diào)營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。亦可加人參、五味子益氣斂肺。偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減。常用山茱萸、熟地、補(bǔ)骨脂益腎培元；懷山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細(xì)辛、五味子化飲平喘；麻黃、射干宣肺祛痰平喘，動(dòng)則氣短難續(xù)，加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補(bǔ)腎；畏寒肢冷，加附片、仙靈脾溫腎散寒；畏寒腹?jié)M者，加椒目、厚樸溫中除滿；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健脾化痰；發(fā)熱咯痰黃稠，加黃芩、冬瓜子、金蕎麥清泄肺熱。（2）緩解期①肺脾氣虛證候多反復(fù)感冒，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，面白少華，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。辨證本證的基本病機(jī)是肺氣虛而衛(wèi)表不固，脾氣虛而運(yùn)化失健。臨證以肺脾兩臟氣虛諸癥為辨證要點(diǎn)：肺主表，表衛(wèi)不固故多汗，易感冒；肺主氣，肺虛則氣短，咳嗽無力；脾主運(yùn)化，脾氣虛運(yùn)化失健故納差，便溏，失于充養(yǎng)則形瘦。治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表。方藥人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用人參、五味子補(bǔ)氣斂肺；茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；黃芪、防風(fēng)益氣固表；百部、橘紅化痰止咳。汗出甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；痰多加半夏、桔梗、僵蠶化痰；納谷不香加焦神曲、炒谷芽、焦山楂消食助運(yùn)；腹脹加木香、枳殼、檳榔理氣降氣；便溏加懷山藥、炒扁豆健脾化濕。②脾腎陽虛證候動(dòng)則喘促咳嗽，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證本證為脾腎兩臟陽氣虛衰，運(yùn)化失司，攝納無權(quán)所致。偏腎陽虛者動(dòng)則喘促咳嗽，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力；偏脾陽虛者腹脹納差，大便溏薄。較大兒童可詢及腰酸膝軟，畏寒，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現(xiàn)。治法健脾溫腎，固攝納氣。方藥金匱腎氣丸加減。常用附子、肉桂、鹿角片溫腎補(bǔ)陽；山茱萸、熟地黃、仙靈脾補(bǔ)益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。虛喘明顯加蛤蚧、冬蟲夏草補(bǔ)腎納氣；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多者，加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固攝。③肺腎陰虛證候咳嗽時(shí)作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。辨證本證見于哮喘久病不愈，肺腎兩虧，陰虛內(nèi)熱的患兒。以咳嗽時(shí)作，喘促乏力，動(dòng)則氣短，干咳少痰，消瘦氣短，舌質(zhì)紅，舌苔少或花剝?yōu)楸孀C要點(diǎn)。部分患兒陰虛而生內(nèi)熱者，見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱等癥。治法養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎。方藥麥味地黃丸加減。常用麥門冬、百合潤養(yǎng)肺陰；五味子益腎斂肺；山茱萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車補(bǔ)益腎陰；丹皮清熱；茯苓健脾。盜汗甚加知母、黃柏育陰清熱；嗆咳不爽加百部、北沙參潤肺止咳；潮熱加鱉甲、青蒿清虛熱。[其他療法]1．中藥成藥（1）小青龍口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。（2）哮喘顆粒：每服10g，1日2次，開水沖服。用于熱性哮喘。（3）桂龍咳喘寧：每服2粒，1日3次。用于寒熱錯(cuò)雜，腎氣不足者。2．藥物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，細(xì)辛12g。共研細(xì)末，分成3份，每隔10天使用1份。用時(shí)取藥末1份，加生姜汁調(diào)稠如1分硬幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時(shí)揭去。若貼后皮膚發(fā)紅，局部出現(xiàn)小皰疹，可提前揭去。貼藥時(shí)間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，連用3年。3．針灸療法發(fā)作期：取定喘、天突、內(nèi)關(guān)?？人蕴刀嗾撸与?、豐隆。緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元、脾俞。每次取3～4穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。4．西醫(yī)療法哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理。（1）吸氧：氧氣濃度以40％為宜，相當(dāng)于4～5L／分鐘，用面罩霧化吸人法較鼻塞法更為合適，使氧分壓（Pa02）保持在9.3～12.0kPa(70～90mmHg)。（2）補(bǔ)液、糾正酸中毒：可用1／5張含鈉液糾正失水，防止痰液過粘成栓；用碳酸氫鈉糾正酸中毒，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。（3）糖皮質(zhì)激素類靜脈滴注：應(yīng)早期、較大劑量應(yīng)用。氫化可的松或琥珀酸氫化可的松每6小時(shí)靜脈滴注1次，每次5～10mg／kg。近年來，使用丁地去炎松（Budesonide普米克）霧化懸液加入射流霧化罐中，用空氣泵或氧氣作動(dòng)力霧化吸入，抗炎效能好。還可以將β2激動(dòng)劑溶液加入其中一并霧化吸入，解痙與抗炎同時(shí)作用，療效更快更好。（4）支氣管擴(kuò)張劑：可用：①沙丁胺醇(舒喘靈)，β腎上腺素能受體興奮劑。霧化劑吸入，每1～2小時(shí)吸入1次。②氨茶堿靜脈滴注，每次4～5mg／kg，20～30分鐘內(nèi)滴完。③上述治療不奏效時(shí)可予沙丁胺醇靜脈注射，學(xué)齡期兒童每次5μg／kg，學(xué)齡前期小兒用量減半。（5）經(jīng)以上治療無效時(shí)，可試用異丙腎上腺素每分鐘0.1μg／kg靜滴，每10～20分鐘劑量加倍，直至氧分壓及通氣功能改善，若心率達(dá)180～200次／分時(shí)停用，癥狀好轉(zhuǎn)后可維持用藥24小時(shí)左右。（6）鎮(zhèn)靜劑：可用10％水合氯醛加等量溫水灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑；在插管條件下，亦可用安定鎮(zhèn)靜，劑量為每次0.3～0.5mg／kg，靜脈注射，每分鐘不超過1mg。（7）機(jī)械呼吸：指征為：①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難。②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失。③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限。④意識(shí)障礙，甚至昏迷。⑤吸入40％氧氣而紫紺仍無改善、二氧化碳分壓（PaCO2）≥8.6kPa(≥65mmHg)。[預(yù)防與調(diào)護(hù)]1．預(yù)防（1）重視預(yù)防，積極治療和清除感染病灶，避免各種誘發(fā)因素如吸煙、漆味、冰冷飲料、氣候突變等。（2）注意氣候影響，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其氣候轉(zhuǎn)變或換季時(shí)，要預(yù)防外感誘發(fā)哮喘。（3）發(fā)病季節(jié)，避免活動(dòng)過度和情緒激動(dòng)，以防誘發(fā)哮喘。（4）加強(qiáng)自我管理教育，將防治知識(shí)教給患兒及家屬，調(diào)動(dòng)他們的抗病積極性，鼓勵(lì)病兒參加日?；顒?dòng)和體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。2．調(diào)護(hù)（1）居室宜空氣流通，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風(fēng)。避免接觸特殊氣味。（2）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌進(jìn)生冷油膩、辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等可能引起過敏的食物。（3）注意心率、脈象變化，防止哮喘大發(fā)作產(chǎn)生。[醫(yī)案選讀]案一龔某，男，12歲。1963年12月16日外院會(huì)診。一診：宿哮十年，屢發(fā)不止，近日復(fù)作，痰濁壅盛，胸脅牽痛，息高肩抬，目紅齒燥，便秘?cái)?shù)天，昨午突發(fā)抽搐，但驚定則神志尚清，脈象洪大而滑，舌紅，苔甚垢膩。此乃痰濁蒙竅，引動(dòng)風(fēng)木，病情危重。擬豁痰攻逐，開竅定驚。炙麻黃3g，淡竹瀝（姜汁3滴沖）30g，炙蘇子10g，鮮石菖蒲5g，細(xì)辛1.5g，白芥子10g，生、炒萊菔子各10g，瓜蔞仁12g，鉤藤(后下)10g，橘皮、絡(luò)各5g，礞石滾痰丸（包煎）12g。二診：痰濁壅積，蒙蔽清竅，引動(dòng)抽搐，但無發(fā)熱。昨進(jìn)豁痰之品，因未能盡劑，痰濁仍重。神志雖蘇，時(shí)有昏糊，脈象弦滑，舌苔膩濁。邪熱猶盛，仍需豁痰開竅。橘紅3g，橘絡(luò)5g，絲瓜