【兒科學文獻知識】脾系病癥-嘔吐

第頁脾系病癥——嘔吐嘔吐是因胃失和降，氣逆于上，以致乳食由胃中上逆經口而出的一種常見病證。古人謂有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之噦。（《幼幼心裁·嘔吐辨論》說：“有聲無物曰噦，有物無聲曰吐，有物有聲曰嘔?！庇趪I與吐常同時發(fā)生，故多合稱嘔吐。本證發(fā)生無年齡和季節(jié)的限制，而以嬰幼兒及夏季易于發(fā)生。凡內傷乳食，大驚卒恐，以及其他臟腑疾病影響到胃的功能，而致胃氣上逆，均可引起嘔吐。如能及時治療，預后尚好。經?；蜷L期嘔吐，則損傷胃氣，胃納失常，可導致津液耗損，氣血虧虛。嘔吐可見于西醫(yī)學的多種疾病，如消化道功能紊亂、胃炎、潰瘍病、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、急性闌尾炎、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病，肝炎等一些急性傳染病，或顱腦疾患、尿毒癥，以及中暑、藥物、食物影響等。本證以嘔吐為主癥，本節(jié)所述以消化道功能紊亂癥為主。臨床對于小兒嘔吐，要注意審其病因，辨識引起嘔吐的各種不同疾病，辨證與辨病相結合，才能使患兒得到正確的治療，不致貽誤病情。[病因病機]小兒嘔吐發(fā)生的原因，以乳食傷胃、胃中積熱、脾胃虛寒、肝氣犯胃為多見。其病變部位在胃，和肝脾密切相關。無論什么原因所致，其共同的病理變化，都屬胃氣通降失和?！队子准伞I吐證治》說：“蓋小兒嘔吐有寒有熱有傷食，然寒吐熱吐，未有不因于傷食者，其病總屬于胃?！逼⑽概K腑相配，升降相合，生理上共同完成水谷的受納消化吸收及精微轉輸，若脾胃不和則升降失司而嘔吐。肝臟氣機對胃氣有直接影響，肝氣疏泄正常則胃氣和降通順，若肝氣橫逆犯胃，則可使胃失通降而致嘔吐。故嘔吐之病總屬于胃，且常與脾失健運、肝氣橫逆有關。.1．乳食積滯小兒胃腑小而且薄弱，若喂養(yǎng)不當，乳食過多，或進食過急，較大兒童恣食生冷厚膩等不易消化食物，蓄積胃中，則致中焦壅塞，以致胃不受納，脾失健運，氣機升降失調，胃氣上逆而嘔吐。2．胃中積熱胃為陽土，性喜清涼，如因乳母過食炙煿辛辣之物，乳汁蘊熱，兒食母乳，以致熱積于胃，或較大兒童過食辛熱之品、感受夏秋濕熱，熱積胃中，胃氣上逆而嘔吐。3．脾胃虛寒先天稟賦不足，脾胃素虛，中陽不足，或乳母平時喜食寒涼生冷之品，乳汁寒薄，兒食其乳，脾胃受寒，或小兒恣食瓜果生冷，冷積中脘，或患病后寒涼克伐太過，損傷脾胃，皆可致脾胃虛寒，胃氣失于和降而嘔吐。4．肝氣犯胃較大兒童情志失和，如環(huán)境不適，所欲不遂，或被打罵，均可致情志怫郁，肝氣不舒，橫逆于胃，氣隨上逆而嘔吐。亦可因肝膽熱盛，火熱犯胃，致突然嘔吐。本病病機關鍵為胃氣上逆。胃主受納、腐熟水谷，胃氣以通降為順。小兒脾胃薄弱，胃體未全、胃用未壯，若胃為外邪所傷，或肝氣橫逆犯胃，易使胃失和降，氣逆于上，產生嘔吐。至于顱內壓增高、心腎等全身性疾病致嘔吐者，則是他臟之病擾亂臟腑氣機，使胃氣上逆而嘔吐，本節(jié)不再贅述。[臨床診斷]1．診斷要點（1）乳食痰涎等從胃中上涌，經口而出。（2）有噯腐食臭，惡心納呆，胃脘脹悶等癥。（3）有乳食不節(jié)，飲食不潔，情志不暢等病史。（4）重癥嘔吐者，有陰傷液竭之象，如飲食難進，形體消瘦，神萎煩渴，皮膚干癟，囟門及目眶下陷，啼哭無淚，口唇干紅，呼吸深長，甚至尿少或無尿，神昏抽搐，脈微細欲絕等癥。2．鑒別診斷（1）溢乳：又稱漾乳。為小嬰兒哺乳后，乳汁自口角溢出。多為哺乳過量或過急所致，并非病態(tài)。教其正確的哺乳方法，或隨著年齡的增長，可逐漸自愈。（2）小兒嘔吐，要注意排除各種急腹癥、顱腦疾病、藥物中毒等，及時明確診斷，給以相應的病因治療。[辨證論治]1．辨證要點本證辨證，要結合臟腑、寒熱、食積分證。嘔吐宿食腐臭，多為傷食；嘔吐物清冷淡白，移時方吐，多為胃寒；嘔吐物熱臭氣穢，多為胃熱；嘔吐苦水黃水，食入即吐，多為肝膽熱犯胃腑。傷食不消，蘊為熱吐；久吐不止，化為寒吐；脾胃虛寒，傷于暑熱或熱食，可形成寒熱錯雜之證。暴吐不止，津液大傷，陰竭陽脫，可發(fā)生厥逆虛脫變證；久吐不止，損脾傷胃，耗氣劫陰，則可延為疳證。2．治療原則嘔吐病機總屬胃失和降，胃氣上逆，故和胃降逆止吐為本病治標主法，同時，應辨明病因，審因論治以治本。食積嘔吐者宜消食導滯，胃熱嘔吐者宜清熱和胃，胃寒嘔吐者宜溫中散寒，肝氣犯胃嘔吐者宜疏肝降氣，各型均須治以和胃降逆，標本兼顧。除藥物治療外，還要重視飲食調護，以防再為飲食所傷。若因誤食毒物、藥物而引起嘔吐，則忌見嘔止嘔，應幫助患兒將有毒之物盡快排出，切不可關門延盜。3．證治分類（1）乳食積滯證候嘔吐物多為酸臭乳塊或不消化食物，不思乳食，口氣臭穢，脘腹脹滿，吐后覺舒，大便秘結或瀉下酸臭，舌質紅，苔厚膩，脈滑數(shù)有力，指紋紫滯。辨證有傷乳傷食的病史，吐物為乳塊或不消化食物，吐后覺舒是本證辨證要點。若胃寒而兼?zhèn)痴?，吐物酸臭不明顯，苔多白膩；若食滯蘊而化熱，可見口渴面赤唇紅，舌紅苔黃諸證。治法消乳消食，和胃降逆。方藥傷乳用消乳丸加減。常用麥芽、神曲、山楂消乳化積；香附、砂仁、陳皮理氣止吐；谷芽、甘草和中。傷食用保和丸加減。常用焦山楂、焦神曲、雞內金消食化積導滯；萊菔子、陳皮、法半夏理氣降逆止嘔；茯苓健脾滲濕；連翹清解郁熱。若嘔吐較頻者，可加少許生姜汁以降逆止吐；若大便秘結者，加大黃、枳實以通下導滯；兼胃寒者，去連翹，加丁香、藿香、白豆蔻溫胃降逆；食滯化熱加竹茹、黃連清胃泄熱；濁氣犯胃嘔吐而見胸悶惡心，苔濁垢膩，加玉樞丹辟穢止嘔；因食魚、蟹而吐者，加紫蘇解毒；因食肉而吐者，重用山楂消肉食積。（2）胃熱氣逆證候食入即吐，嘔吐頻繁，嘔穢聲宏，吐物酸臭，口渴多飲，面赤唇紅，煩躁少寐，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。辨證嘔吐頻繁，食入即吐，嘔吐物熱臭氣穢，是本證特點，全身癥狀亦為熱象。胃熱嘔吐頻劇者，易損傷陰津。治法清熱瀉火，和胃降逆。方藥黃連溫膽湯加減。常用黃連清胃瀉火；陳皮、枳實理氣導滯；半夏、竹茹降逆止嘔；茯苓、甘草健脾和胃。兼食積加神曲、山楂、麥芽消食化積；大便不通加生大黃通腑泄熱；口渴者加天花粉、麥門冬養(yǎng)胃生津；吐甚者加生代赭石（先煎）降逆止吐。虛熱上犯，氣逆不降而嘔吐者，可選橘皮竹茹湯或竹葉石膏湯。（3）脾胃虛寒證候食后良久方吐，或朝食暮吐，暮食朝吐，吐物多為清稀痰水或不消化乳食殘渣，伴面色蒼白，精神疲倦，四肢欠溫，食少不化，腹痛便溏，舌淡苔白，脈遲緩無力，指紋淡。辨證患兒通常病程較長，多因稟賦不足，脾胃素虛，寒凝中脘，胃氣通降無力而嘔吐。特點為食后良久方吐，吐物不化，清稀而不臭，伴見全身脾陽不振之癥。治法溫中散寒，和胃降逆。方藥丁萸理中湯加減。常用黨參、白術、甘草扶脾益胃，補養(yǎng)中氣；干姜、丁香、吳茱萸溫中散寒，降逆止嘔。若嘔吐清水，腹痛綿綿，大便稀溏，四肢欠溫者，加附子、高良姜、肉桂溫陽祛寒。（4）肝氣犯胃證候嘔吐酸苦，或噯氣頻頻，每因情志刺激加重，胸脅脹痛，精神郁悶，易怒易哭，舌邊紅，苔薄膩，脈弦，指紋紫。辨證肝氣犯胃嘔吐特點為噯氣吐酸，遇情志刺激加重。肝膽氣郁化火，故伴見肝膽郁熱之胸脅脹痛，煩躁，口苦，咽干，舌紅苔黃諸癥。治法疏肝理氣，和胃降逆。方藥解肝煎加減。常用白芍緩肝急；蘇葉、蘇梗疏肝氣；砂仁、厚樸調理脾胃氣機；陳皮、法半夏降逆止嘔。肝火犯胃致吐，用左金丸合四逆散清肝理氣和胃；火郁傷陰，加北沙參、石斛清養(yǎng)胃陰；嘔吐黃苦水者加柴胡、黃芩清利肝膽。[其他療法]1．中藥成藥（1）玉樞丹：每服＜3歲0.3g，4～7歲0.6g，1日2次。用于外感嘔吐。（2）藿香正氣液：每服5～10ml，1日2～3次。用于暑濕嘔吐。（3）香砂養(yǎng)胃丸：每服3g，1日2～3次。用于脾胃虛寒證。2．藥物外治（1）鮮地龍數(shù)條。搗爛敷雙足心，用布包扎，1日1次。用于胃熱氣逆證。（2）大蒜5個，吳茱萸（研末）10g。蒜去皮搗爛，與吳茱萸拌勻，揉成壹角錢硬幣大小的藥餅，外敷雙足心。1日1次。用于脾胃虛寒證。（3）鮮生姜切成厚0.1～0.3cm，直徑1cm的姜片。以膠布固定于雙側太淵穴上，使姜片壓住橈動脈。5分鐘后讓病人口服用藥?？梢灶A防服藥嘔吐及暈車暈船嘔吐。3．推拿療法（1）掐合谷，瀉大腸，分陰陽，清補脾經，清胃，揉板門，清天河水，運內八卦，平肝，按揉足三里。用于乳食積滯證。（2）清脾胃，清大腸，掐合谷，退六腑，運內八卦，清天河水，平肝，分陰陽。用于胃熱氣逆證。（3）補脾經，揉外勞宮，推三關，揉中脘，分陰陽，運內八卦。用于脾胃虛寒證。4．針灸療法（1）體針：取中脘、足三里、內關。熱盛加合谷，寒盛加上脘、大椎，食積加下脘，肝郁加陽陵泉、太沖。實證用瀉法，虛證用補法。1日1次。（2）耳針：胃、肝、交感、皮質下、神門。每次2～3穴，強刺激，留針15分鐘。1日1次。5．火丁療法醫(yī)生用右手戴消毒手套，示指指頭上蘸少量冰硼散，伸入患兒口腔內，快速地按壓在患兒舌根部的“火丁”（懸雍垂對面的會厭軟骨）上，按后取出，1小時后方可進食。尤適用于嬰兒吐乳。[預防與調護]1．預防（1）哺乳時不宜過急，以防空氣吞入；哺乳后，將小兒豎抱，輕拍背部，使吸入的空氣排出，然后再讓其平臥。（2）喂養(yǎng)小兒時，食物宜清淡而富有營養(yǎng)，不進辛辣、炙煿和有腥臊膻臭異味的食物、飲料等。（3）飲食清潔衛(wèi)生，不吃腐敗變質食品，不恣食生冷。防止食物及藥物中毒。2．調護（1）嘔吐者。應專人護理，安靜休息，消除恐懼心理，抱患兒取坐位，頭向前傾，用手托扶前額，使嘔吐物吐出暢通，不嗆入氣管。（2）嘔吐較輕者，可進少量易消化流質或半流質食物，較重者應暫禁食，然后用生姜汁少許滴入口中，再用米汁內服。必要時補液。（3）服用中藥時少量多次頻服。藥液冷熱適中。熱性嘔吐者藥液宜冷服；寒性嘔吐者藥液宜熱服，避免病邪與藥物格拒加重嘔吐。[醫(yī)案選讀]案一大還治一小兒，生方9日，即嘔吐、腹脹。作脾氣虛寒。用半夏、陳皮、姜汁、卜子、丁香、藿香、砂仁各少許，煎飲半酒盞而愈。[魏之琇．續(xù)名醫(yī)類案．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社．1957:763.]案二葉某某，女，10個月。1周來頻頻作嘔，納食后隨即噴吐而出，嘔出水液及乳汁，有酸味。兩目微陷，囟門低凹，晚間發(fā)熱，大便日行2、3次，稀薄而夾殘渣，氣味熱臭，小咳，四肢溫，未見